王黎明
主任医师
消化科主任
中医消化科李培
主任医师 教授
3.5
中医消化科孔文霞
主任医师
3.4
中医消化科曾英
主任医师
3.4
中医消化科秦万玉
副主任医师
3.4
中医消化科陈湘蕾
副主任医师
3.3
中医消化科陈朝章
副主任医师
3.3
中医消化科皮兴鸥
副主任医师
3.3
中医消化科陈麒
副主任医师
3.3
中医消化科苏慧芬
副主任医师
3.3
赵淑妙
副主任医师
3.3
中医消化科王朝富
副主任医师
3.3
中医消化科李琳
主治医师
3.3
中医消化科张鹏飞
主治医师
3.3
中医消化科江登丰
主治医师
3.3
中医消化科王亚茜
医师
3.3
中医消化科陈昱君
医师
3.3
11.2.3.1胃癌助化疗常用方案:1.卡培他滨单药方案卡培他滨:850~1250mg/m2,口服,一日2次,第1~14天;每3周重复,共8周期2.卡培他滨联合顺铂(XP)方案卡培他滨:1000~1250mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天顺铂:60~80mg/m2,静脉滴注,第1天;或顺铂20mg/(m2;d),静脉滴注,第1~5天每3周重复1次,共6~8周期3.氟尿嘧啶联合顺铂(FP)方案氟尿嘧啶:一日425~750mg/m2,静脉滴注24h,第1~5天顺铂:60~80mg/m2,静脉滴注,第1天(或分2~3天用);或顺铂:一日15~20mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次,共6~8周期4.卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX/CapeOX)卡培他滨:850~1000mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天奥沙利铂:130mg/m2,第1天;或奥沙利铂65mg/m2,静脉滴注,第1、8天;每3周重复1次,共6~8周期5.简化氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案(s亚叶酸钙5FU2)亚叶酸钙:200~400mg/m2,静脉滴注2小时,第1、2天氟尿嘧啶:一日400mg/m2,静脉注射,然后再用,一日600mg/m2,持续静脉滴注22小时,第1、2天每2周重复1次,共8~12周期6.奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案(FOLFOX4)奥沙利铂:85mg/m2,静脉滴注2小时,第1天;亚叶酸钙:一日200mg/m2,在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注,第1、2天;氟尿嘧啶:一日400mg/m2,静脉注射,然后再用一日600mg/m2,持续静脉滴注22小时,第1、2天每2周重复1次,共8~12周期7.奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶(mFOLFOX6)奥沙利铂:85~100mg/m2,静脉滴注2小时,第1天亚叶酸钙:一日400mg/m2,在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注,第1天;氟尿嘧啶:一日400mg/m2,静脉注射,然后再用一日2400mg/m2,持续静脉滴注44~48小时每2周重复一次,共8~12周期8.奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案(mFOLFOX7)奥沙利铂:85~100mg/m2,静脉滴注,第1天;亚叶酸钙:一日200~400mg/m2,在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注,第1、2天;氟尿嘧啶:2400~3000mg/m2,持续静脉滴注46小时每2周重复1次,共8~12周期9.表柔比星-顺铂-氟尿嘧啶方案(mECF方案)表柔比星:50mg/m2,静脉滴注,第1天顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天氟尿嘧啶:一日200mg/m2,持续静脉滴注,一日1次;或500~600mg/m2,静脉滴注24h,第1~5天每3周重复一次,共6~8周期10.卡培他滨-表柔比星-顺铂方案(ECX)卡培他滨:一次625mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天表柔比星:50mg/m2,静脉滴注,第1天顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复1次,共6~8周期11.卡培他滨-表柔比星-奥沙利铂方案(EOX)卡培他滨:一次625mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天表柔比星:50mg/m2,静脉滴注,第1天奥沙利铂:130mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复一次,共6~8周期新辅助化疗应遵循高效低毒的原则,可考虑的化疗方案包括ECF,或其衍生方案ECX、EOX、EOF,或试用氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨)联合顺铂或奥沙利铂,联合紫杉烷类如FOLFOX/XELOX/XELOPAC等。