陈煜森
主任医师 教授
3.5
神经内科赵斌
主任医师 教授
3.5
神经内科钟望涛
主任医师 副教授
3.5
神经内科许志恩
主任医师 教授
3.4
神经内科邢永前
主任医师 教授
3.4
神经内科周海红
主任医师 讲师
3.4
神经内科尹小健
主任医师
3.3
神经内科刘洲
副主任医师 助教
3.3
神经内科陶华
副主任医师
3.3
神经内科吴昊
主任医师
3.3
李君良
主任医师
3.3
神经内科田亚莉
主任医师
3.3
神经内科林力峰
主任医师
3.3
神经内科林英堂
主任医师
3.3
神经内科韩陈保
主任医师
3.3
神经内科陈军
副主任医师 讲师
3.3
神经内科林智君
副主任医师
3.3
神经内科麦晖
副主任医师
3.3
神经内科潘剑罡
主任医师
3.3
神经内科李燕珍
副主任医师
3.2
冼文川
副主任医师
3.2
神经内科张志坚
副主任医师
3.2
神经内科朱育昌
副主任医师
3.2
神经内科符家武
副主任医师
3.2
神经内科赵宇辉
医师
3.2
帕金森病有非常复杂的临床表现,可表现运动症状(抖、慢、僵、姿势步态障碍),也有明显的非运动症状(嗅觉减退、便秘、抑郁及睡眠障碍等),中晚期还会出现症状波动及异动症,治疗起来深感不易及棘手,我在临床上治疗及定期随访了一些帕金森病例,遵循中国帕金森病治疗指南和专家共识的治疗策略及结合自己的临床经验,作了一些临床的思考。 病例1:一名五十岁的管理人员就诊,主要表现为一年前出现右手静止性震颤、活动不灵活、轻度右肩疼痛和走路拖步。查体显示典型的静止性震颤和右侧半身运动迟缓,诊断为帕金森病,H-Y分期为1期。 治疗策略: 医生在面对这样的患者是需要决策是否开始抗帕金森病药物治疗。职业要求较高的患者通常在早期就需要药物治疗。对于年龄较小的早发型患者尽量避免应用左旋多巴制剂,首选药物为多巴胺受体激动剂。 病例2:一名三十岁女性出现半年的帕金森病表现同时伴有抑郁。其主要临床表现是夜间双足痉挛导致无法入睡,右侧半身的震颤和运动迟缓,并且睡觉醒后有1小时左右的上述症状缓解。 治疗策略: 许多在35岁以前患帕金森病的患者可能有parkin基因(PARK2)的突变。这种常染色体隐性遗传的帕金森病患者通常下肢症状比较明显,包括足部的肌张力障碍。睡眠后帕金森病症状能显著改善(睡眠缓解)。这种有parkin基因突变的帕金森病患者比散发帕金森病患者进展慢,但容易发生左旋多巴诱导的异动症。因此这些患者应尽可能推迟服用左旋多巴制剂,多巴胺受体激动剂才是合理的药物。普拉克索(森福罗)对于伴有抑郁症的帕金森病患者效果较好。 病例3:一名75岁帕金森病患者病史3年,步态缓慢伴不稳感。后拉试验缺乏恢复平衡的能力,H-Y分期为3期。 治疗策略: 防止帕金森病患者跌倒十分必要,研究表明超过50%的帕金森患者很容易出现跌倒,甚至导致骨折等并发症。对于70岁以上患者应选择左旋多巴制剂而不是多巴胺受体激动剂。左旋多巴类药物比受体激动剂对姿势不稳的疗效更好。老年患者服用左旋多巴比服用多巴胺受体激动剂出现幻觉、困倦和体位性低血压的几率要低。70岁以上患者比年轻患者发生运动波动和异动症的可能性小。对于本例患者可以服用复方左旋多巴(美多芭或息宁),常用剂量为左旋多巴达到400-600mg/天。对于有姿势不稳容易跌倒的患者可增加左旋多巴剂量直到姿势不稳得到改善或者出现不良反应。 病例4:一名50岁帕金森病患者,病史8年,目前服用美多芭125mg(半片)qid和普拉克索(森福罗)0.25mg(一片)tid,该患者出现运动症状波动(服药3小时后出现剂末效应),无异动症。 治疗策略: 运动症状波动是帕金森病的常见并发症,特别是在服用左旋多巴5-7年后的患者容易发生。一种方法是将复方多巴从标准片(美多芭)转换为控释片(息宁)或者合用标准片和控释片。由于控释片的吸收没有标准片稳定,可能导致开期延迟。年轻帕金森病患者容易发生左旋多巴诱导的异动症,特别是已经发生运动症状波动的患者。更好的方法是在一个或者多个复方多巴剂量时同时服用恩他卡朋(柯丹)以延长左旋多巴的半衰期。这样做避免缩短复方多巴的服药间隔,减少每日左旋多巴剂量。 病例5:一名70岁帕金森病患者,动作缓慢,肢体抖动1年,半年前开始服用美多芭 125mg(半片)Tid、吡贝地尔(泰舒达)50mg(一片)bid、金刚烷胺 100mg(一片)bid、苯海索(安坦)2mg(一片)bid,病情好转,近日出现幻觉,总看到房间很多人,觉得有人要害他,患者很害怕,恐惧,有暴力攻击性,幻觉夜晚明显,白天较少出现。 治疗策略: 患者70岁老年男性,苯海索尽可能不用,考虑患者幻觉与药物有关,停用容易导致幻觉的苯海索及金刚烷胺,加用喹硫平(25mg到50mg/天)一周后幻觉完全消失。针对帕金森患者出现幻觉等精神障碍的治疗原则,首先需要甄别患者的幻觉是由抗帕金森病药物诱发,还是由疾病本身导致。依次逐减或停用如下抗帕金森病药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B抑制剂、多巴胺受体激动剂,无改善可在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下,可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想,推荐选用氯氮平或喹硫平。 