痛风可以治愈吗? 一、痛风概述 (1)定义:痛风是持续、显著高尿酸血症,在多种因素影响下,过饱和状态的单钠尿酸盐(MSU)微小结晶析出,沉积在关节周围、皮下、肾脏等部位,引发急、慢性炎症和组织损伤,出现临床症状和体征的疾病。属于代谢性、风湿性、晶体相关性疾病,其与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,重者可出现关节残疾和肾功能不全。高尿酸血症(HUA):国际上将HUA的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹SUA水平:男性>420 umol/l,女性>360 umol/l。一旦超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。 (2)流行病学:痛风多见于中年男性,女性仅占5%,主要是绝经后女性,痛风发生有年轻化趋势。 (3)痛风发生的机制:痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸750mg,其中80%为内源性,20%为外源性尿酸,这些尿酸进入尿酸代谢池(约为1200mg),每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢,其中1/3约200mg经肠道分解代谢,2/3约400mg经肾脏排泄,从而可维持体内尿酸水平的稳定,其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症[1]。血清尿酸在37℃的饱和浓度约为420umol/l,高于此值即为高尿酸血症,而临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛风。 无论是原发性还是继发性痛风,其病因都可概括为尿酸的生成增加或(和)尿酸排泄减少,导致血尿酸水平升高。具体如下: 1).原发性痛风:多有遗传性,但临床有痛风家族史者仅占10%~20%。尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐(PRPP)合成酶活性亢进。原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%,具体发病机制不清,可能为多基因遗传性疾病,但应排除肾脏器质性疾病。 2).继发性痛风:指继发于其他疾病过程中的一种临床表现,也可因某些药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、红细胞计数增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速,使核酸转换增加,造成尿酸产生增多。恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏,核酸转换也增加,导致尿酸产生增多。肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退,可使尿酸排泄减少,导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等,可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另外,肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症,可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。 上述两种情况导致尿酸盐沉积,尿酸盐结晶可以趋化白细胞,然后释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化学趋化因子;单核细胞受尿酸盐刺激后可以释放白介素1(IL-1)。长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨大细胞浸润形成异物结节即痛风石。痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一,表现为肾髓质和椎体内有小的白色针状物沉积,周围有白细胞和巨噬细胞浸润。原发性痛风患者少数为尿酸生成增多,大多数由尿酸排泄障碍引起。痛风患者常有阳性家族史,属多基因遗传缺陷。 (4)临床表现:痛风的自然病程可分为四期,即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期[2]。各期临床表现如下: 无症状高尿酸血症期:仅有波动性或持续性高尿酸血症,从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年,有些可终身不出现症状,但随着年龄的增长痛风的患病率增加,并与高尿酸血症的水平和持续的时间有关。 