今天突然接到一个正在调整血压阶段的高血压患者电话,告诉我今天他的血压突然100/50mmHg了,自觉头晕恶心、出汗。该患是1周前通过熟人到我这里就诊的患者,平素服用络活喜降血压,但是血压最近阶段(特别是过年前)一直持续很高,高压一般都在180-190mmHg。根据患者的特点我给患者处方络活喜加上百普乐(培托普利纳催离)药物,并告知患者每日固定去测量4次血压,并记录下来。1周后带着血压的数值再来复诊,期间如有血压剧烈波动、不适,随时给我打电话。并嘱咐患者降血压不能着急,我们常规4-8周左右把你的血压控制在目标水平,不能降的过快,降得过快由于你各个器官已经适应高灌注状态,容易引起脑卒中等急性缺血表现,需要逐渐适应着把血压降下来。 这个患者昨日到医院就诊,找了另一个医生,那位医生看了一下他的血压数值,高压普遍在155-140mmHg,认为还高,所以“果断”让患者加服珍菊降压片。所以今日出现了上述结果。 说到这大家可能也明白了,患者症状是由于血压降得过猛而出现了组织灌注不足,交感神经兴奋所致,为了安全,我让患者住院观察了。 通过这个实例,使我有了一些思考,很多心血管临床医生,特别是低年资医生,虽然知道治疗药物的适应证、禁忌证,但并不能熟知药物的药代动力学特点,而药物的药代动力学特点的掌握实际上非常必要,比如说我们给患者吃了一种降压药物,患者会经常问大夫血压降得怎么这么慢啊,需不需要在加点药啊,这就需要你熟知你应用药物的起效时间,发挥最大作用时间。另外像这个患者我们更应该知道他多吃的降压药物什么时候能够代谢掉,以利于我们进一步治疗。基于此,我总结了一些心血管科常用降压药物药代动力学特点,以便于我和战友们共同学习。由于时间及水平限制,只是简单查找资料编辑了一下,可能会有错误或不全,大家共同完善,达到共同进步目的。 1、钙离子阻滞剂: 氨氯地平(络活喜) 给予口服氨氯地平治疗剂量后,6~12小时血药浓度达至高峰,绝对生物利用度约为64~90%,终末消除半衰期约为35~50小时。连续每日给药7~8天后,氨氯地平的血药浓度达至稳态。老年患者以及肝功能衰退患者,氨氯地平的药物清除率减慢。 硝苯地平 由于首过效应,即释型硝苯地平胶囊口服给药后的生物利用度为45-56%。缓释片血浓峰时在1.6~4小时之间,血药浓度~时间曲线平缓长久,每服用一次能维持最低有效血药浓度(10ng/m1)以上时间达12小时,24小时后90%的药物消除。稳态时硝苯地平控释片的生物利用度相当于硝苯地平胶囊的68-86%。硝苯地平控释片给药后血浆药物浓度按控制速率升高,首次给药后6-12小时达到高值稳定水平。多剂量给药后相对恒定的血药浓度得到维持,给药期间24小时内血药浓度的峰谷波动很小(0.9-1.2)。 非洛地平缓释片(波依定) 口服吸收完全并经历广泛首过代谢,生物利用度约为20%。血药浓度达峰时间出现在服药后2.5-5小时。本品在年轻、健康受试者体内的全身血浆清除率约为1.2L/小时(正常人的血量约占体重的7%-8%。60kg的人血量为4.2-4.8L).本品的血药浓度随年龄增加,老年高血压患者(平均年龄74岁)的平均清除率仅为年轻人(平均年龄26岁)的45%。 2、ACEI类 依那普利 本品吸收后在肝内水解所生成的二羧酸依那普利拉抑制血管紧张素转换酶的作用比本品强,但口服依那普利拉吸收极差。口服本品后约1小时血药浓度达高峰,而依那普利拉高峰血药浓度是在3~4小时。多数给本品后依那普利拉的有效半衰期为11小时。口服本品后,降压作用于1小时开始,4~6小时达高峰,降压作用可维持24小时以上。 培哚普利(雅施达) 培哚普利被迅速吸收并在l小时内达到峰浓度。培哚普利的血浆半衰期为l小时。培哚普利是一种前体药物。27%口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。培哚普利拉在血浆中3-4小时达到峰浓度。培哚普利拉在血浆中3-4小时达到峰浓度。培哚普利拉通过尿液清除,其游离部分的消除半衰期大约是17小时,4天内可以达到稳态。 贝那普利(洛汀新) 该药在体内可以迅速转化成有活性的药物贝那普利拉,在空腹服用盐酸贝那普利以后的30分钟和60、90分钟,贝那普利和贝那普利拉的血浆浓度分别达到其峰值。贝那普利拉有效累积半衰期为10-11小时,2-3天后达稳态。贝那普利的药代动力学特点是从血浆中迅速消除(4小时内完全消除),贝那普利拉分两个阶段消除。初始半衰期为3小时,终末半衰期约为22小时。终末消除期(从第24小时起)提示贝那普利拉和ACE的牢固结合。 3、ARB类 缬沙坦(代文) 对大多数患者,单剂口服2小时内产生降压效果,4-6小时达作用高峰,降压效果维持至服药后24小时以上。重复给药时,治疗2-4周后达最大降压疗效,并在长期治疗期间保持疗效。缬沙坦绝大部分(94-97%)与血清蛋白(主要是白蛋白)结合。稳态分布容积较低(约为17升),与肝血流量(30升/小时)相比,血浆清除速度相对较慢(大约2升/小时)。 厄贝沙坦(安博维) 口服后大约1.5-2小时可达血浆峰浓度。机体总清除率和肾清除分别为157-176和3.0-3.5mL/min,厄贝沙坦的终末清除半衰期为11-15小时。 替米沙坦(美卡素) 替米沙坦在首次用药后3个小时内降压效应逐渐增强,一般在开始治疗4-8周后达最大降压作用且在长期治疗过程中稳定维持。替米沙坦的血浆浓度呈双指数下降,终末清除半衰期超过20小时。 奥美沙坦 口服给药1-2小时之后即达血药峰值浓度。在3-5天之内可以达到稳态血药浓度,血中半衰期可长达13小时。 4、倍他受体阻滞剂 琥珀酸美托洛尔缓释片 本品由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成,每个颗粒是一个独立的贮库单位。每个颗粒用聚合物薄膜包裹,以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解,颗粒分散于胃肠道巨大的表面上,药物的释放不受周围液体pH值的影响,以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血药浓度平稳,作用超过24小时。 富马酸比索洛尔片(康忻) 90%的生物利用度。每天1次约药后血浆半衰期为10-12小时,在血浆中可维持24小时。分布容积为3.5升/公斤,总清除率约为15升/小时。 5、利尿剂 氢氯噻嗪 达峰时间为4小时,3~6小时后产生降压作用,作用持续时间为6~12小时,主要以原形由尿排泄,本品半衰期T1/2为15小时。 吲达帕胺(纳催离) 一次服药后12小时,血药浓度达峰值。血浆消除的半衰期为14-24小时(平均18小时)。用药7天之后血药浓度达稳态。主要以非活性代谢物的形式经尿液(达给药剂量的70%)和粪便(22%)排泄。
