朱生樑
主任医师 教授
科主任
中医消化科方盛泉
主任医师 副教授
3.8
中医消化科郝微微
主任医师 副教授
3.7
中医消化科史燕敏
主任医师 教授
3.7
中医消化科李黎
副主任医师 讲师
3.6
中医消化科余琪
主治医师
3.5
中医消化科蔡维
主任医师 教授
3.5
中医消化科章利群
主任医师 教授
3.5
中医消化科王晓素
主任医师
3.4
中医消化科闫秀丽
副主任医师 研究员
3.4
周秉舵
副主任医师
3.4
中医消化科李英
主任医师
3.4
中医科郑士荣
主任医师
3.2
中医消化科马淑颖
副主任医师
3.4
中医消化科程艳梅
副主任医师
3.4
中医消化科孔婧
副主任医师
3.4
中医消化科李美玲
副主任医师
3.3
中医消化科王家渊
副主任医师
3.3
中医消化科汤瑾
副主任医师
3.3
中医消化科王宏伟
副主任医师
3.3
邓玉海
主治医师
3.3
中医消化科周赟
主治医师
3.3
中医消化科孙吉
主治医师
3.3
中医消化科李富龙
主治医师
3.3
内镜粘膜下剥离术(简称ESD),顾名思义,是在内镜下进行的一种手术,通过用高频电刀将病变所在粘膜剥离而达到治疗目的。内镜粘膜下剥离术最主要的手术设备是内镜和高频电刀。“内镜”即内窥镜,是一个配备有灯光和摄像头的管子,它可以经口腔或肛门进入消化道内,帮助医生观察咽喉、食管、胃、肠等消化器官的情况。内窥镜在临床上应用广泛,由于可以直接观察到组织器官的具体情况,也被称为“医生的另一双眼”,在消化管道的检查和手术中都有着非常重要的作用。高频电刀是一种尖端可以产生高频高压电流的手术器械,在与组织接触时对组织进行加热,使目标组织凝固或与周围组织分离,从而起到切割和止血的目的。内镜粘膜下剥离术“剥离”的是什么呢?在这里,我们需要了解一下消化道的组成。人体的食管、胃、十二指肠、大小肠等消化管,管壁都是由四层组织构成的。最靠近食物的一层是粘膜层,深处依次为粘膜下层、肌层和浆膜层。内镜粘膜下剥离术,剥离的就是粘膜层与粘膜下层。与传统的外科手术相比,内镜粘膜下剥离术有非常多的优点。传统外科手术为开腹手术,通过腹部切口到达病变部位,创伤大、创口深。而且传统外科手术大多采用切除的方法,直接切除病变的某段胃或肠管等,再将两端的切口进行缝合,这不仅会导致一部分正常组织器官被切除,也会影响消化管道的正常生理功能,对人体造成较大的损伤。而内镜粘膜下剥离术通过口腔或肛门进入消化管道、到达病变部位,不对人体造成额外创口;同时,由于内镜视野清楚、可以直接观察病变的部位、大小、性状和组织类型,医生可以制定合理的个体化治疗方案,彻底清除病变组织而不伤及周围的正常组织,最大限度地保留了消化管道的生理功能,使患者术后能更快地恢复。那么,内镜粘膜下剥离术是如何进行的呢?我们来简单了解一下内镜粘膜下剥离术的步骤:(1)首先,内镜经口腔或肛门进入消化管道,到达病变部位。(2)在开始剥离前,医生需要对病变部位进行标记,以便于后续剥离过程的顺利进行。对于边界比较清晰的病变,用高频电刀直接进行电凝标记即可;对于边界模糊不清的病变,需要先进行粘膜染色,将病变部位染成与正常组织不同的颜色;或用窄带成像内镜NBI(一种能够直接鉴别病变组织与正常组织的特殊内镜)确定病变范围,在病变外缘2-5厘米处用电刀进行标记。(3)标记后,沿着标记点进行多点粘膜下注射,将要剥离的组织抬起来,与下方的肌层分离。注射液由靛胭脂、肾上腺素与生理盐水配成,靛胭脂有色,使医生容易辨认需要剥离的部位;生理盐水与肾上腺素是为了使下方及周围的正常组织保持活性。(4)沿着标记点,用高频电刀切开病变组织周围的粘膜,然后从病变组织下方将它与机体分离。形象的说,剥离过程类似于向皮肤下注射液体而人工制造一个水泡,然后完整的挑去水泡表面的一层皮。