急性痛风性关节炎:多数患者发作前无明显征兆,或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒,疼痛进行性加剧,在12小时左右达高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节,部分以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,部分患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节,肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累,可同时累及多个关节,表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状,可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。 间歇发作期:痛风发作持续数天至数周后可自行缓解,一般无明显后遗症状,或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等,以后进入无症状的间歇期,历时数月、数年或十余年后复发,多数患者1年内复发,越发越频,受累关节越来越多,症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出现指、腕和肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位,症状趋于不典型。少数患者无间歇期,初次发病后呈慢性关节炎表现。 慢性痛风石病变期:皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症,大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭,也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和,但也可有急性发作。 肾脏病变:1)慢性尿酸盐肾病 尿酸盐晶体沉积于肾间质,导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全。2)尿酸性尿路结石 尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态,在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出,可无症状;较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。3)急性尿酸性肾病 血及尿中尿酸水平急骤升高,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处,造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿,急性肾功能衰竭;尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。 (5)检查: 1.血尿酸测定:男性>420 umol/l,女性>360 umol/l则为高尿酸血症。 2.尿尿酸测定:低嘌呤饮食5天后,24小时尿尿酸排泄量>600mg为尿酸生成过多型(约占10%);420 umol/l,女性>360 umol/l。 分型诊断:HUA患者低嘌呤饮食5天后,留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型:(一)尿酸排泄不良型:尿酸排泄0.51mg.kg-1.h-1,尿酸清除率10%为尿酸生成过多型,6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。 5、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。 6、避免应用使血尿酸升高的药物 有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。 (二)痛风的中西医结合治疗 痛风的治疗已经不满足于单纯的西医治疗,现代医学治疗痛风在起效迅速的同时,存在严重的肝肾毒副作用。近年来,中医药治疗痛风的研究备受关注,因其疗效好且毒副作用小而受广大患者欢迎。经方的使用效果毋庸置疑,但是已不能满足病情变化的需要,各地区医家因地制宜自拟汤剂,皆取得良好疗效。 (1)痛风急性发作期的中西医结合治疗 痛风病变在筋骨关节,急性发作期多属于湿热痹阻证。临床上,予常规治疗(饮食控制、碱化尿液、饮水等)+秋水仙碱或非甾体消炎药等治疗基础上拟祛风除湿,清热养阴类汤剂治疗,有良好效果。如贾伟林拟止痛如神汤;符春平拟清热泻火汤;钟秋生等自拟祛瘀清热汤;杨振国拟术柏痛风汤;张智勇拟通痹汤……这些汤剂的广泛应用使治疗效果倍增。 (2)痛风缓解期的中西结合治疗 中医认为,痛风的缓解阶段主要病机是由于脾胃虚弱,运化无力,气机阻滞,导致痰、湿、瘀等病理产物堆积。故在痛风的缓解阶段,治疗上可在给予饮食控制加用别嘌醇及苯溴马隆的基础治疗上,结合中医健脾和胃祛湿,祛痰化瘀之法拟汤剂治疗,在痛风缓解期可增强疗效,减少痛风发作的次数。 三、结语: 痛风需要强化治疗,追求临床治愈。 参考文献: 1.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志,2011,6(15):6,410-413. 2.郭立新等.痛风.内科学.北京大学医学出版社,2012年1月,856-864. 3.中华医学会内分泌分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌与代谢杂志,2013,29(11):913-920. 4.郭立新.从《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》谈高尿酸血症的治疗[J].药物与临床,2014,11(1):22-23.
