冠心病作为心脏病的常见病种,一直以来都严重威胁着人类生命安全。老年人是冠心病的“常客”,在如何治疗冠心病上还是要根据病人自身情况而定。介入支架植入技术是最近20年发展起来的,2000年之后已经成熟起来,不仅仅是控制症状,而且有可能彻底根治,把窄的血管撑起来。介入支架植入技术简单、无创,不用开胸,而且立竿见影。那么年龄高的人适合做吗? 阳江市中医院邹培源主任介绍,前段时间,医院来了一位80岁的老大妈,因上楼过程中突发心绞痛,被送至我院进行急救,到院后,邹培源主任经过冠脉造影发现情况十分不妙,经桡动脉冠脉造影提示前降支重度狭窄。老大妈最后确诊为冠心病,不稳定性心绞痛,高血压2级(极高危),Ⅱ型糖尿病,脑梗塞后遗症。经阳江市中医院多名心脏专家会诊,最终确定进行支架植入术,接到这一通知等在候诊室的老大妈的家属开始犹豫了,老大妈的儿子担心老年一大把年纪经不起折腾了,邹耐心解释道:“支架植入术是通过导管技术完成的,仅需要局部麻醉,创伤小、痛苦轻,可短期住院。”就在老大妈家属考虑到底要不要做的时候,看到了走廊里的感谢信,每封信都表达了患者灼热的感激之情,当即蔡大妈家属决定在手术同意书上签下了字。其实像老大妈这样的情况并不少见,心绞痛特别容易发生在老年人身上。稳定性心绞痛一般为压榨性、闷胀性或窄息性疼痛,一有这样的情况发生应当立即就诊。老年人虽然体质较弱,但因每个人机体不同,所以不能完全的定论说是否合适通过介入术治疗冠心病。大多数的情况下还应根据自身疾病状况来决定治疗方式。
糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一,尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比常起病比较早,糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死,梗死面积比较大,穿壁梗死多,病情多比较严重,预后比较差,病死率较高;如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变,糖尿病患者出现严重的心律失常心脏肥大肺淤血和充血性心力衰竭,尤其是难治性心力衰竭临床可考虑糖尿病心肌病。临床表现1、休息时心动过速:糖尿病早期可累及迷走神经,而交感神经处于相对兴奋状态故心率常有增快倾向凡在休息状态下心率超过90次/min者应疑及自主神经功能紊乱。此种心率增快常较固定,不易受各种条件反射所影响,有时心率可达130次/min,则更提示迷走神经损伤。2、无痛性心肌梗死:由于糖尿病病人常存在自主神经病变,心脏痛觉传入神经功能减退,无痛性心肌梗死的发病率较高,可达24%~42%病人仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭或表现为心律不齐心源性休克有些仅出现疲乏无力头晕等症状无明显心前区疼痛,故易于漏诊与误诊,病死率亦高达26%~58%。糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非糖尿病病人为多病情较重,预后较差,且易再次发生梗死此时预后更差,易发生心搏骤停,必须提高警惕,平时糖尿病不严格控制者更易发病,有的病人因口服降血糖药物而发生室颤。3、直立性低血压:当病人从卧位起立时如收缩期血压下降>4kPa(30mmHg)或舒张期血压下降>2.67kPa(20mmHg)称直立性低血压(或体位性低血压、姿位性低血压)。有时收缩期和舒张期血压均下降,尤以舒张压下降明显甚至下降到0,常伴头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍、昏厥,甚至休克,尤其合并高血压而口服降压药者或用利尿剂、血管扩张剂和三环类抗抑郁制剂者更易发生,也可见于注射胰岛素后,此时应注意与低血糖反应鉴别。形成体位性低血压的原因可能是多方面的,调节血压反射弧的任一环节损害均可导致低血压,但在多数患者,交感神经的损害是引起体位性低血压的主要原因。糖尿病性自主神经病变者易发生体位性低血压的原因可能是:(1) 站立后有效循环血容量下降,不能发生反射性心率加快;(2)外周血管不能反射性地收缩或收缩较差;(3)儿茶酚胺与肾素-血管紧张素-醛固酮系统不能迅速起调节反应其中主要是交感神经功能损害。此类表现见于较3晚期心血管自主神经病变者,其主要发病机制为血压调节反射弧中传出神经损害所致,病人从卧位站立时,由于交感神经病变使去甲肾上腺素的释放量减少未能代偿性地引起周围血管收缩;由于肾上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量减少,以致收缩压与舒张压均降低4、猝死:本病病人偶因各种应激如感染、手术、麻醉等均可导致猝死临床上表现为严重的心律失常(如室性颤动、扑动等)或心源性休克,发病突然,病人仅感短暂胸闷、心悸,迅速发展至严重休克或昏迷状态,体检时血压明显下降,阵发性心动过速或心跳心搏骤停,常于数小时内死亡伴发感染时,则症状常被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。