由于高频电刀具有凝固组织的作用,在用高频电刀进行切开和剥离时很少导致出血;即使发生出血,在冲洗创面、明确出血点后,直接用高频电刀电凝出血点即可止血。(5)术后将切下的标本送到病理科进行固定、检查,确定病变已经完全切除。虽然内镜粘膜下剥离术与传统外科手术相比有许多优点,但并不是所有病变都能采用内镜粘膜下剥离术来进行治疗。由于内镜粘膜下剥离术一般仅用于剥离粘膜层与粘膜下层,如果强行进行肌层的剥离很有可能导致胃肠道穿孔,所以内镜粘膜下剥离术仅适用于粘膜层及粘膜下层的病变,不推荐用于侵及肌层甚至浆膜层的疾病。由于消化管道肿瘤一般由粘膜层开始病变,后逐层侵及粘膜下层、肌层与浆膜层,所以内镜粘膜下剥离术主要应用于治疗病变局限于粘膜层与粘膜下层的癌前病变和早癌患者。临床上内镜粘膜下剥离术的适应证主要包括:(1)早期癌:根据医生经验,结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层;(2)巨大平坦息肉:超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉;(3)黏膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等,位置较浅(来源于黏膜肌层和黏膜下层)。内镜粘膜下剥离术的禁忌证有:(1)严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍;(2)病变抬举症阴性,即在病变粘膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起,提示病灶处的粘膜下层与肌层间已经有粘连,进行ESD发生穿孔的危险性高。(3)不具备无痛内镜条件的医疗单位,对于一般状态差的患者,不主张ESD治疗。如果满足了内镜粘膜下剥离术的手术条件,患者在术前应该做些什么呢?(1)首先是进行细致的术前评估,根据医生的要求对病变部位进行各项具体检查,明确病变的类型、大小,以便制定手术的具体方式。(2)其次,在术前进行血型、交叉配血、血常规、出凝血时间测定、血清四项、肝功能及心电图等各项检查,向医生详细报告既往病史、现病史及过敏史。(3)术前无明显不适的患者可正常活动,适当增加卧床休息时间,吃营养丰富的食物,如富含高蛋白、各种维生素的食物。(4)此外,一般要求术前12小时禁食,术前6小时禁水,或根据手术具体要求来进行相应时间的禁食禁水以促使胃排空,方便术前检查和手术的进行。总体来说,内镜粘膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点,满足手术适应证和手术实施条件的患者,可在医生指导下选择内镜粘膜下剥离术,小损伤、高效率的治疗早期肿瘤。
食管胃底静脉曲张包含了食管静脉曲张以及胃底静脉曲张, 是肝硬化门静脉高压症的最常见的并发症之一,也是肝硬化的病人和家属最为担心的严重并发症。因为如果食管胃底静脉曲张没有得到及时的预防和治疗,一旦发生食管胃底静脉破裂出血,后果通常都很严重。这种出血常常起病急、出血量大、死亡率高,保守治疗效果不理想、易反复出血, 外科手术治疗创伤大、术后复发及围手术期死亡率高。所以,如何有效的治疗食管胃底静脉曲张,预防和救治出血和再出血是肝硬化患者和医学专家们都十分关注的问题。近些年来,随着胃镜技术的蓬勃发展, 胃镜在肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗中的应用也越来越广泛,而且方法也多种多样,疗效显著可靠,成为食管胃底静脉曲张的重要治疗方法。内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法有哪些?