一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进; ⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。[附录1 :CKD 定义及分期]二、营养治疗的实施方案(一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人1.1 蛋白入量CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kg·d。从CKD 第3 期起( GFR < 60ml/ min·1173m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量016g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0112g/ kg·d。若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1173m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0120g/ kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。2.1 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ~35kcal/ kg·d。3.1 其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。(二) 透析前糖尿病肾病病人1.1 蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kg·d。从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量016g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0112g/ kg·d。2.1 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250~500kcal/ d) ,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的~10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的~30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。3.1 其它营养素与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。[附录2 : GFR 计算公式](三) 血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为112~113g/ kg·d。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α- 酮酸制剂01075~0112g/ kg·d。热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30~35kcal/ kg·d。病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。(一) 饮食治疗顺从性的监测1.1 蛋白入量监测测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。[附录3 :PNA 及PCR 计算公式]2.1 热量摄入监测根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。(二) 病人营养状态的评估CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2~3 月监测1 次。需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。1.1 人体测量 包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。2.1 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。3.1 主观综合营养评估(SGA)[附录4 :SGA 评估说明]附录:附录1 慢性肾脏病(CKD) 的定义及分期定义:是指肾脏损伤或GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月。(1) 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 ≥3 个月,有或无肾脏损伤证据。表1 慢性肾脏病的分期分期描述GFR (ml/ min/ 1173m2)1 肾损伤,GFR 正常或增加≥902 肾损伤,GFR 轻度下降60~893 GFR 中度下降30~594 GFR 严重下降15~295 肾衰竭< 15 (或透析) (定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南)附录2 肾小球滤过率( GFR) 的估计肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式。Cockcroft - Gault 公式:Ccr (ml/ min) = [ (140 - 年龄)×体重×(0.85 女性) ]/ (72 ×Scr)简化MDRD 公式: GFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 ×(Sc) – 1.154 ×(年龄) – 0.203 × (0.742 女性)注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐(mg/ dl) ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位。附录3 氮表现率蛋白相当量( PNA) 及蛋白分解代谢率(PCR)氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Pro2tein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate , PNA) ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于PNA数值。PNA(g/ 24h) = 7.62 ×UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)其中:UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + △BUN·BW·60 %或UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) +△BUN ×BW×60 % (透析病人)UUN(尿尿素氮量g) = 尿尿素氮浓度(g/ L) ×24 小时尿量(L)DUN(透析液尿素氮量g) = 透析液尿素氮浓度(g/ L)×24 小时内透析液总量(L)△BUN(血尿素氮变化g/ 24h) = (BUNf - BUNi) ÷间隔天数BUNf = 最后日BUN(g/ L) ,BUNi = 开始日BUN(g/ L)BW = 体重(kg) (透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein intake ,DPI) :DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重) (g/ 24h)注:UUN 为尿尿素氮量( g/ 24h) ;体重以Kg 作单位。系数换算:UUN 及BUN :1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.028g/ L蛋白分解代谢率(PCR) 计算公式如下:PCR(g/ d) = 9.35GU + 11其中:GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)Uurea (mg/ ml) 尿量(ml)BUN(mg/ ml) 时间(min)注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮附录4主观综合性营养评估(SGA) 说明(1) 体重改变(说明) 根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分,尤其重视近两周来的变化,若最近体重稳定或有增加,应加分。(询问词) 你目前体重? 你六月前体重?最近两周体重变化了吗? 不变———增加———减少———多少———(评价标准) 6 月内体重变化:A = 体重变化< 5 % ,或5~10 %但正在改善;B = 持续减少5~10 % ,或由10 %升至5~10 %;C = 持续减少> 10 %;2 周内体重变化:A = 无变化、正常体重或恢复到5 %内;B = 稳定,但低于理想或通常体重; 部分恢复但不完全;C = 减少/ 降低(2) 进食(询问词) 你的食欲好——不好——正常——非常好———你的进食量有变化吗? 不变———增加———减少———多久———进食发生改变的持续时间———你的食物类型有变化吗? 没有变化———半流量———全流量———低能量流食———不能摄食或有其它的变化(评价标准) 摄食变化:A = 好,无变化,轻度、短期变化B = 正常下限但在减少;差但在增加;差,无变化(取决于初始状态)C = 差并在减少;差,无变化摄食变化的时间:A = < 2 周,变化少或无变化;B = > 2 周,轻- 中度低于理想摄食量C = > 2 周,不能进食,饥饿(3) 胃肠道症状(询问词) 你常出现下面的问题吗?没有食欲: 很少———从不———每天———2 ~ 3 次/ 周———1~2 次/ 周腹泻:很少———从不———每天———2~3 次/ 周———1~2 次/ 周恶心:很少———从不———每天———2~3 次/ 周———1~2 次/ 周呕吐:很少———从不———每天———2~3 次/ 周———1~2 次/ 周(评分标准)A = 少有,间断B = 部分症状, > 2 周;严重、持续的症状,但在改善;C = 部分或所有症状,频繁或每天, > 2 周(4) 功能异常(询问词) 你还能做以前能做的事吗?