肾内科

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。由于当今社会的竞争日趋激烈，工作，生活压力的增加；失眠已成为困扰各个年龄段人群的常见疾病。失眠是一种常见的生理心理疾患，发病率高；根据2002年全球失眠调查显示，有43.4%的中国人在过去的1年里曾经历过不同程度的失眠，其中约20%的人选择了使用镇静催眠药来解决失眠问题。我国卫生部一项统计资料显示,目前我国失眠者已达120－140万人,失眠率高达10%－20%。椐有关专家估计,到2020年全球大约有7亿多失眠者。失眠发生的范围也很广,不管男性或女性,健康与否,老人或青年,均可发生。一般来说,女性失眠率稍高于男性,老年期失眠多于任何年龄组，估计60岁以上老年人中57%有睡眠障碍。Bixler等在美国洛杉矶地区调查了1006户有代表性的家庭,发现50岁以上人群中失眠发生率为39.8%。可见要让人人都能拥有良好的睡眠，是一个全球性的重大课题。什么情况算作失眠呢？中华医学会制订了下列诊断标准：（1）睡眠潜伏期延长（也就是入睡困难）：入睡时间超过30分钟；（2）睡眠维持障碍：夜间苏醒次数≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅，多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6小时；（5）日间残留效应：次晨感到头昏，精神不振，嗜睡，乏力等。人体的睡眠又是如何来调节的呢？目前的研究显示，人体的某些神经肽与睡眠有关；如食欲肽是下丘脑外侧区合成和分泌的一种具有促进摄食作用的小分子神经多肽。具有多种神经调节功能，不但能影响机体摄食行为，还参与睡眠-觉醒周期的调节，是觉醒通路中一种重要的下丘脑神经肽。目前已有通过针对食欲肽（泌食素）受体1和受体2的拮抗剂“阿莫仑特”治疗失眠的临床研究，显示了很好的前景。此外神经肽Y，对睡眠具有调节作用。已有证据表明，脑内多个与睡眠-觉醒周期有关的结构内均存在神经肽Y及神经肽Y受体。神经肽Y有苯二氮卓类药物效应，给正常年轻男性反复静脉注射神经肽Y，可缩短睡眠潜伏期，增加2相睡眠时间，缩短首次快动眼睡眠持续时间。血管活性肠肽是具有多种生物学作用的神经多肽，是一种非肾上腺素能，非胆碱能血管舒张剂，被认为与睡眠调节有关，特别是可以刺激快动眼睡眠。血管活性肠肽在人类睡眠中的调节作用的研究表明，它增加快动眼睡眠和非快动眼睡眠时间，减少非快动眼-快动眼循环次数，有增加快动眼/非快动眼比例的倾向。此外，还有瘦素，神经肽S等也与调节睡眠有关。 笔者5年前在使用胸腺肽治疗1例反复发作的慢性肾盂肾炎患者时，发现患者原来32年的失眠，在胸腺肽治疗后8天出现了改善；由每晚睡3-4小时延长到5小时，夜醒3-4次减少为1次。治疗2年余后睡眠恢复正常，无需药物治疗。在该病例启发下，他们5年来先后选择了50例需要使用胸腺肽治疗，同时又有失眠的各类患者进行了进一步研究；结果显示，治疗有效率为70%，其中30%的病人恢复了正常睡眠，即有失眠数月的病人，亦有失眠数十年的病人。治疗后患者睡眠时间明显延长，入睡困难好转或消失，夜醒次数明显减少；其中半数病人服用安眠药，使用胸腺肽后，有效病例均停用了安眠药；而且使用胸腺肽后的睡眠时间与服用安眠药时的睡眠时间比较无统计学差异，提示胸腺肽治疗失眠与安眠药同样有效；他们的研究提示，胸腺肽可能是治疗失眠的有效药物，这一研究结果将发表在核心医学期刊上。其效果还有待更多的研究证实，治疗机制还有待研究探明。复旦大学附属华山医院静安分院肾内科李松杨主任医师

泌尿系统感染，是指细菌侵入了人体的尿道、膀胱、输尿管及肾脏并引起炎症。诊断泌尿系统感染，首先要明确感染部位，是感染了肾脏（俗称上尿路）还是尿道、膀胱，后者也称下尿路；因为这二者治疗时间、所用药物及对患者健康的影响是完全不同的。如果是肾盂肾炎长期、反复发作，可能会引起肾功能减退，进而发展成尿毒症。而下尿路感染则不会。临床上患了泌尿系统感染，通常会出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难或下腹胀痛，对有这样表现的病人，通常考虑下尿路感染；但也不尽然，研究表明，以下尿路感染症状为表现的病人中，有30%实际上是肾盂肾炎。肾盂肾炎又有哪些表现呢？除了前面提到的症状，患者会出现寒颤、高热、腰痛、全身无力等症状，查体肾区有叩击痛。化验血常规白细胞升高，尿常规白细胞大于5个，每高倍视野下，严重时尿白细胞大于100个；尿培养可有大肠杆菌生长，这是尿路感染最常见的细菌，此外还可有变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。尿微量白蛋白（MAU）及尿微量白蛋白/尿肌酐比值（MAU/UCr），通常是用来诊断肾小球疾病，如高血压早期肾脏损害、早期糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾脏损害、过敏性紫癜肾脏损害及原发性肾小球疾病（肾小球肾炎和肾病综合征等）。而复旦大学附属华山医院静安分院肾脏科经过4年研究发现，原用来诊断肾小球疾病的MAU及MAU/UCr可以协助诊断肾盂肾炎。该研究所有病例均排除了上述肾小球疾病，在研究的泌尿系统感染病例中治疗前MAU及MAU/UCr平均水平明显升高；而治疗后二者都明显降低,与治疗前相比，差异有医学上统计学意义的显著性。同时还发现当经治疗后尿常规已正常，但MAU及MAU/UCr仍升高的部分病例中再做尿培养仍有细菌存在，而且与原来培养的细菌相同；再治疗当MAU及MAU/UCr恢复正常后，尿培养也正常。该结果提示MAU及MAU/UCr水平升高对判断泌尿系感染是否痊愈可能有一定的预测价值。为何不是肾小球疾病的肾盂肾炎会出现MAU及MAU/UCr升高？笔者认为可能与感染的细菌多为大肠杆菌等革兰氏阴性有关，因为该类细菌可以分泌内毒素，该毒素可以影响肾小球滤过膜上的毛细血管内皮功能，导致肾小球滤过膜的通透性增加，使得MAU及MAU/UCr滤出增加，引起升高。该研究赋予了MAU及MAU/UCr水平升高新的临床意义。这一研究结果刊登于《世界临床药物》2010年第7期。笔者认为，在排除原发和继发性肾小球疾病，以及影响肾脏的全身性疾病后，在泌尿系统感染病人中尿微量白蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值水平升高可提示患者可能患有肾盂肾炎，即细菌感染影响到肾脏。（作者为复旦大学附属华山医院静安分院肾脏科主任医师）

