【概述】上腔静脉将头部、上肢和躯干上部的血液运到心脏,所运血液约占静脉回心血的三分之一。纵隔中部或前纵隔的肿物(一般位于中线右侧)可压迫上腔静脉,例女口肿大的右侧气管旁淋巴结、淋巴瘤、胸腺瘤、炎性病变或主动脉瘤等。也可发生无外部压迫的上腔静脉血栓形成。 上腔静脉受阻时,血液通过侧支血管网流向下半身和下腔静脉或奇静脉。静脉侧支通常需要数周才能扩张到足够容纳上腔静脉血流的程度”。发生上腔静脉阻塞者的颈静脉压通常升高到20-40 mmHg(正常范围2-8 mmHg。症状的严重程度取决于上腔静脉狭窄的程度和狭窄的发生速度。上腔静脉综合征包括上腔静脉阻塞引起的一系列症状和体征。上半身静脉压升高导致头、颈和上肢水肿,经常伴有紫绀、多血质和皮下血管扩张。水肿可引起喉或咽部功能障碍,表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣和吞咽困难。脑水肿可引起头痛、意识错乱和昏迷。静脉回流减少可导致血流动力学紊乱,这种并发症有可能是上腔静脉阻塞(内部或外部压迫)所致,恶性病成为90%以上的上腔静脉阻塞病例的病因。约三分之一患者在2周左右出现症状,其余患者在2周后出现症状。最常见的恶性病因是非小细胞肺癌(约占50%的患者)、小细胞肺癌 (约占25%的患者)、淋巴瘤和转移性病变(每种约占10%的患者)。【诊疗策略】一、临床评估 根据患者的体征和症状(表1)可以做出上腔静脉阻塞的临床诊断。采集病史时应注意症状的持续时间,既往的恶性病诊断,或既往接受血管内操作的情况。多数病例的症状在数周内进行性发展,某些病例随着侧支循环的建立,症状可能有所改善。症状的严重程度对确定是否需要进行紧急干预很重要。表一、上腔静脉综合症常见症状与体征面部水肿上指水肿颈静脉怒张胸壁静脉扩张呼吸困 难咳嗽声音嘶 哑晕厥面部 多 血质头痛眩晕意识混乱反映迟钝发生率8246635354541710209642范围60-100%14-75%27-86%38-76%23-74%38-70%15-20%8-13%13-23%6-11%2-10%0-3%0-5%二、 影像学检查 胸部增强CT加三维血管重建是最有用的影像学检查。并发症不常见。静脉造影检查仅在计划施行干预治疗(置入支架或手术)时才进行。对不能耐受造影剂者,可选择MR检查。PET有时可考虑。 一般通过临床病史和CT影像结果,可以鉴别腔静脉血栓形成和外部压迫。最好行组织学诊断证实,就组织学诊断而言,在有创操作(如CT下活检、纵隔镜检查)之前,应通过临床评估来确定是否有合适的外周活检部位(例如一个可触及的锁骨上淋巴结)。痰细胞学检查有可能对支气管内癌患者做出诊断。胸腔积液是常见现象(约三分之二上腔静脉综合征患者有此体征),强烈建议医师考虑胸腔穿刺术和细胞学分析,因为这些检查简单易行,尽管其对这类患者的诊断率只有大约 50%。支气管镜检查的诊断率为50%- 70%,经胸针吸活检的诊断率约为 75%,而纵隔镜检查或纵隔切开术的诊断率超过90%。尤其是对于淋巴瘤病例,需要取得足够的组织,才能明确其结节的结构特征和细胞类型特征,还需要通过免疫组化检查来证实其亚型。 尽管某些研究提示,上腔静脉综合征患者接受纵隔操作时的并发症发生率高于没有该综合征的患者,但其他研究报告,即使存在上腔静脉综合征时并发症的发生率也很低。一项纳入 319例上腔静脉综合征患者的回顾性研究发现,3%接受纵隔镜检查或纵隔切开术的患者发生大出血(没有特别定义)。支气管镜检查(纤维光学镜和硬式镜)与(并发症的)危险较低(发生出血的危险为0.5%,发生呼吸窘迫的危险为0.5%)相关。三、临床处理与恶性病相关的上腔静脉综合征的治疗,包括治疗癌症和缓解阻塞的症状。