遛弯? 没有———稍减少———明显减少———增多———工作? 没有———稍减少———明显减少———增多———室内活动? 没有———稍减少———明显减少———增多———过去2 周有何改变? 有所改善———无变化———恶化(评分标准)A = 无受损,力气/ 精力无改变或轻- 中度下降但在改善;B = 力气/ 精力中度下降但在改善;通常的活动部分减少;严重下降但在改善C = 力气/ 精力严重下降,卧床(评价标准) 皮下脂肪A = 大部分或所有部位无减少;B = 大部分或所有部位轻- 中度减少,或部分部位中- 重度减少;C = 大部分或所有部位中- 重度减少肌肉消耗:A = 大部分肌肉改变少或无变化; B = 大部分肌肉轻- 中度改变,一些肌肉中- 重度改变;C = 大部分肌肉重度改变水肿:A = 正常或轻微;B = 轻- 中;C = 重腹水:A = 正常或轻微;B = 轻- 中;C = 重(6) SGA 总评SGA 评分等级:A = 营养良好(大部分是A ,或明显改善)B = 轻- 中度营养不良;C = 重度营养不良(大部分是C ,明显的躯体症状)
近10年随着循证医学的发展及肾活检技术的普及,紫癜性肾炎发病有增高的趋势,而且成人的预后不佳,已引起重视。但对其诊断标准的制定及治疗仍不规范,有待进一步研究。过敏性紫癜,也称Henoch-Schonlein Pur-pura (HSP),以首次描述过敏性紫癜出现肾脏损害表现的德国学者Schonlein和其学生Henoch的名字而命名。1994年系统脉管炎命名国际商讨会议上把它定义为:一种由IgA免疫复合物沉积引起的小血管炎,累及皮肤、胃肠道、肾小球,并伴有相关的关节炎或关节痛。紫癜性肾炎(HSPN)是其继发性肾脏损害,在儿童过敏性紫癜中发生率20%-60%,已成为儿童肾病的常见病因。成人紫癜性肾炎临床表现重、预后差,也日渐引起人们重视。而紫癜性肾炎与IgA肾病(IgAN)的关系也是越来越受到人们重视。一.发病机制HSPN属毛细血管变态反应性自身免疫疾病,由未知致敏原刺激具有敏感素质机体产生大量IgA、C3、并形成循环免疫复合物,继而沉积于肾小球毛细血管或基底膜造成免疫性损害。发病过程中有多因素参与,其中IgA起了关键性作用,通常与IgA1异常有关,可能是IgA1分子绞链区氧联低聚糖存在异常糖基化。有人认为补体旁路激活是HSPN的发病机制之一。另外HSP有T细胞和TH1/TH2细胞功能异常也参与其发病。HSPN与IgA肾病在病理学和生物学上有很多相似之处,有学者认为二者为同一疾病的不同表现,但Davin等发现此两种疾病有许多不同之处,如HSPN常有明显的肾外表现,IgAN发病高峰在15-30岁, HSPN多于儿童时期;病因上HSPN更多见于高敏体质者;临床表现中HSPN更多见肾炎/肾病综合征;病理上HSPN的肾小球毛细血管内外纤维蛋白沉积较IgAN多见、并可见大分子IgA复合物和血浆中IgE水平升高;另外HSPN血管炎以白细胞渗出为主要特征。二.诊断HSPN的诊断应包括从病因、临床、病理、转归等4个方面进行系统性诊断。1.病因:(1)外源性因素:主要因多种致敏因素,如各种感染、食物、药物、疫苗等引起,其中呼吸道、肠道感染及药物过敏很常见。多种细菌、病毒的感染与HSP发展有关,其他如幽门螺旋杆菌(HP)感染也与之发病有关,与HP相关的IgG抗体多见于急性期,而IgA抗体与慢性胃肠症状相关。也有人发现金黄葡萄球菌感染后,其抗原或/和肠毒素可能是HSPN致病因素之一,病理进展快,预后差。人类细小病毒B19感染也与HSPN发病有关。(2)内源性因素:机体本身的某些遗传素质可能与HSPN发病有关,此类系统性血管炎有家族聚集发病表现,可能为多基因控制的发病。研究发现在HSPN和IgAN表现为反复发作性肉眼血尿者,其IL-1ra基因IL1RN*2等位基因的携带率明显高于正常人及其它IgAN患者,证实了携带IL1RN*2等位基因者其体内IL-1ra的产生存在缺陷,这类个体在炎症情况下体内IL-1的活性效应可能要较不携带IL1RN*2等位基因者强。Amoli等也证实携带IL-1β(-511) T等位基因者有严重的肾损害。国外另有学者观察到HSPN发生与性激素水平有关。2.临床诊断:主要表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、氮质血症等肾炎或肾病综合征儿童多数出现于紫癜后2~4周。成人平均发病年龄在50岁左右,男/女比例1-7/1,32%有近期感染病史,其中以上呼吸道感染最常见。肾脏受损45~48%,多发生在首发症状出现后2月;表现为蛋白尿99%、血尿93%、肾功能不全32%。临床表现与发病年龄有关,成年病人常有更严重的肾脏及肾外损害。尿常规检查是发现早期肾损害的重要手段,儿童阳性率可达20-60%,而以尿酶改变或组织病理改变分析其发生率为100%。目前国内尚无统一的临床诊断标准,2000年11月全国儿科肾小球疾病临床分类会议上提出HSPN诊断草案:在HSP病程中(多数在6月内),出现血尿和/或蛋白尿即可诊断。临床分型为: (1)单纯性血尿或单纯性蛋白尿; (2)血尿和蛋白尿; (3)急性肾炎型; (4)肾病综合征型; (5)急进性肾炎型; (6)慢性肾炎型。