肾脏内科

骨化三醇调节透析病人免疫状况的研究 随着肾脏替代治疗的进展，尤其是透析技术的普及，慢性肾功能衰竭尿毒症患者的生存期和生活质量得到明显的改善。但透析治疗尤其是血液透析有两大缺陷，一方面是透析本身相关问题，如透析中低血压、高血压、过敏反应、失衡综合征、透析引发的出血、溶血、心血管突发事件等，以及由设备故障导致的意外；另一方面是人工肾的局限性所带来的慢性透析并发症，如动脉粥样硬化性心血管并发症、透析相关骨病、慢性炎症状态、免疫功能低下、神经和精神系统障碍等。简而言之，现代透析技术只能排除体内水分和清除部分毒素，矫正酸碱代谢紊乱，但与生物肾功能无法比拟，所以透析只能部分的替代生物肾功能。肾脏有重要的内分泌功能，肾衰时红细胞生成素产生减少，引起严重的贫血；肾病时钙磷代谢调节障碍，活性维生素D合成减少，发生低钙、高磷血症，诱发继发性甲状旁腺功能亢进；长期透析患者免疫功能低下和处于慢性炎症状态，前者易发感染，后者与低蛋白血症、营养不良及动脉粥样硬化有关。骨化三醇最先用于治疗肾性骨病，在长期的临床研究中其免疫调节功能为越来越多的学者所认识。其具体表现在对能与CD4孵育前期可抑制诱导辅助B淋巴细胞合成Ig的T细胞，但对CD8T细胞无抑制，甚至还增强其抑制活性(2)。并直接抑制B细胞Ig的分泌和通过减少CD4辅助细胞而间接抑制其诱导的Ig的生成。更重要的是增进鼠肺巨噬细胞的粘聚，增加其Fc受体的表达及细胞毒功能和PBMC的过氧化氢及TNF的产物，提高单核细胞对微生物的杀伤功能(3)；诱导单核细胞合成热休克蛋白，保护细胞功能及加快热应激后组织恢复的正常蛋白合成，故炎症局部的骨化三醇对巨噬细胞在高温下存活及功能有重要意义。此外，骨化三醇可抑制： IL-2, IL-4, IL-6, IL-12(4), IFN-γ, GM-CSF, TGF-β1的产生;减少T细胞生长因子的活性及其它淋巴因子的生成，LFA-3, ICAM-1的表达和免疫细胞（淋巴细胞， 单核细胞和巨噬细胞）和非免疫细胞（角质细胞和黑色素细胞）的组II抗原表达。本组研究结果提示骨化三醇在改善肾性骨病的同时，能进一步抑制T细胞细胞毒活性，降低周围血IL-2 、TNF-α的滴度、表明其对细胞免疫功能调节以增强抑制性T细胞活力为主(5,6,7)。同时，骨化三醇可提高NK细胞活力，这在常规剂量药物治疗后就有作用，表明骨化三醇对免疫的调节作用并不仅仅依赖于其剂量。骨化三醇在纠正钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢的同时，还能改善透析病人的单核细胞吞噬、杀菌作用，提高NK细胞活力，这可提高病人增加对感染、异物和肿瘤的防御能力(8)。通过本组研究，表明骨化三醇冲击治疗在改善肾性骨病、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢时作用优于常规剂量治疗组，并且未见明显的副作用。但在免疫调节方面，两组无显著差异，这也提示骨化三醇对免疫细胞及因子的调节更多的是作用于其在相应细胞和靶组织上的VDR受体。

肾动脉瘤是动脉壁局部薄弱或结构破坏之后所形成的永久性异常扩张，是一种罕见的肾血管性疾病。其在正常人群的发生率为0.01-1%[1]，约占内脏血管瘤的22%。其病因主要是肾动脉中层弹性纤维先天性发育不良,其次为后天性疾病如肾动脉硬化、肌纤维疾病、结节性动脉外膜炎、梅毒、细菌性动脉炎及肾穿刺损伤等[2]。根据瘤壁的结构分为三类: ①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤。根据部位又可分为肾外动脉瘤和肾内动脉瘤。前者主要发生在肾动脉主干和第1分支,后者多发生在肾实质内2～3 级以上的小动脉。Poutasse [3]将肾动脉瘤按形状和部位分为梭形动脉瘤、囊状动脉瘤、夹层动脉瘤和肾内动脉瘤,各种类型动脉瘤可混合存在。本病的症状和体征及并发症与动脉瘤的部位、大小及类型有关，可表现为腰痛、血尿、腹部搏动性肿块、高血压、血管杂音等。