(1)经胃镜注射硬化剂术内镜下硬化剂治疗,是通过向曲张静脉内或者是曲张静脉旁注入硬化剂,就会引起曲张的静脉凝固性坏死及血栓形成并立即发生止血反应, 随后还会引起病变周围组织的炎症及瘢痕形成, 让曲张的静脉消失。这种方法主要是用于食管静脉曲张的治疗。但在急性胃底静脉喷射状出血、胃底曲张静脉有血囊、纤维素样渗出、曲张静脉周围有糜烂或溃疡时也可以使用这种治疗。(2)内镜下套扎治疗 内镜下套扎治疗,是在内镜下用橡皮圈勒紧曲张的静脉, 使曲张静脉内血栓形成和坏死, 之后黏膜脱落形成瘢痕, 让曲张静脉消失。这种方法是食管静脉曲张的首选治疗方法,但是能不能用在胃底静脉曲张出血治疗还没有结论。(3)内镜下组织黏合剂栓塞治疗 胃镜下注射组织黏合剂治疗与胃镜下注射硬化剂治疗的原理是较为类似的。组织粘合剂,又叫做组织胶,是一种能够迅速固化的水样物质,可以简单理解为一种胶水。组织胶在被注入到静脉后会与血液中的阴离子接触, 在几秒内就会迅速聚集、固化, 然后使血管闭塞, 控制静脉曲张出血, 进而达到止血的疗效。目前临床常用组织胶粘合剂多为氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸盐。内镜下组织胶黏合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防, 是目前治疗胃底静脉曲张的首选方法。(4)联合治疗和序贯治疗方法 虽然上面讲到的三种方法对食管胃底静脉曲张有肯定的疗效,但是却存在着各自的不足之处。比如说,内镜下硬化剂治疗胃底静脉曲张的时候, 因为胃底静脉侧支循环丰富, 硬化剂很快随血液稀释, 不容易止血。内镜下套扎治疗胃底静脉曲张时, 由于套扎器直径小, 很难将血管完全套扎, 套扎环易对血管形成切割, 导致致死性的大出血。因此,无论哪一种方法,都难以单独解决食管胃静脉曲张破裂出血。胃镜下的套扎术、注射硬化剂术及注射组织胶术的联合治疗也是现在公认的防治食管胃底曲张静脉出血的最有效的方法。例如,食管静脉曲张套扎治疗后再序贯硬化剂注射治疗就具有很明显的优势, 通过食管静脉曲张套扎治疗首先发挥并发症少、安全性高的优势,。在此基础上, 进一步通过硬化剂注射治疗消除食管旁曲张静脉及交通静脉进而提高曲张静脉消失率, 减少食管静脉曲张复发率和再出血率。通过多种多样的内镜治疗方法联合治疗和序贯治疗,可以取长补短,弥补不足,改善治疗效果,减少并发症。(5)不断出现的新颖内镜下治疗方法 除了以上介绍的几种治疗方法外, 目前很多医者正在探寻一些较为新颖的方法。例如增加内镜下金属钛夹帮助止血方法,我们可以在静脉流向的入口和出口处使用钛夹局部夹闭, 之后再在金属钛夹夹闭之间静脉局部注射组织胶, 目的是防治组织胶随血流进入其他组织和器官形成异位栓塞。另外还有通过超声内镜引导下精准注射硬化剂和组织胶治疗,增加胃镜下局部喷洒应用各种止血药物等。这些新方法对食管胃底静脉曲张的治疗都是有效果的,但是细节之处还在探索当中,更多的有效可靠的新方法也在不断的研发中。食管胃底静脉曲张的内镜治疗效果如何?除了内镜治疗,食管胃底静脉曲张的治疗方法还有药物治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术TIPS 、外科手术治疗等。单纯药物治疗患者比较容易接受, 但曲张静脉不能短期内闭塞消失, 治疗需要的时间长, 一旦停药再出血发生率很高。曲张静脉在门静脉压过高情况下出血时通常较为凶险, 如果伴有凝血功能障碍和肝功能低下时, 极易发生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管压迫止血再出血率也很高, 而且患者治疗痛苦大, 并发症也多。TIPS微创手术虽然效果好,但是费用昂贵、需要有丰富经验的医师操作、设备要求高、外科等后备支持, 所以在基层医院TIPS很难推广展开。