由多种不同原因致人体发热大于散热,使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床上按热度高低将发热分为低热(37.3~38℃)、中等度热(38.1~39℃)、高热(39.1~41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查,有些发热原因一时难以查明。当体温超过38.5℃,发热时间超过2~3周,经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者,称为发热原因待查(FOU)。本文主要讨论高热的临床思维。 一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 1.诱因 发热前2~3周内有无皮肤外伤及疖肿史,现已愈合的皮肤切割伤或疖一般不引起病人注意,但常作为细菌入侵门户,是诊断败血症,尤其是葡萄球菌败血症的重要线索;近1~3周内有无传染病疫区逗留史,如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等;1个月内有血吸虫病疫水接触史,可引起急性血吸虫病。 2.热度及热型 病人是否测量过体温,每天最高和最低体温是多少,有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。 3.体温升降方式 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时;双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。 4.是否伴有寒战 高热前先有怕冷、恶寒及寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。 5.发热的伴随症状 发热伴明显中毒表现见于严重感染,尤其是败血症;发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病,如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而—般情况尚好,见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。 (二)体格检查重点 1.一般状况及全身皮肤粘膜检查 注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型,斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物疹;玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎;软腭、腋下条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石,见于痛风病人;皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片瘀斑提示为弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。 2.淋巴结检查 注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛,要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。 3.头颈部检查 结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上有黄白色渗出物可以拭去,为化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力,阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激见脑膜炎或脑膜脑炎。 4.心脏检查 心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热;原有心脏瓣膜病,随访中杂音性质改变,要考虑为感染性心内膜炎。 5.肺部检查 一侧肺局限性叩浊,语颤增强,有湿啰音,提示为大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿啰音,见于支气管扩张伴继发感染;一侧肺下部叩浊、呼吸音及浯颤减低,提示胸腔积液;大量积液时患侧胸廓饱满,气管移向健侧,在年轻病人中以结核性胸膜炎多见。 6.腹部检查 胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热;中上腹明显压痛,肋腹部皮肤见灰紫色斑(Grey—Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen 征),甚至上腹部可扪及肿块见于出血坏死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明显压痛,有时在右下腹或脐周扪及腹块,腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出,全身营养状况较差,可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块,提示为肝癌发热;肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等;季肋点压痛、肾区叩击痛,提示上尿路感染。 7.四肢与神经系统检查 杵状指(趾)伴发热,可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎;克氏征阳性、布氏征阳性等脑膜刺激征,见于中枢神经系统感染。 (三)实验室及辅助检查 1.