多数有关治疗上腔静脉综合征的资料来自病例系列研究,随机临床试验稀少。发生上腔静脉阻塞患者的中位寿命约为6个月,但由于基础恶性病不同,这一估计值有很大变异。有与恶性病相关的上腔静脉阻塞表现的患者,其生存率似乎与未发生上腔静脉阻塞、但患有相同类型的肿瘤和处于相同疾病阶段的患者的生存率没有显著差异。在某些患者中,治疗上腔静脉综合征及其恶性病可同时缓解两种疾病。 应根据患者症状和基础恶性病的严重程度,以及预计患者对治疗的反应来设计处理方案例如,淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者对单纯全身化疗的临床疗效反应通常很迅速。在大多数非小细胞肺癌患者中,抗癌治疗(对Ⅳ期肺癌患者进行化疗,对Ⅲ期肺癌患者进行化疗加放疗)可减轻上腔静脉阻塞的症状,但患者的反应程度和速度不如淋巴瘤、小细胞肺癌或生殖细胞瘤患者。 支持性治疗和药物治疗 一种显而易见的治疗策略是抬高患者的头部以降低静水压,从而减轻水肿。没有资料证实这种策略的有效性,但此法简单,没有危险。医师经常给患者使用糖皮质激素治疗(地塞米松 4mg,每6小时1次),尽管尚未对其疗效进行很好的正式研究,而且只有病例报告提示这种疗法有益。糖皮质激素可减少淋巴瘤和胸腺瘤的肿瘤负荷,因此,与其他类型的肿瘤患者相比,糖皮质激素更易于减轻淋巴瘤或胸腺瘤患者的阻塞症状。袢利尿剂也是常用药物,但是还不明确阻塞部位远端的静脉压是否会受右心房压力轻度改变的影响。一项观察性研究纳入107例由各种原因引起的上腔静脉综合征患者,临床改善率(总改善率为 84%)在接受糖皮质激素、利尿剂治疗或两者都不用的患者中相似。 在发生了与置人导管相关的血管内血栓,并因此引起上腔静脉阻塞的患者中,应当考虑去除导管。在去除导管的同时应进行抗凝治疗(见不确定领域节)。 放疗 放疗经常用于治疗有恶性病导致的上腔静脉阻塞症状的患者,使用前需要进行组织诊断。大多数引起上腔静脉综合征的肿瘤类型对放疗敏感。一项系统回顾分析发现,治疗2周时,78%的小细胞肺癌患者和63%的非小细胞肺癌患者的上腔静脉阻塞症状完全缓解。症状在72小时内经常有明显改善。 然而,腔静脉阻塞变化的客观测定值与患者报告的症状改善程度不平行。一项有关接受放疗患者的病例系列研究(放疗是其中多数患者的唯一治疗)显示,用系列静脉造影片测量腔静脉的阻塞情况,31%患者的阻塞完全消除,23%患者的阻塞部分消除。在尸检研究中,仅14%患者的(腔静脉)完全通畅,10%患者的(腔静脉)部分通畅,尽管85%的患者报告其症状缓解。这些研究结果提示,侧支循环的建立可能有助于改善患者的症状。在对化疗敏感的肿瘤患者中,在开始化疗前紧急启动放疗的价值不确定,上述结果进一步强调了这种不确定性。 如果将放疗作为初始治疗,放射野应包括整个病变和邻近的淋巴结区域,应考虑到肺和心脏组织的容积,将并发症减至最少。对大多数淋巴瘤患者,建议使用基于CT的模拟定位技术(用于设计放疗野)和每日分割照射量为1.8~2.0 Gy的放疗。无论是在治疗之初,还是在初次短程放疗之后,都应根据包括全身化疗在内的多学科治疗计划制定总放射剂量。治疗小细胞和非小细胞肺癌经常使用相同的初次放疗疗程,每日分割照射量较高,为2.0~3.0Gy。在施行几次分割照射后,随着患者的症状开始减轻和医师着手为患者制定后续治疗方案,有可能改变放射野的大小和构形。当以放疗作为姑息治疗时,一般情况下的疗程为1~3周,采用每日分割照射的方法进行。本症是由于各种不同病因引起完全或不完全的上腔静脉阻塞,使血液回流受阻的一种综合症。临床表现主要为上肢及面部水肿及青紫,胸壁静脉曲张。引起上腔静脉阻塞的原因多数为纵隔肿瘤或肺门的肿瘤及纵隔炎症。