治疗前 春夏交接之际,诊室来了一位被肥胖困扰十五年的男性患者。从青年时期起,患者体重较常人偏重。八年前,患者因桥本甲状腺炎伴甲状腺机能减退开始服用左甲状腺素钠(每日50ug),甲状腺功能维持在正常范围,但胃口和体重很难控制,最高体重达100kg。随着体重增加,腰部赘肉增多,体力和精力不能维持。并且血压也逐渐升高,两年前被迫服用厄贝沙坦(每日150mg)控制血压,血压仍有波动。成为养老扶幼的家庭支柱后,患者意识到健康的重要,几次尝试控制饮食和增加锻炼,都由于体重下降不明显而放弃了。健身教练告诉他服用"激素药”(左甲状腺素钠)是体重下降的最大阻碍。两年前体检发现脂肪肝后,曾短暂服用保肝降酶药物,但自此再也不敢服用奥利司他等减肥西药了。 了解患者的情况和需求后,我们安排检查评估,设计了中药为主、行为疗法为辅的治疗策略。 治疗后 治疗后90天 患者对疗效很满意,不仅体重、腰围、体脂率降低了,糖脂、尿酸、血压、高胰岛素血症、胰岛素抵抗等心血管危险因素极大改善,连脂肪肝和打呼噜的问题也一并解决了。每天醒来,神清气爽,精力旺盛,仿佛年轻了好几岁。唯一的遗憾是体重下降幅度大了,腹部皮肤出现皱褶,给洗浴后擦干身体带来些麻烦。 诊后交流中,患者感谢之余,也表达出来自己的疑惑:他这个“特殊”的胖子,只是接受我们的治疗方式,没有特殊的饮食替代和运动加持,怎么瘦下来了呢? 临证中,几乎每一位来院就诊的肥胖患者,都认为自己是一种特殊类型的肥胖。在减肥产品铺天盖地的影响下,多次失败的减肥经历,让患者们坚定自己是一种特殊类型、难治性肥胖;既希望医生认同自己的判断,又希望医生为他设计一种特殊的方案(例如,强效化湿的药物治疗湿胖,通补元气的药物治疗虚胖,等)。现代医学将肥胖分为两大类:单纯性肥胖和继发性肥胖(药物、内分泌、遗传等)。很多病人觉得自己是内分泌失调引起的肥胖,与内分泌疾病引起的继发性肥胖混为一谈。但是,客观上,大多数患者都是单纯性肥胖。通过检查评估,可以明确做出判断。以这个病人为例,尽管病史和用药相当复杂,但检查结果还是单纯性肥胖。这个判断,为疗效提供了前提保障。 饮食和锻炼的确是有效的减肥手段,尤其是基础代谢率低下的病患;但难以坚持也是普遍现象,并不是患者没有毅力,更多的原因是能达到减重目的的饮食和运动干预所需要的时间、精力和金钱,不是普通人能负荷的。何况,减肥是一件徐图缓进的事,除非危急生命,不主张快速短期减重;从国外医学指南的角度,疗程小于3个月的减肥,是不科学的。减肥必然伴随肌肉的丢失,疗程越短、速度越快,肌肉丢失比例越多,体重反弹也越大;而体重反弹过程中,只长脂肪不长肌肉,导致“越减越肥”的尴尬。这个患者在治疗开始之前,通过交流,接受了医生的观点,并安心执行了三个月的诊疗方案。接受治疗三个月,为疗效提供了扎实的基础。 减肥是一个体内能量负平衡的过程。其中,内脏代谢带来的能量减法,非常重要。肥胖患者普遍存在代谢能力减弱,这个患者合并甲减,代谢能力弱的问题更为严重。这方面,中医中药还是独特的方法和手段的。和其它疾病相似,肥胖也是正虚邪凑的结果。很多患者会说正虚就是气虚,邪凑就是有湿气。但是,他们自己也承认,服用补气药、祛湿药没有带来效果。