必须要做的检查 (1)血液检查:白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高,提示为细菌性感染,尤其是化脓性感染,也见于某些病毒性感染,如出血热病毒、EB病毒、TTV;白细胞总数减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染,若同时伴嗜酸粒细胞减少或消失,见于伤寒或副伤寒;嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染;分类中有不成熟细胞出现,见于急性白血病、骨髓增生异常综合征;有异常淋巴细胞出现,见于传染性单核细胞增多症;有异常组织细胞出现,见于恶性组织细胞病;若全血细胞减少伴发热,见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。 (2)尿液检查:尿中白细胞增多,尤其是出现白细胞管型,提示急性肾盂肾炎;蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。 (3)放射学检查:包括X线胸部摄片,胸部或腹部CT扫描,借以明确胸腹部有无病变及病变性质,如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等,并有助于了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。 2.应选择做的检查 (1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养,必要时做骨髓培养。 (2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸杆菌。 (3)疑为传染性单核细胞增多症,应做嗜异性凝集试验。 (4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。 (5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征,应做骨髓穿刺涂片检查。 (6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病,应做淋巴结穿刺、活检及印片,必要时加做免疫组化检查。 (7)疑为结缔组织病,应做免疫学检查,包括ANA、RF、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS—A抗体、抗SS—B抗体,以及总补体(CH50)及补体测定等;此外,血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。 (8)白细胞总数明显增高者,应做中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及积分值增高,多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。 二、思维程序 第一步 是否为感染性发热 由于感染性发热是发热中最常见的原因,通常占50%~60%,感染性疾病中又以细菌感染最多见,因此应首先考虑。白细胞总数升高,分类中以成熟中性粒细胞为主,伴中性粒细胞核象左移,成熟中性粒细胞内见中毒颗粒,及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高,通常提示为细菌性感染(少数见于中性粒细胞性类白血病反应)。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多,应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析,并做选择性实验室检查加以鉴别。 第二步 如为感染性发热,要分析病原体是什么 一般来说,病毒性感染自病程通常不超过3周,NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型,血或骨髓中找到疟原虫,均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热,肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部,亦可为全身感染,引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等,可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。 第三步 确定感染部位 根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位,如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎;发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎,摄胸片可明确诊断;发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿;发热伴右上腹痛、黄疸,提示为胆囊炎胆石症;发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛,结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎;发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大,结合血涂片中有异常淋巴细胞,血嗜异性凝集试验阳性,可诊断为传染性单核细胞增多症;发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变,提示为中枢神经系统感染,如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾;发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状,提示为败血症,可行血培养、骨髓培养加以确诊。 