少数是由于上腔静脉血栓性静脉炎。本症主要是对原发病的诊断和治疗。 临床表现 1.进行性头、面、上肢水肿,重者可波及颈部及胸背,皮肤呈紫红色。2.进行性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸。3.胸壁静脉曲张。4.原发病的表现。 诊断依据 1.头面、上肢水肿。2.上肢静脉压升高。3.胸壁静脉曲张。4.胸部X线检查常可见纵隔肿物。5.上腔静脉造影可明确部位、范围。6.握拳试验:本症阳性(握拳动作使上肢静脉压升高)。7.束胸试验,静脉压上升0.2kPa.8.吸气时测静脉压上升,与正常相反。 如何治疗: 治疗原则 1.无抗凝禁忌者,可抗凝治疗,配合中药活血化瘀。2.晚期肿瘤用放射疗法、化疗。3.同种异体血管及人造血管移植术。4.对症支持治疗。 用药原则 1.炎症:选用抗生素,轻者可口服复方新诺明、环丙沙星、先锋酶素Ⅳ等,或选用青酶素、氨芐青酶素、先锋酶素Ⅵ等静注或静滴,或根据药敏试验选用抗生素。2.肿瘤:选用化学治疗药物,如阿酶素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱等。3.原发病的对症、支持、增强免疫治疗。上腔静脉综合症(SVC Syndrome)是上腔静脉回流的严重障碍。可以表现为面部、上肢及胸腔的严重充血和水肿,进一步发展成为呼吸吞咽困难、充血性功能障碍和颅内水肿。其原因可以是阻塞,也可以是外压性和本身疾患,肿瘤和纵隔淋巴结肿大是上腔静脉综合症的常见原因,也可以由上腔静脉血栓进一步发展而成,后者多见于锁骨下静脉狭窄。其他常见的良性原因有:(1)中心静脉长期插管或者其他器材(如心脏起博器)所诱发的血栓;(2)组织细胞病、纵隔结核、纤维性纵隔炎等所造成上腔静脉压迫或者收缩。业已证明,血管内介入治疗对于无论良恶性原因所造成的上腔静脉综合症具有良好有效率和通常率。对于恶性肿瘤所造成者,同时还需针对肿瘤进行治疗,手段包括常规化疗、放射治疗、介入局部化疗栓塞等。外科搭桥很少用于上腔静脉。内支架治疗,是治疗恶性肿瘤SVC综合症,尤其是症状十分明显患者,行之有效的方法而且能够迅速、有效改善、减轻其症状。Marthis K报告了176例恶性上腔静脉梗阻采用球囊+内支架的治疗结果,其中27例(15.3%)需要加以导管内溶栓治疗,其技术成功率达到97%,所有治疗患者均无严重并发症,而且迅速改善患者症状。另外一组报告对于良性原因的SVC综合症,其结果也是十分肯定。CT横断扫描及CTV、MRV有助SVC的介入治疗前评价和术后的疗效随访,包括治疗前有无外压、血栓和治疗后通常率、血流速度等。〔疗 效〕一、导管内直接溶栓ATP作为UDVT局部溶栓最有效的药物之一,近期Semba和Valji K(2000)等有大宗报告,而RTP的疗效和并发症,Benenati J报告同尿激酶相仿。对于无溶栓禁忌证患者,无论采用何种方案都是安全有效的。一般讲,溶栓时间在24-30小时,而对于广泛或合并大血栓者,时间可以延长至36-48小时,在24小时大剂量后,改为小剂量维持。Sharafuddin MJ(2001)认为很多有药物溶栓禁忌证或者失败的患者,物理性血栓清除是最为有效的办法。在溶栓过程中必须肝素化,以减少导管周围继发性血栓,在使用尿激酶时,其PTPA时间应严格控制在正常范围的2.0-2.5倍。近期,Valji K认为在大剂量使用ATP 时,肝素化是诱发出血的重要危险因素,因为纤维蛋白降解物本身具有较强的抗血小板性而不影响PTPA,因此推荐亚肝素化方案,即2,000-3,000单位静脉推注后,400-500单位/小时维持,在此期间每6小时测定纤维蛋白原,当其小于100mg/dl或者快速下降时,应立即停止否则有出血危险。