术前化疗周期数为2~4周期。术后联合放疗的化疗方案1.氟尿嘧啶一日425~600mg/m2加亚叶酸钙一日20mg/m2,静脉滴注,第1~5天,每周重复1次2.卡培他滨一次625mg/m2,口服,一日2次,放疗期间每周第1~5天。复发转移性胃癌的姑息化疗化疗方案除见所有术后辅助化疗方案外。其他如下:1.卡培他滨-多西他赛(TX)卡培他滨:825~1000mg/m2口服,一日2次,第1~14天,间歇7天多西他赛:60~75mg/m2静脉滴注,第1天;每3周重复1次;或30~36mg/m2,静脉滴注,第1、8天每3周重复1次;注意事项:用药前应给予减轻水肿以及预防过敏、止吐等药物2.卡培他滨-紫杉醇(XELOPAC)卡培他滨:825~1000mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天紫杉醇:135~175mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药3.多西他赛-顺铂(DC)或氟尿嘧啶(DF)多西他赛:60~75mg/m2,静脉滴注,第1天;顺铂:60~75mg/m2,静脉滴注,第1天或氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药、止吐药,并注意充分水化,防止肾损害(用顺铂时)。4.多西他赛-顺铂-氟尿嘧啶(DCF)多西他赛:60mg/m2,静脉滴注3小时,第1天先用顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天,每3周重复1次;注意事项:用药前应给予抗过敏药;注意药物对骨髓抑制作用5.紫杉醇-顺铂-氟尿嘧啶(TCF)紫杉醇:135~175mg/m2,静脉滴注3小时,第1天先用顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次;注意事项:用药前应给予抗过敏药、止吐药物,并注意充分水化,防止肾损害6.紫杉醇-顺铂-卡培他滨(TCX)卡培他滨:825~1000mg/m2,口服,一日2次,第1~14天,间歇7天;紫杉醇:135~175mg/m2,静脉滴注3小时,第1天先用;顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药、止吐药物,并注意充分水化,防止肾损害7.紫杉醇-顺铂(TC)或氟尿嘧啶(TF)紫杉醇:125~175mg/m2,静脉滴注,第1天;顺铂:60~75mg/m2,静脉滴注,第1天或氟尿嘧啶:一日500~750mg/m2,静脉滴注,第1~5天每3周重复1次;注意事项:用药前给予抗过敏药、止吐药物,并注意充分水化,防止肾损害(用顺铂时)8.伊立替康-亚叶酸钙-氟尿嘧啶(FOLFIRI)伊立替康:150~180mg/m2,静脉滴注30~120分钟,第1天亚叶酸钙:200~400mg/m2,在氟尿嘧啶之前,静脉输注,第1、2天氟尿嘧啶:一次400mg/m,静脉注射,然后600mg/m2持续静脉滴注22小时,第1、2天每2周重复1次注意事项:注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应。9.伊立替康+顺铂(IP)伊立替康:150~180mg/m2,静脉滴注0.5~2小时,第1天顺铂:60mg/m2,静脉滴注,第1天注意事项:注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应;注意药物对骨髓抑制的作用10.替加氟/尿嘧啶-顺铂(UFT)方案:替加氟/尿嘧啶(每片50mg/112mg):一次3片,一日3次,第1天~21天顺铂:60~75mg/m2静脉滴注,第1天每3周重复1次
吗啡(Morphine) 【适应证】本品为强效镇痛药。吗啡注射液及普通片剂用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;心肌梗死而血压尚正常者,可使患者镇静,并减轻心脏负担;用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解;麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡;不能单独用于内脏绞痛(如胆绞痛等),而应与阿托品等有效的解痉药合用。吗啡缓、控释片则主要适用于重度癌痛患者镇痛。 【注意事项】 (1)以下情况慎用:①有药物滥用史,②颅内压升高,③低血容量性低血压,④胆道疾病或胰腺炎,⑤老年人,⑥严重肾衰,⑦严重慢性阻塞性肺部疾患,⑧严重肺源性心脏病,⑨严重支气管哮喘或呼吸抑制,⑩婴幼儿(普通片剂及注射液)。 (2)未明确诊断的疼痛,尽可能不用本品,以免掩盖病情,贻误诊断。 (3)可干扰对脑脊液压升高的病因诊断。 (4)本品可能引起胆管系的内压上升,可升高血浆淀粉酶和脂肪酶。 (5)对血清碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、胆红素、乳酸脱氢酶等测定有一定影响,可能出现假阳性。 (6)对有癫痫病史的患者,吗啡可降低癫痫发作的阈值。 (7)吗啡可削弱驾驶和操作机械的能力。 (8)控、缓释片必须整片吞服。 (9)不经胃肠途径滥用口服药物有可能导致严重的不良反应,甚至致死。 (10)本品使用3~5天会产生对药物的耐受性,长期应用可成瘾,治疗突然停止时会发生戒断综合征。本品按麻醉药品严格管理和使用。 (11)对于重度癌痛患者,吗啡使用量不受药典中吗啡极量的限制。 (12)中毒解救除一般中毒处理外,还可静脉注射纳洛酮0.005~0.01mg/kg,成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。 【禁忌证】已知对吗啡过敏者、婴幼儿(缓、控释片)、未成熟新生儿、妊娠期妇女、临盆产妇、哺乳期妇女、呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、麻痹性肠梗阻等患者。 【不良反应】 (1)注射剂连续3~5天即产生耐受性,1周以上可成瘾;但对于晚期中重度癌痛患者,如果治疗适当,少见依赖及成瘾现象。 (2)常见:腹痛,食欲减退,便秘,口干,消化不良,恶心,呕吐,思维混乱,头痛,失眠,肌肉不自主收缩,嗜睡,支气管痉挛,咳嗽减少,皮疹,寒战,瘙痒,出汗。 (3)不常见:肝酶升高,胆部疼痛,胃肠功能紊乱,肠梗阻,味觉反常,兴奋,烦躁不安,欣快,幻觉,不适,情绪改变,感觉异常,呼吸抑制,癫痫发作,眩晕,视觉异常,戒断综合征,绝经,性欲减退,阳痿,尿潴留,低血压,晕厥,外周性水肿,肺水肿,荨麻疹和过敏反应,药物依赖,面部潮红,瞳孔缩小,药物耐受。 【用法和用量】 注射:(1)皮下注射,①成人常用量一次5~15mg,一日15~40mg;②极量:一次20mg,一日60mg。(2)成人镇痛时常用静脉注射量:5~10mg;用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg,不够时加用作用时效短的本类镇痛药,以免苏醒迟延、术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。(3)手术后镇痛注入硬膜外间隙,成人自腰脊部位注入,一次极限5mg,胸脊部位应减为2~3mg,按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔,一次0.1~0.3mg。原则上不再重复给药。(4)对于重度癌痛患者,首次剂量范围较大,一日3~6次,以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。 口服:(1)普通片剂:①常用量:一次5~15mg。一日15~60mg;②极量:一次30mg,一日100mg。对于重度癌痛患者,首次剂量范围可较大,一日3~6次,临睡前一次剂量可加倍。(2)缓、控释片:成人常用量,个体差异较大,宜从每12小时服用10或20mg开始,视止痛效果调整剂量或先用速效吗啡滴定剂量后转换为等效控释片剂量。 【制剂与规格】 盐酸吗啡注射液:(1)0.5ml∶5mg;(2)1ml∶10mg。 盐酸吗啡片:(1)5mg;(2)10mg;(3)20mg;(4)30mg;(5)50mg。 盐酸吗啡缓释片:30mg。 盐酸吗啡控释片:(1)10mg;(2)30mg;(3)60mg。(注:控、缓释片不属于医保品种)
癌症疼痛是一个普遍性的问题,有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重奌之一。1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛,并提高其生活质量”的目标,在全球推行癌痛治疗计划。卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知,以及镇痛药临床应用的五项基本原则。 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后,根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。 第一阶梯的药物为非甾体抗炎药,代表药物为阿司匹林,其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、萘普生以及吲哚美辛栓(肛内)等(见第7章骨骼肌和风湿免疫疾病用药)。这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者,也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。 第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药,代表药物为可待因,其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。 第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药,代表药物为吗啡,其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。 1.癌症疼痛药物治疗的主要原则 (1)口服给药:首选口服给药,口服给药经济、方便,尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性,这样便于患者长期用药。若不适合口服给药或达不到止痛效果,可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。 (2)按时给药:按照药物的有效作用时间有规律地按时给药,而不是按需给药,这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度,以达到使癌症患者不痛的目的。 (3)按阶梯给药。 (4)个体化用药:所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准,不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准,也不受药典中规定的“极量”的限制。一方面因为药物作用存在个体差异;另外,在长期使用阿片类药物的过程中,每个人的耐受情况不同,调整剂量也会有区别。 (5)注意其他问题的处理:癌痛患者在治疗过程中,较常出现的问题,如失眠、抑郁;各种镇痛药的不良反应;支持治疗等,要做适当处理。 2.几个需要说明的问题 (1)患者对阿片类药物产生了耐受性或身体依赖性,并不等于已经成瘾患者长期服用阿片类药物,可能出现耐受性或身体依赖性,人们常常错误地把这些反应归类于药物滥用所引起的那种精神依赖性(成瘾)。这种错误的观点,往往导致医生不能正确地将阿片类药物用于控制癌痛。其实,临床用于控制癌痛的阿片类药物,主要采用控、缓释制剂,口服或透皮给药,按时用药,这些方法可以避免出现过高的峰值血药浓度,遵循规范化的治疗,发生药物依赖(成瘾)的危险性也是极小的。药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在,不影响患者继续使用阿片类镇痛药。根据病情需要增加阿片类药物的剂量是必要的。 (2)哌替啶的使用:哌替啶用于急性疼痛及短期止痛的治疗,一般不用于癌性疼痛。这是因为一方面它的镇痛作用持续时间短(2.5~3.5小时);另一方面是其毒性代谢产物去甲哌替啶容易在体内蓄积,从而引起中枢神经系统中毒症状,如癫痫发作、抽搐,肾功能不良时更易产生中毒症状。 (3)阿片类药物临床应用注意事项:①出现中度以上疼痛应早期应用,用足剂量,经常根据病情调整剂量。②应用阿片类药物同时应重视不良反应的预防。③疼痛加剧时要增加单次用药剂量,而不要增加给药次数。④接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍,以防疼痛干扰睡眠。⑤控释片不可碾碎服用。⑥应用阿片类药物治疗时,应有疼痛强度及剂量滴定的纪录。 (4)控、缓释制剂:吗啡控释片,作用持续8~12小时。长效芬太尼贴剂:①经皮肤给药,药物吸收不经胃肠道,避免首关效应,生物利用度高,减少肝脏的不良反应。②药物作用持续时间长(2~3天),减少给药次数,提高患者依从性,且不易产生耐受性。③药物缓慢、平稳释放,血药浓度低,不易达到峰值,不易造成滥用。透皮贴剂使用中应注意以下问题:①用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧;②贴药后应按压30秒;③贴药前用药部位用清水擦洗干净,不宜用可使膜变性的酒精;④贴剂用药后6~12小时起效,用药第一天应用速释剂。 (5)减少药物耐受性的方法:①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果;②交替应用不同类型的镇痛药,而不要自始至终单用一种药物;③患者疼痛减轻后,药物剂量可在数日后逐渐调整,用药间隔时间也可适当延长;④配合其他止痛方法和给药途径。 (6)癌痛三阶梯治疗的新理念:WHO提出的2000年癌症患者无痛的目标未能实现,主要的原因是癌痛的机制非常复杂,单纯使用药物治疗有一定的局限性,因此,国内外学者倡导调整三阶梯治疗癌痛的理念。①按WHO阶梯化分方案,归类为第一、二阶梯的患者,目前新的观点是及早采用小剂量的强阿片类药物控制中度疼痛。②归类为第二、三阶梯的患者,疼痛机制更为复杂,部分还涉及神经和组织噐官的损害,尤其是神经源性疼痛的患者。目前新的进展是规范和足量使用阿片类镇痛药后,采用辅助用药缓解,其中抗抑郁和抗惊厥类药物的研究是重点。③由于癌痛药物治疗的局限性,最后还会有10%~20%的患者,在接受规范化的镇痛治疗后不能使疼痛得到有效的控制。对这些患者可考虑采用微创治疗,如神经阻滞、神经损毁及病灶局部治疗等。但这类手术可能引起相应的神经功能障碍,且后期有失效的可能,因此,在临床上适合这些治疗的患者较少。目前国际上公认的比较先进的介入治疗方法是鞘内药物输注治疗,其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵,将止痛药物输注至蛛网膜下腔内,作用于脊髓的作用位点达到止痛的目的。它不仅能更有效地缓解疼痛,还可以减轻吗啡等药物的不良反应,改善癌症患者的生活质量。 3.疼痛的评估癌痛治疗失败的主要原因,往往是因为未能正确评估患者的疼痛情况。评估疼痛需要临床医生和患者的密切配合。 治疗开始后,要有规律地定时评估疼痛情况。出现新的疼痛病变时,应隨时报告。依据不同的癌痛治疗方案,确定评估疼痛的间隔时间。如非肠道给药法应在用药后15~30分钟开始评估;口服给药法则应在服药后1小时开始评估。判断疼痛的原因,决定疼痛治疗方案。 (1)治疗前评估:其目的在于了解患者疼痛部位、程度、原因等疼痛性质。评估包括以下内容:详细了解病史;体格检查;社会心理学评估;明确诊断。 (2)治疗过程中的评估:在疼痛治疗过程中,需要不断评估疼痛情况。当疼痛发生变化或出现新的疼痛病变时,应及时作出诊断,并修改疼痛治疗计划。