由上海市静安区中心医院肾内科李松杨主任医师主持的市卫计委课题"偶测血压正常的CKD患者的动态血压研究"日前在卫计委组织的2017年第一季度课题验收会上，经过课题组汇报，专家提问，负责人答辩，顺利通过了验收，该课题在国内核心期刊发表研究相关论文6篇。该研究历时6年余，共纳入520例诊室血压正常的慢性肾脏病（CKD）患者，其中无高血压的CKD患者223例，有高血压控制正常297例，男性224例，女性296例，平均年龄62.8岁，进行24h动态血压研究，同时设对照组50例，男性与女性各25例，年龄平均62.5岁，与研究组年龄相匹配。在这些貌似正常的患者中，动态血压升高为223例，达42.9%，其中，隐性高血压发生率17.9%(诊室血压正常，日间动态血压≥135/85mmHg为标准)，在这些隐性高血压者中，无高血压者发生率为9.7%，有高血压控制正常者为24.2%，两者比较有显著统计学差异。有研究显示，与诊室血压及动态血压均正常者相比，诊室血压正常，但动态血压升高者左心室壁厚度，左室重量均显著增加，与确诊的高血压患者相似。夜间高血压发生率为41.3%，共215例，其中，93例仅夜间出现高血压，日间血压正常。研究表明，夜间高血压是原发性高血压的常见现象，夜间高血压比昼间高血压产生的危害更严重，易导致心、脑、肾等靶器官损害。对于仅表现为夜间高血压，并无高血压史的患者，作者认为，应该重复检测，如果仍然显示夜间高血压者，提示可能为持续夜间高血压，应该治疗，有研究表明，对夜间高血压应睡前2-4h给药，作者选择了20例重复检查有夜间高血压的患者，给予睡前2h，晨起结合睡前给药，结果总有效率75%。该研究显示，在CKD患者中，夜间高血压也是常见现象。作者认为诊断隐性高血压除了日间血压升高（≥135/85mmHg），还应包括夜间血压升高（≥120/70mmHg）。隐性高血压组与非隐性高血压相比，血糖，血肌酐，血尿酸，24h尿蛋白显著升高，提示CKD隐性高血压者肾脏损害更明显，糖代谢异常。血压模式异常（昼夜节律消失）56.7%，在无高血压的CKD患者中，亦有53.4%出现血压模式异常，有高血压控制正常者为59.3%，两者比较并无统计学差异，提示，CKD患者无论有无高血压，其血压模式异常发生率相似，而对照组仅8%出现血压模式异常，与CKD患者相比，存在显著性统计学差异。研究表明，血压昼夜节律减弱或消失是慢性肾脏病的高危因素，可加重肾功能恶化。血压昼夜节律变化对适应机体的活动，保护心、脑、肾血管的正常结构和功能具有重要作用，所以对CKD患者来说，不仅仅是控制血压，而且还要恢复其异常的昼夜节律，这样才能有利于保护靶器官。血压负荷异常（指血压超过正常标准次数的百分比，以>20%为血压负荷增高的标准）60%，其中，无高血压者为48.4%，有高血压控制正常者为68.7%，两者比较有显著统计学差异。在诊室血压及动态血压均正常的CKD患者中，仍有31%的CKD患者出现血压负荷增高，这些无高血压但血压负荷却增高的患者，多为慢性肾小球肾炎，其次为慢性肾盂肾炎，糖尿病肾病，肾脏萎缩，缺血性肾病等。全部患者中，日间收缩压负荷增高63例，夜间收缩压负荷增高117例，日间舒张压负荷增高25例，夜间舒张压负荷增高107例，表明这些患者夜间血压负荷增高比例，要高于日间血压负荷；以夜间收缩压负荷增高比例最高。该研究提示，在血压正常的CKD患者中，存在较高比例的高血压，隐性高血压组，夜间高血压，昼夜节律消失，血压负荷增高，仍存在很高的心血管风险，故对CKD患者应当提倡动态血压监测，以便及时发现血压异常，及时干预，以利于保护肾脏，降低心血管风险，这类人群的血压控制仍然任重而道远。上海市静安区中心医院肾内科李松杨2017.8.11(本文发表在康复生命新知2017年6月号B-14页）