尽管血小板抗凝因子在治疗UDVT过程中的作用并不十分清楚,不少学者仍然提倡在溶栓开始后给予阿斯匹林或者盐酸氯苄噻。一般认为,2周以上的UDVT的导管内直接溶栓效果欠佳,由于易并发出血,对慢性闭塞者只作为辅助手段和方案,而且应严密随访。二、血栓物理清除及支架治疗虽然缺乏大宗前瞻性研究,Yim CD(2000)和Schinder N(1999)报告大宗的回顾性研究结果,内支架治疗能够迅速改善患者的症状,尤其是上腔静脉综合症的症状,并具有并发症少,长期通畅率高的优点。即便是UDVT 血管内介入治疗后出现再狭窄,再次介入治疗如:球囊扩张等,其疗效亦十分满意。
动、静脉血栓常继发于心脏病、糖尿病、脉管炎、手术后长期卧床等,其发病率近年来持续上升,相应的血栓性疾病的治疗方法也随着现代科技进步而不断改进,从而在对患者损伤尽可能小的前提下取得血栓性疾病的最佳疗效。介入放射学的发展为血栓性疾病的治疗开创了一条微创而且有效的途径。以下将重点介绍脑栓塞及冠状动脉栓塞以外的外周血栓性疾病的相关问题。【病因学】血栓性疾病根据发病部位可分为动脉及静脉血栓,发病原因可大致归类如下:动脉栓塞:心源性(风心病等) 医源性(人造瓣膜,导管操作等) 血管源性(动脉瘤,动脉硬化等) 静脉栓塞:血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态【临床症状与体征】动脉栓塞: 急性栓塞表现为5P,即疼痛(pain),麻痹(paralysis),感觉异常(parethesia),苍白(pallor),无脉(pulselessness)。慢性者还多有间歇性跛行,夜间痛加重。静脉栓塞: 起并隐匿,肿胀,疼痛,累及侧支者可引起动脉强烈痉挛,形成股青肿,临床表现似动脉栓塞,全身反应剧烈,常致静脉性坏疽。【诊断与鉴别诊断】根据症状体征诊断往往不难诊断,但为了给手术提供更多的量化信息,应施行必要的辅助检查:磁共振血管成像-----宏观上了解血栓形成部位、累及范围、侧支循环、动脉瘤等。 超声血管doppler频谱分析-----了解病变部位动态信息:血流状态(湍流、反流等可能影响血栓碎屑的流向)、不全栓塞上下游流速差异(评价疗效)、血管壁弹性及有否钙化(影响物理溶栓方法的选则)、动脉瘤等。 【治疗现状/进展】 临床实践当中往往采用化学与物理溶栓相结合的综合治疗。血栓性疾病治疗的适应症比较宽,但必须严格把握禁忌症。对于物理与化学性溶栓相结合的综合治疗禁忌症如下:碘过敏者或溶栓剂过敏者(1) 严重心律紊乱,心功能不全(2) 肝肾功能不全或凝血机制异常(3) 有动脉瘤形成者(4) 伴血管局部溃疡。(5) 大动脉炎活动期(6) 急性内脏出血(7) 最近的脑血管意外(8) 颅内肿瘤或神经外科手术后2月以内 (10)严重高血压或风湿热或左心血栓形成者有链球菌感染者禁用链激酶溶栓。血管壁有钙化的血栓者或长段完全闭塞性血栓为行物理性治疗(外科手术例外)的相对禁忌症。 一、静脉滤器的运用由于可能发生致命性肺栓塞,故下腔静脉滤器的应用一定程度上比血栓本身的治疗还要重要。下腔静脉滤器选择应注意如下问题:VTF(Vena Tech-LGM filter)和TGF(Titanium Greenfield filter)是比较常用滤器,但如果下腔静脉直径大于28mm则应选用BNF(Bird Nest Filter)即鸟巢式滤器;经肘静脉置放的滤器多选用推送导管鞘较小SNF(Simon nition filter)滤器;对于临时性可回收滤器置放时间不宜超过半年,目前国内临床和实验研究认为临时滤器最好在3周之内,如患者年龄在40岁以下或者血管无明显的血管疾患基础,最好在血栓治疗后7天内取出。