病例6:一名75岁帕金森病患者,病史5年,出现严重的痴呆症状,生活不能自理,患者震颤症状轻微,动作迟缓,走路小碎步,后拉试验时可保持平衡。目前服药为美多芭125mg tid和司来吉兰(咪多吡)5mg qd。 治疗策略: 帕金森病痴呆(PDD)常见于中晚期帕金森病,以姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见,而震颤相对少见,认知障碍以执行能力下降更为突出,常有视幻觉等精神行为异常。帕金森病痴呆患者容易出现多巴胺能药物的副作用包括困倦、幻觉和体位性低血压,因此应尽可能简化其药物治疗方案。对合并痴呆的患者不宜服用多巴胺受体激动剂。司来吉兰可加重幻觉对于该患者应该停用,并应及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗,卡巴拉汀(艾斯能)是目前循证医学证明临床有效的药物,可改善患者认知及神经精神症状,推荐治疗剂量为6-12mg/d。 病例7:患者女性58岁,帕金森病史3年,右侧肢体抖动,动作缓慢,近半年主要表现为行走时启步困难,开始走路时无法迈开脚步,迈开脚步后行走步态正常,可以随时站停。转弯时小碎步,转弯后再度导致启步困难。情绪紧张时及狭窄空间、拥挤人群中行走时明显,上下楼梯容易。目前服用美多芭62.5mg tid和吡贝地尔50mg qd。 治疗策略:患者出现开步及转身困难的冻结步态,治疗冻结步态有效的循证医学证据分级为ⅠA的药物包括左旋多巴、多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶B抑制剂。多项研究认为司来吉兰、金刚烷胺可以降低帕金森病患者冻结步态的发生风险,但金刚烷胺对已形成的冻结步态无效。康复训练通过改善步态和肢体协调,减少姿势平衡中的限制,从而改善患者冻结步态症状。感觉提示训练通过外界或携带式传感器为患者提供听觉(节律性音乐、口令或节拍)、视觉(如眼前放障碍物或横线)、触觉或精神刺激,弥补感觉整合运动功能的缺陷,调整帕金森病患者的步态变异情况,用以改善步态障碍。
帕金森病用药比较复杂,每位患者的服用的药物有差异,如何早期管理正确用药?当拿到一张新处方时,记得花点时间了解清楚以下方面: 1、药物的名称是什么? 2、药物的疗效是什么?它是用来替代另一种药物还是一种额外增加的药物? 3、服药的频率和每次服用的剂量是多少?(许多抗帕金森病药物的用量会逐步增加以避免副作用,因此请务必遵照医嘱服药) 4、药物在服用后多久开始生效?如何判断药物开始生效? 5、是否有普遍的或严重的副作用? 6、在服用药物时,是否有饮食或活动的禁忌? 7、服用该种药物需要持续多久?(了解何时停止服用药物和知道何时开始服用药物同样重要) 8、家庭用药时,药物存放要定期检查,定时清理未使用的或过期的药品。形成一个系统化的服药机制能够增加患者自我服药的可能性。
美多芭是治疗帕金森病最基本、最有效的药物,一般确诊为帕金森病后,患者最开始服用的往往都是美多芭,且需长期服用,美么芭该如何服用呢? 美多芭用法用量:1、在初期治疗阶段,首次推荐剂量是美多巴每次1/4片至1/2片,每日2-3次。(每天合计用量为0.5片—1.5片),含蛋白质食物可降低效果,所以餐前1小时或餐后1个半小时服用。(这阶段多长时间?一般理解应该是1-2周,或者在一月内) 2、第二阶段:如果上阶段用药症状无明显改善就考虑增加剂量,以后每周的日服量增加1/4片-1/2片,直至达到适合病人的治疗量为止。第二阶段就是让患者自己摸索适合自己的用量。 注意事项:①症状明显减轻才叫“适合病人的治疗量”;②如何找到患者每天的合适用量(说明书没说几片合适,因人因病情而异) 每天吃一片效果不明显,就每天吃1.5片,持续一周.... 每天吃1.5片效果不明显,就每天吃2.0片,持续一周... 依此类推... 但最大剂量为每天不超过5片。 有患者疑问:“药物不像以前那样管事了,以前服一次药能维持4小时,现在2个小时药就过劲了”。这时该怎么办? 这可能是因为帕金森病人出现了症状波动和剂末现象。由于疾病进展,同样剂量的药物产生药效持续的时间缩短了。如不增加给药次数,或调整用药,在用药间隔就会出现帕金森病的症状加重,这种现象就叫做剂末现象。 对付剂末现象的处理原则是调整治疗方案使药物的浓度稳定,延长药物的作用时间。临床上主要通过抑制药物的降解来治疗,通常需要多种药物联合使用,联合用药的原则是小剂量、多种药物。比如,应用小量的美多芭,快速起效控制症状,再加上多巴胺受体激动剂,延长药物作用时间。用美多芭就像是短跑,需要速度。多巴胺受体激动剂就像长跑,需要耐力,两者结合才能达到匀速奔跑的效果,而药物匀速、稳定的作用对于帕金森控制症状,推迟副反应的发生是重要原则。
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