1发展历程1844年,Bernard首次将导管插入动物的心脏。1929年,德国医生Forssmann首次将一根尿管从自己的肘静脉插入,经上腔静脉送入右心房,并拍摄下了医学史上第一张心导管胸片,开创了人类心导管技术发展的先河。在此基础上,此后先后开展了右心导管和左心导管术。1953年,Seldinger创立了经皮血管穿刺技术,从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。1958年,Sones在进行一次主动脉造影时,无意中将导管插入右冠状动脉,并注入了造影剂是右冠显影。这一偶然并带有危险性的事件却成为了现代冠脉介入技术的开端。1967年Judkins采用股动脉穿刺的方法进行了冠状动脉造影,从此这一技术在冠心病的诊断上得以进一步的发展和推广。德国的Gruentzig于1977年首先施行了经皮冠状动脉成形术。此后,PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广,适应症不断扩大。与之相关的工业产品也迅速发展,各种操作设备(如:导管、球囊)不断改进以适应不同病变的处理。1986年,Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可显著减少PTCA的再狭窄,可以处理夹层和急性血管闭塞,成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。2003年药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)投入临床,使支架的再狭窄率明显降低,使冠脉介入治疗又进入到一个新的纪元 。2介入治疗指征1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者,介入治疗是缓解症状的有效方法之一。2、 不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者,提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括:反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下;血心肌酶指标升高;心电图新出现的ST段压低;出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化;血流动力学不稳定;持续室速;6个月内接受过介入治疗;曾行冠脉旁路移植术等。3、 对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管(IRA),尽可能挽救濒死心肌,降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略:(1) 直接PCI:在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内(特别是3-12小时内),特别是对于有溶栓禁忌的患者,如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时,但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心原性休克的患者,可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时,且无缺血症状的患者,则不建议行PCI。(2) 转运PCI:首诊医院无行直接PCI的条件,而患者不能立即溶栓,则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。(3) 补救PCI:溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。(4) 易化PCI:发病12小时内,拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物,以尽早开通IRA。3技术分类1、经皮冠状动脉球囊血管成形术(percutaneous coronary angioplasty,PTCA)采用股动脉途径或桡动脉途径,将指引导管送至待扩张的冠状动脉口,再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段,根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张,达到解除狭窄的目的[2] 。但单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。急性闭塞多见于术后24小时内,发生率在3%-5%,可导致患者急性心肌梗死,甚至死亡。在狭窄一般发生于术后6个月内,发生率在25%-50%,患者会再次出现心绞痛症状,多需再次血运重建。由于以上的局限性,目前已很少单独使用。2、冠状动脉支架植入术将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁,维持血流通常,可减少PTCA后的血管弹性回缩,并封闭PTCA是可能产生的夹层,大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生。但由于支架置入部位内膜增生性改变,术后支架内再狭窄仍是主要的问题。早期应用的是裸金属支(bare metal stent,BMS)术后6个月内再狭窄率为20%-30%。