现在国内市售的临时滤器有Cordis和Cook公司两种。二、血栓的物理性治疗目前慢性血栓物理性治疗国内开展的主要方法有:经皮抽吸血栓清除术(Percutaneous Aspiration Thrombectomy,PTD)、Amplatz血栓消融术(Amplatz Thrombectomy Device,ATD)、超声溶血栓术(Ultrasound thrombectomy) 、流变溶栓(Rheolytic Thrombectomy Device,RTD)和Strab 导管旋切(Strab Thrombectomy Device,STD)等。所有物理性血栓治疗基本原理:利用物理性的力学原理(如高压生理盐水、高频超声、压缩空气/氮气、激光)将血栓直接粉碎或者取出体外,已达到治疗目的。具体选择物理性治疗的手段主要应依据血栓发生的部位和受累血管的解剖结构以及各种物理性血栓治疗器械的特性。目前国内临床运用较为成熟和较多有:(1)大腔导管血栓直接抽吸;(2)ATD;(3)STD ;(4)RTD;其中以前三种临床疗效较为稳定。三、物理性血栓治疗中的化学性溶栓是否采用化学性溶栓取决于血栓发生的时间及来源和部位。如果发生于其他部位(如心内膜附壁血栓)慢性血栓脱落而造成的动脉堵塞,而且时间在6小时以内,可以直接去栓。超过6小时,由于继发的新鲜血栓存在需联合化学性溶栓。静脉血栓多在血管壁损伤和血流改变基础上缓慢形成,也应联合化学溶栓。至于溶栓药物剂量,国内常规采用尿激酶50-100万单位,微量泵连续注射30分钟-2小时,且根据血管造影和生化检查结果调整剂量。其他常见溶栓方法有:(1)分段溶栓 (剂量略)(2)阶梯性溶栓 (剂量略)(3)血栓内团注溶栓 UK 120,000 to 250,000 IU 团注 60,000 IU 团注随后执行 McNamara’s 方案 250,000 IU 团注随后 50,000 IU/h rt-PA 3 x 5 mg (5–10 min间隔)随后 0.05 mg/kg/h0.33 mg/ml 0.2 ml 每 15 s 连续 15 min 每 30 s 开放一次(4)强迫性脉搏依赖灌注 UK 25,000 IU/ml 0.2 ml 每30 s 维持20 min 每60 s 开放一次 20,000 IU/cm 闭塞段长度 (微孔球囊导管) 25,000 IU/10 cm 血栓四、血栓治疗后血管内支架运用/内支架直接开通 取决于治疗后血管有无狭窄。对于慢性静脉血栓,Gese (Aterioslerosis, Thrombosis and Vascular Biology 1999,19:900)认为内皮下组织接触血液,在刺激因素下凝血反应启动容易导致平滑肌增生,尤其血小板a、增长因子刺激作用,所以多数患者在静脉血栓治疗后,应进行内支架治疗。异位慢性动脉血栓脱落在6小时以内者,则不需内支架治疗,其他情况亦需要内支架治疗。内支架直接开通通常必须进行溶栓治疗,常见方法是留管连续灌注。五、血栓治疗后血管微循环的改善 物理性血栓治疗后获得成功的关键环节之一。由于缺血或者淤血的原因,慢性血栓患者多有微循环障碍,因此在血栓取出后还必须改善微循环,才能真正达到治疗的目的。这些措施包括运用受体阻滞剂(倍他乐克)、钙离子通道拮抗剂(硝苯地平)、外周血管扩张剂(都可喜)和抗凝剂、抗血栓形成剂和降血脂制剂等等。六、基因治疗在慢性血栓治疗中的运用 慢性血栓治疗的方向,阻断再狭窄环节和改善血流、血粘度,将彻底治疗再狭窄和慢性血栓。干细胞可以分化成内皮前体细胞(EPCs),干细胞具有不同诱导因素作用下,能分化成不同组织细胞。Dillavon (JVIR 2001;12:601)报告的EPCs通过专用球囊释放导管治疗血栓取出后损伤血管,其成功率可达68%,覆盖面积为0.51。【参考文献】(略)