成人诊断标准也未统一,国内有人拟用的标准为: (1)有确切的皮肤紫癜史,伴/或不伴消化道或关节症状; (2)尿检异常,伴/或不伴水肿、高血压、和肾功能不全; (3)肾活检免疫荧光以IgA沉积为主; (4)排外IgAN、系统性红斑狼疮及血小板减少性紫癜。除外典型的四联征,国外强调纳入皮肤血管特征性IgA沉积所致白细胞渗出作为标准之一。由于缺乏统一的诊断标准,故其发生率才有20%-100%如此悬殊,而这也为以后的治疗指征及疗效评价带来困难。3.病理诊断:HSPN病理类型多样且与临床关系密切,目前常用分类有两种。(1) WHO组织学分级(光镜):Ⅰ:包括微小病变、微小病变伴局灶节段增生、局灶增生性肾炎(轻度) 3种。Ⅱ:弥漫增生性肾炎(轻度)、弥漫增生性肾小球肾炎轻度伴局灶性节段病变明显。Ⅲ:局灶增生性肾炎(中度)、弥漫增生性肾小球肾炎(中度)。Ⅳ:弥漫增生性肾炎(重度)、终末期肾衰。(2)国际儿童肾病研究会分级(ISKDC):Ⅰ:无异常。Ⅱ:单纯系膜增生, a:局灶性, b:弥漫性。Ⅲ:系膜增生伴新月体形成70%, a:局灶性, b:弥漫性。Ⅵ:系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)。(3)我国HSPN病理分级(2000珠海): 1级:轻微肾小球异常; 2级:单纯系膜增生, a局灶/节段, b弥漫性; 3级:系膜增生, a局灶/节段, b弥漫性,伴75%小球新月体形成/节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死); 6级:膜增殖性肾小球肾炎。4.转归:HSPN中儿童约5-15%、成人约30%出现肾功能不全,至今尚无任何研究证明何种治疗可预防肾衰竭的发生。在预后的判断中病理分级优于临床评估,目前研究发现HSP大多同时存在肾小球与肾小管病变,且两者基本平行。肾小管病变进展是肾脏病慢性化的重要因素。另外病员预后与以下独立因素相关: (1)发病年龄上成人预后较儿童差(大于50岁更差)。成人HSPN约11%发展成尿毒症,病死率达26%。死因多为肿瘤(以呼吸道和消化道多见,估计与这些部位较多分泌IgA相关)、感染、心血管疾病。三者分别占死亡人数的27%、16%、9%;其中肿瘤与感染多发生于免疫抑制剂治疗者; (2)发病初即有肾功能不全者预后很差; (3)尿蛋白大于1g/24h者预后差;有肉眼血尿者可能出现急性肾功能不全; (4)病理表现中间质纤维化面积、肾小球纤维素样坏死、肾小球硬化的程度决定预后。但病理分级和新月体出现的多少或程度对预后的影响现争论较多,多数学者认为有一定关系。而临床症状、性别与预后无关。三.治疗由于研究方法与标准的不统一,目前尚难对其治疗效果下结论。HSP一般预后较好,现主张HSP在有严重胃肠症状、严重肾脏损害、中枢神经受损和睾丸损害时应使用皮质激素,而严重肾脏损害、中枢神经受损可致命,故免疫抑制剂和血浆置换也应使用。其他治疗方法也较多,而至今尚无任何研究证明何种治疗可预防肾衰竭的发生。皮质激素:多数研究认为皮质激素不能改善预后,故一般病例不主张使用。出于对发病机制的认识和对临床症状的改善,在有严重肾脏损害时多主张使用,特别是病理分级重者。可予强的松1-2mg·kg-1·d-1,疗程8周,逐渐减量。对皮质激素治疗敏感的预测指标中有学者建议测定尿终末补体复合物(Terminalcomplement complex , TCC)水平进行评价。对激素不敏感或重症患者可进行甲基强的松龙5-30mg·kg-1·d-1冲击治疗,连用3天一疗程,间隔1-2周可重复,共2-3疗程。免疫抑制剂:常与皮质激素联合使用于重症紫癜性肾炎及单用皮质激素疗效不佳者,常用环磷酰胺2·5mg·kg-1·d-1,疗程80-90天,也可按0·5-1·0g/m2冲击式给予。另有用硫唑嘌呤、硝基咪唑嘌呤联合皮质激素治疗的方法。近年国内外亦有用新型免疫抑制剂环孢A、骁悉治疗HSPN的报道,疗效有待进一步观察。但在使用此类药物时应注意其诱发感染和引起肿瘤等副作用。抗凝和扩血管药物:本病的发病机制及病情发展过程中有明显的血管炎表现,存在血管强烈收缩、微血栓形成、血小板聚集性增加、PGI2减少、TAX2增加等异常,故有必要抗凝治疗。常用药物有4类: (1)血小板抑制剂,如吲哚美新、阿司匹林。(2)增加血小板内环腺苷酸,如PGE、双嘧达莫。(3)凝血酶抑制剂,如肝素、低分子肝素(2500U,皮下注射, 2次/日, 10天一疗程)。(4)血管扩张剂,常用硝酸甘油、硝苯地平血浆置换法:可祛除血浆中免疫介质及产物,改善肾损害。HSPN病员中大多有血IgA升高、循环免疫复合物出现及组织中IgA复合物沉积,故血浆置换有其积极作用,特别是选择性双重血浆置换法(DFPP)理论上是很有效和具有前景的治疗手段,国外学者多主张对重症病例或在病程早期采用该法。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和AⅡ受体拮抗剂:近年来认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统在本病发生发展中起一定作用。ACEI和AⅡ受体拮抗剂能减轻蛋白尿、控制高血压、保护肾功能;常用苯那普利10mg/d或氯沙坦25mg-50mg/d,口服。大剂量丙种球蛋白:可中和抗原、封闭抗体、抑制炎症反应。国内外均有使用成功报道,但缺乏大样本资料。中医中药:研究很活跃,对其辨证施治的组方较多,特别是雷公藤多甙、火把花根、川芎嗪等已具有较明确的疗效。其他:对症治疗、扁桃体摘除、发生肾功能衰竭者透析治疗、肾移植等。