实际上,虚有气血津液之别,有五脏虚馁之异,邪有六淫七情不内外伤之分;这些因素,在肥胖个体中,或单独存在,或夹杂互扰,需辨而治之;脾气虚,既可能是先天肾气不足、后天服用酷热药物(激素类)的后遗,也可能为社交应酬、贪图肥甘导致的脾运失健,又可能是家庭压力、职场节奏引起心肝之火销铄元气,个体差异极大;越是体重大,合并代谢异常组分多(血糖、血脂等),用药难度和复杂度越大,不是简单的补气或祛湿能奏效的。患者在治疗过程中安心接受医生药物安排,没有加服其它草药或保健品,也是疗效的重要保证。 还有一个小插曲,在整个治疗过程中,患者母亲全程陪同,每次就诊都参与。从国外同行的经验反馈,家人支持和陪伴是肥胖患者治疗成功重要助力。减肥过程中总会一些不顺或彷徨,家人或朋友的鼓励能很好地帮助患者克服这些阻碍。
研究表明,未经控制的甲减母亲的胎儿以后孩子的智能比较低,而且约80%的这类孩子的智商低于85(非甲减母亲的孩子仅5% 智商低于85),这种情况与甲减的程度成正比。虽然早孕妇女的甲减对胎儿的影响不大,但如果在怀孕12周甲减仍未得到良好控制的孕妇,其胎儿的大脑发育就会受到明显影响。孕期胎儿的大脑一直在发育,孕3-8周的胎儿器官分化后脑的容量在迅速增加,至怀孕5个月时胎儿大脑已得到充分发育。这期间母亲甲状腺素水平对胎儿大脑的发育至关重要。甲减的孕妇口服甲状腺素的剂量常常需要增加,具体的剂量调节需要参考TSH测定值,整个孕期TSH测定每2个月一次,分娩以后,甲状腺素片需要量又会下降(降至怀孕前的剂量),具体可根据分娩2个月后的TSH水平进行调整。
人人珍爱的“美丽蝴蝶”甲状腺是身体重要的一个内分泌腺体,形同一只展翅的蝴蝶停立在颈部前方,紧贴于甲状软骨下方的气管的前面。它产生的甲状腺激素与人体的发育、成长以及各种器官的正常机能有着极为重要的关联,值得人人珍爱它!正常的甲状腺约重10克,小而柔软,虽位置较为浅表,但不易在体表触及。甲状腺肿大通常是疾病的表现,医生可以通过望诊和触诊检查出肿大的甲状腺,而肿大的甲状腺常常长有“结节”,这是一种十分常见的内分泌疾病,更多见于女性。甲状腺结节指哪些疾病实际上“甲状腺结节”本身包含了性质迥异的一大组甲状腺疾病,其病变特性常不一致。可以说,“甲状腺结节”不是一个最终诊断,这不仅因为它是一个描述性的名称,不完全能反映疾病的本质;而且,某些结节本身也可随着时间的进行而病变性质在变化。所以定期就诊随访是十分必要的。所有“甲状腺结节”中良性病变占了绝大多数,甲状腺癌的发生率仅占所有结节的5%以下。也有长在颈前方的脂肪瘤、淋巴结、甲状舌骨囊肿等误为甲状腺结节的,需要排除。甲状腺恶性肿瘤除了未分化癌与甲状腺淋巴瘤发展较快外,一般发展较慢,为低度恶性。哪些结节考虑恶变可能一些实质性的质地较硬的“结节”,特别是直径超过1厘米;或临床检查、影像学与细胞学检查不足以证实为良性病变的任何较大的结节,特别有进展性增大的,需要考虑为恶性肿瘤可能。临床上常考虑下列因素与癌的可能性增加有关:(1)罹病年龄较轻,(2)男性病人,(3)孤立结节,(4)核素扫描为“冷结节”,(5)婴幼儿期,头颈部或上胸部有过放射史(如CT、X线检查或放射治疗),(6)最近结节显著增大,(7)结节质地坚硬如石,(8)X线片见到细沙状或点状钙化(提示乳头状癌),或片状均质钙化(提示髓样癌)。