第四步 是否为结缔组织病发热 结缔组织病发热是第二位常见发热原因,约占15%~18%,常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者,应查ANA、抗dsDNA抗体、CH50、C3、C4等;疑为混合性结缔组织病,应查抗RNP抗体;疑为类湿性关节炎,应查RF;疑为风湿热,应查ESR、ASO等。 第五步 是否为肿瘤性发热 引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病,其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值,淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要。血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断,胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。 第六步 是否为药物热 当以上各种检查未能证实发热原因,各种抗感染药物治疗无效,可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物,观察3~4天的体温变化,若停药后高热逐渐退至正常,可确诊为药物热。 第七步 关于诊断性治疗 若临床上高度怀疑为某一疾病,但无病原学或组织学证据,可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗,如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检,可按淋巴瘤治疗,试验性治疗有效,可证实诊断。若病人长期反复高热,高热时伴关节痛、一过性皮疹,但全身状况良好,实验室检查除白细胞升高、血沉增快外,无其他异常。对各种抗生素治疗无效,而试用皮质激素可以退热,缓解病情,则可诊断为变应性亚败血症。 第八步 如何处理 注意对所有高热病人,在未明确诊断之前,不要轻易应用抗生素及退热药,更不能使用肾上腺皮质素,以免掩盖病情贻误诊断和治疗,应在查明发热原因。
“ 在扒去“非典型性心肌梗死”的外衣之前,先给大家说两个就发生在身边的事例。 ” 事件一:《死在心内科门口的年轻人》 一名38岁的男子,因出现胸部不适在林州做心电图,显示结果是【急性下壁心肌梗死】,但他拒绝了当地医生住院的建议,自己从林州到了安阳地区医院,此时两个小时已经过去了,安阳地区医院也让他住院并立即做“急诊介入治疗”,医生都已在手术台做好准备,他却拒绝办理住院手续,也拒绝了医生给他的阿司匹林和波立维,一直拖到突发【室颤】,因抢救无效而身亡。 (内容来源: “文人医生”的微博) 事件二:《走着来看“胃病”,险些“躺着出去”》 张先生,48岁,近日胸前不时出现烧灼感,以为是胃病没放在心上。这天因又发生胸闷、上腹烧灼感1小时伴左臂麻木,于是在家人的催促下来到医院急诊科看病,检查结果发现,心电图有轻微改变,医生告知张先生做进一步检查并留院观察治疗,但张先生坚决要求开药回家。就在等待拿药的时候,张先生突然晕倒、面色青紫、全身抽搐,从椅子上跌到地上,医生立即对他进行急救,前后不到两分钟的时间,张先生苏醒后随即被证实患【急性下壁心肌梗死】。 (内容来源:中日友好医院急诊科主任医师柴枝楠的文章) 这两个事例带给我们的反思是深远的,也许两个主人公犯下的错误,还有千千万万的人依然在犯……如果事件一中的‘38岁男子’及时接受手术,也许现在依然是一个幸福的爸爸和丈夫,如果事件二中的‘张先生’并未及时接受心肺复苏急救,后果亦将是不堪设想。到底是什么样的死神来时如此静悄悄,却又残酷无情地夺去生命呢? 接下来请与我一起寻找答案。 细心的读者已经发现,两个事件中出现了同一个关键词:【急性下壁心肌梗死】。 下壁心肌梗死.jpg (如图中灰色区域所示) 由于下壁心肌梗死的位置靠下,发作时非常容易被认为是胃肠道疾病或其他病症,因此被称为“非典型急性心肌梗死(AMI)”,因其临床表现极其复杂,心电图无病理性Q波出现,血清酶也并不十分典型,因此极易因人的疏忽而造成漏诊,具有极大的潜在性威胁。 “非典型急性心肌梗死(AMI)” 有以下症状” 1.无痛 没有类似心绞痛症状的心肌梗死称为“无痛性心肌梗死”,多在老年患者中见到。发病后无明显胸痛表现,仅表现为面色苍白、神智淡漠、食欲减退或恶心呕吐、血压下降。 2.腹痛经治疗后无缓解 多见于老年患者,感觉上腹不适、恶心呕吐、反酸烧心等,如果这种情况的出现与进食没有关系,而与劳累、情绪变化有关系,且平时没有真正的胃病史,这时应注意是否有【心梗】的可能。 3.肩痛并服用止痛药无效 由于肩部、胸骨部及左小指的疼痛都是经过1~5胸椎前的交感神经结和脊髓神经传入大脑的,所以大脑感觉中枢有时候分不清疼痛到底来自心脏还是别的地方,一般心梗患者除肩痛外还会伴有心前区的不适。另外,冠心病发作时疼痛的时间不长,在休息或者服用硝酸甘油后缓解,也没有活动受限,而肩周炎历时比较长,活动受限。 4.头痛 脑组织对缺血、缺氧极为敏感,当患者发生心梗时脑组织严重缺血、缺氧导致头痛,在临床上并不少见,所以当患者特别是中老年出现头痛时,且与劳累有关时,都应考虑到【心梗】的可能。 5.气短咳嗽 如果平时有高血压、心脏病的患者突然出现心慌、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、不能平卧的情况,也应考虑【心梗】的可能。 6.脑血管病 有些患者也会表现为突发头晕、四肢抽搐、口吐白沫、神志不清等类似脑血管病的症状,这些也可能是【心梗】的不典型表现。 7.其他病症的表现 患者也可能自诉有“咽喉痛”、“鼻痛”、“牙痛”、“颈痛”等等症状时,而且在疼痛部位找不到病灶时,都应想到是否与心脏有关。 同时还要提醒的是,急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死,通常是在有冠状动脉粥样硬化基础上,突发冠状动脉完全或大部分阻塞,心肌供血中断持续30分钟以上,即可引起心肌不可逆性坏死。因此若有不适请及时到医院检查,时间万万耽误不得。 此外小编还想说两句,文章开头的两个男子,还犯了一个共同错误,就是不同程度地对医生不信任,既然到了医院,就请相信您的医生,毕竟他才是最了解患者病情的人,也不要让无知和偏见延误了病情的救治,否则后果不堪设想。 心内科有句名言:“时间就是心肌,心肌就是生命。” 与大家共勉。