血管性间歇行跛性(Vascular Claudication,Claudication 来自于来拉丁语 claudicare “to limp”)是指由于血管缺血所造成的行走时疼痛,人体自动采取的一种保护动作。原因主要是由于动脉硬化狭窄。在65岁以上的老年人多见,发病率为2%。主要临床症状有:1、小腿腓肠肌在行走时痉挛疼痛;2、髂动脉疾患造成臀部或者大腿部疼痛;3疼痛在站立或者休息数分钟后缓解(椎管狭窄和椎键盘突出正好相反)。[自然病程]1、由于侧枝血管的形成,约65-70%的患者在相当一段时间内症状稳定或者发展。2、25%的血管间歇性跛行患者需外科或者介入治疗3、截肢概率相对较低,但重度威胁生命的缺血确以1.4%增加,吸烟、糖尿病患者的截肢率为20%。[诊断及预后评价]一、病史要点:1、急性症状的发作情况2、疼痛发作前的行走距离3、站立情况下是否缓解二、体格检查1、股动脉、腘动脉和足背动脉搏动2、动脉供血不足的表现:皮温降低、皮肤苍白(腿部抬高时)、皮肤溃疡3、踝关节指数(ABI):同侧踝关节与前臂收缩压的比值。大于0.9,正常;0.79-0.89为轻度;0.5-0.69位中度;小于0.5为重度;三、试验检查1、冠状动脉和颈动脉疾患的检查、除外2、功能检查:多巴胺试验的EEG、铊201显像3、颈动脉多普勒超声(40%的患者右颅内交通)4、糖尿病的相应检查[治疗]一、保守治疗1、功能锻炼 坚持行走30-45分钟/天,每周至少3次,连续六周;行走时尽量快,以刚出现明显疼痛为止;疼痛消失后继续;通过行走训练,能较治疗前增加120-180%距离2、危险因素治疗 戒烟;降血脂治疗;抗高血压治疗3、药物治疗 阿斯匹林和噻氯匹定 可可碱-20%患者治疗后出现缓解二、介入治疗1、诊断性造影 明确血管性间歇性跛行的存在2、 血管再通 主/髂动脉疾患吸烟、糖尿病、多血管疾患,低踝关节指数3、内科治疗 重度的胫部血管疾患4、主/髂动脉疾患的PTA和Stent治疗 成功率90%;2年通畅率73%,并发症14%,死亡率1%;5、股动脉和腘动脉 PTA:长期内科治疗无效,单法、局限性病灶 禁忌症:病灶长度大于10cm,同时有胫部血管疾患 Stent:短的、局限性病灶 溶栓治疗:两周的血管闭塞 外科治疗:重度/长期的血管性间歇跛行;人造血管的5年通畅率:股动脉和腘动脉50-75%,胫部血管14-67%;手术死亡率1.7-3.5%,并发症:10%,恢复时间:4周左右; 6、胫部血管 需长期的内科治疗, 外科治疗通畅率低,增加截肢危险性7、PTA要点:大血管/血流较大的血管;长度小于7.0cm;闭塞血管长度:股浅动脉小于10cm;髂动脉小于5.0cm;胫部血管小于2.0cm; 狭窄后闭塞需行溶栓治疗; 患者无糖尿病;缺血症状中重度(无坏诅出现),非骨性压迫所致 8、外科治疗要点:长而弥漫性呈偏心性病变;狭窄长度大于10cm闭塞血管长度:股浅动脉大于10cm;髂动脉大于5.0cm;胫部血管大于2.0cm; 并发动脉瘤(相对);胫部血管闭塞性病变;动脉粥样硬化栓子所致(相对)三、间歇性跛行治疗要点1、 间歇性跛行是系统性动脉粥样硬化的标志,患者应进行全面系统的心血管检查;2、 治疗是综合治疗,包括功能锻炼、药物治疗、介入治疗和外科治疗。3、 局限性主/髂动脉疾患可采用PTA和Stent治疗,病灶长而弥漫性呈偏心性病变;狭窄长度大于10cm闭塞血管长度4、 股动脉和腘动脉以下的疾患应长期综合治疗。