上述各点常需结合临床加以全面分析,不能机械套用。甲状腺结节如何产生不同的甲状腺结节的成因不同,有些甲状腺结节成因还不完全清楚。甲状腺炎症性疾病常与自身免疫有关,常多见于青年女性,开始时病情隐蔽,炎症病变进展至一定程度,可以因组织增生而形成结节。恶性肿瘤常与细胞基因异常有关,可有家族史或儿童期头颈局部或全身受到放射性外照射的病史,也受环境因素影响,如长期进食碘含量高的食物;良性肿瘤虽也可有家族倾向,但常受环境因素重要影响,如发育期的碘摄取不足,或长期高碘的摄入,或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等富含硫氰酸盐或氰基糖苷类的蔬菜或根茎,或服用某些黄酮类(与异黄酮不同,两者是两类不同的化合物)物质含量高的中草药,或长期食用海藻(海藻富含碘和其他致甲状腺肿物质,对甲状腺产生双重不利的作用)。近年来发现水源的化学品与细菌污染也可引起结节性甲状腺肿。食物或中草药因素的影响,并不对每个人尽然,在很大程度上与个体的易感性(如那些有家族史的人员)关系密切,所以常人不必害怕这类蔬菜或草药。甲状腺结节的康复除非像亚急性炎症所引起“结节”在炎症消除后常可消失外,甲状腺结节患者需要专科医生长期定时随访,并予以妥当的处理,病员应根据医生的指导,选择性地进行定期的生化、免疫以及影像学的测定与检查,必要时需进行细胞学检查,并适当进行药物治疗。一般甲状腺结节病员均需限制碘的摄取(包括碘含量高的食物和药物),以免加重甲状腺的自身免疫或促进癌肿和甲状腺功能的发展。有易感性体质的需调整饮食。患有自身免疫疾病的需调整生活方式,戒除不良嗜好等,抽烟者吸入的有害物质对甲状腺细胞有不良影响。患者不必背负心理重担绝大多数甲状腺结节是良性病变,无碍于健康;即使是恶性肿瘤,多数情况恶性程度较低,这些低恶性的癌肿可以认为是一种性质温和的癌肿,如及时发现并经积极治疗,可以获得十分良好的疗效。所以甲状腺长有结节的病员,完全不必心存疑虑,影响情绪。但是甲状腺癌决不是稀罕的癌症,普查结果发现甲状腺癌发病率多于乳癌,但死亡率却仅是乳癌的1/6,所以比较不引人注目;另外,也有在良性腺瘤的附近长有小的乳头状癌,也有良性结节转变为癌肿等等。凡此种种,说明也不要把甲状腺结节置之度外、不闻不问,请每位患者至少隔半年看一次专科医生,做一次正规的检查并接受适当的治疗吧。[附言]甲状腺结节治疗原则 根据不同的病变性质和病因,医生会制定内科治疗或手术治疗方案。对于慢性甲状腺炎,主要使用适量甲状腺激素和/或其他的药物抑制甲状腺淋巴细胞浸润形成结节,抑制致甲状腺肿物质的作用,以及降低病人的自身免疫反应性,此类病人不适于手术治疗。有囊肿的结节可以在抽尽囊液后注入高纯度酒精促使腺瘤萎缩,效果常使人满意;高功能的结节可用放射性碘治疗。除此之外,综合分析判断有高度可能为癌肿的结节,并已经除外单纯炎症性病变,或已明确为甲状腺癌的则需手术治疗。但在放射性碘或手术治疗之后,均需继以药物治疗,为了防止复发,可以给予甲状腺素服用。(此文曾刊于新民晚报)
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