还有普外科分流或断流手术主要用于药物或内镜治疗不能控制的出血,手术治疗创伤大, 并发症和后遗症又多。可见,这些治疗方法都存在明显的局限性。而内镜下治疗食管胃底静脉曲张,不但治疗方式多种多样,而且治疗效果显著,可以明显减轻肝硬化并发食管胃底静脉曲张程度、减少出血, 且操作简单、安全性高。正因如此,内镜治疗在食管胃底静脉曲张治疗中已经占据了重要地位,而且随着内镜技术的发展,旧的方法在不断的改进,新的方法在不断的探索,再联合其他的治疗方法,相信治疗效果将会更上一层楼。
胃镜是临床上常用的一种医学检查方法。通过胃镜,医生可以直接观察到胃及十二指肠的病变情况,对可疑病变部位进行病理活检与细胞学检查,进一步明确诊断,并可在内镜下进行一些治疗。那么,什么情况下需要进行胃镜检查呢?当上腹部不适, 疑为上消化道病变, 临床又不能确诊;急性胃出血或原因不明的慢性上消化道出血;X线检查发现胃部病变, 但不能明确病变性质;需要随诊的病变如慢性胃溃疡、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃、胃息肉等; 还有需要通过内镜来进行治疗者,均可考虑进行胃镜检查。但胃镜也是有禁忌症的,当出现禁忌证时必须慎重。胃镜的禁忌症有:严重的心脏疾病, 如严重心律紊乱、心肌梗死活动期、重度心力衰竭; 严重肺部疾病, 严重哮喘、呼吸衰竭不能平卧; 精神失常不能合作; 急性重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎急性期;食管、胃、十二指肠穿孔的急性期;严重凝血功能异常者;生命体征不平稳者;明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中患者;烈性传染病患者。胃镜虽然在上消化道疾病的诊断与治疗中拥有着很大的优势,但在临床上若操作不当或对适应症的把握不当则易出现并发症,如心肺意外、严重出血、穿孔、下颌关节脱臼、喉臼、喉头痉挛、癔症等。在决定做胃镜之时,又有哪些注意事项需要注意呢?选择普通胃镜的患者需要:做胃镜检查前8 h 禁食、4h禁水,将佩戴的义齿、饰物等均去掉;即将开始胃镜检查时,患者需要了解检查过程中可能会出现的情况,并缓解不安、紧张的情绪,在心理状态稳定下接受胃镜检查,检查过程中不可将胃管拔掉;检查后,患者当日要进流食或半流质食物,禁止摄入生冷、辛辣等刺激性食物。若是选择无痛胃镜,则需要注意:检查前,要告知医生详细的疾病史及药物过敏情况,了解无痛胃镜的相关信息并保持心情,此外,在即将开始检查时,医护人员还会将患者的衣领、裤带松开、饰物取下;患者检查后2 h 才允许饮水、进食,注意检查当天要食半流质食物,禁食刺激性食物。普通胃镜和无痛胃镜又是怎么操作的?区别在哪里呢?普通胃镜需要在术前口服利多卡因或达克罗宁胶浆,待咽部麻木后,再进行胃镜操作。医生将胃镜慢慢放入口腔至舌根部,随患者的吞咽动作将胃镜插入食管。通常患者接受常规胃镜检查时,发生恶心呕吐或者呛咳、躁动、流涎等不良情况的概率很大。此外,普通胃镜的检查价格较低。无痛胃镜则需要术前采取静脉麻醉,充分观察患者的生命体征,待麻醉完全后再进行胃镜操作。无痛胃镜中,患者的机体耐受性得以明显提高,并缓解了痛苦。但患者需要接受药物麻醉,可能会出现呼吸抑制、低血压等并发症。无痛胃镜的检查费用也高一些。因此,普通胃镜在检查过程中患者的不适感可能比较强烈,但是价格低廉;而无痛胃镜则缓解了患者在胃镜中的不适感,但是存在了一定的麻醉风险且价格较高。此外,由于部分患者配合欠佳,普通胃镜可能会存在一定的漏诊率,而无痛胃镜给患者更舒适的体验同时,也可以给医生更好的检查效果。患者可根据自己的需要及具体情况,与医生交流,来选择合适的胃镜检查。