药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物,此种支架置入后,平滑肌的增生被抑制,使再狭窄进一步降低(10%以下)。但DES使血管内皮化延迟而造成支架内血栓发生率较高。3、冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy)冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄形的带有钻石颗粒旋磨头、根据“选择性切割”的原理选择性的磨除纤维化或钙化的动脉硬化斑块,而不会切割有弹性的组织和正常冠脉。主要应用于严重狭窄伴重度钙化的病变。4、冠脉内血栓抽吸应用负压的抽吸导管将冠脉内的血栓抽出。多用于血栓性病变或大隐静脉桥血管病变。5、切割球囊成行术是在球囊上纵向安装3-4片微型刀片,当球囊开始扩张时,刀片将血管狭窄处的增生组织切成3-4份,而后球囊充分扩张病变处。主要用于支架内再狭窄病变或是纤维组织增生为主的病变。6、其他:准分子激光成形术、冠脉内放射治疗等。可用于支架内再狭窄的治疗,但临床应用较少。4介入路径1、股动脉路径:股动脉比较粗大,穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长,穿刺相关并发症发生率较高,如:出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。2、桡动脉路径:术后压迫时间短,无需卧床,患者不适感较股动脉路径轻,而且并发症较少,因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径[3] 。5相关药物1、阿司匹林:术前3-5天开始服用,每天100-300mg。术后每天100mg,长期服。2、氯吡格雷:术前4-6天每天服用75mg或术前6小时负荷300mg。术后每天服用75mg,维持1个月到1年不等,根据支架的种类和患者的个体情况而定。目前还有一些同类新型的抗血小板药物在研发当中,包括普拉格雷、替格瑞洛等。3、血小板IIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班等。均为静脉药物。4、肝素:静脉应用。主要在PCI术中使用。5、低分子肝素:皮下注射。伊诺肝素、那曲肝素、达肝素等。6、凝血因子Xa抑制剂:皮下注射。磺达肝癸钠。7、直接凝血酶抑制剂:静脉应用。比伐卢定、阿加曲班。6并发症1、冠状动脉痉挛:在冠脉造影或介入过程中,冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造成管腔狭窄,甚至闭塞。发生率在1%-5%之间。冠脉痉挛可以为自发,也可以为对比剂或器械操作诱发。冠脉痉挛时可无明显症状,也可出现明显的缺血症状,如胸痛、心肌梗死、心律失常,严重时可导致死亡。冠脉痉挛发生时可冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂。2、冠状动脉穿孔:比较罕见,但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内,严重时可导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关,比如:导丝穿透血管壁;旋磨导致血管壁组织损伤;球囊膨胀过大导致血管壁过度拉伸等。另外,冠脉血管迂曲、钙化、成角或闭塞病变,在操作过程中也易导致冠脉穿孔。女性、高龄、糖尿病以及肾功能不全也是发生冠脉穿孔的高危因素。3、冠脉夹层:多见于球囊预扩张病变时,是导致冠脉急性闭塞的主要原因。表现为造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或可见内膜片。4、冠状动脉急性闭塞:PCI时或PCI后冠脉血流发生阻滞或减慢。是PTCA时代的主要并发症之一,可以导致心绞痛、心肌梗死甚至死亡。支架应用后,冠脉急性闭塞的发生率明显减少。5、支架内血栓形成:为一种少见但严重的并发症。分为急性血栓形成(术后24小时内)、亚急性血栓形成(术后24小时-30天)、晚期血栓形成(术后30天-1年)和极晚期血栓形成(术后1年以上)。6、慢复流或无复流:是指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄,但远端前向血流明显减慢或丧失,心肌细胞灌注不能维持的现象。其原因复杂,确切机制尚不清楚,可能是由于血栓或斑块碎片栓塞远端微血管引起。7、支架脱落:较少发生。与病变特征、器械以及术者操作等因素有关。8、周围血管并发症:股动脉途径穿刺可见的并发症有血栓、栓塞、出血、血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。桡动脉途径可见的并发症有桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征等。9出血并发症:由于PCI术前后应用抗血小板药物,术中需要给予静脉肝素抗凝,所以围手术期的出血是PCI较为常见的并发症。主要包括:穿刺部位出血、消化道出血,甚至可发生脑出血。因此,对于出血高危患者应当合理应用抗栓药物,纠正可逆转的危险因素,尽量防患于未然。10、对比剂肾病:应用含碘的对比剂后,部分患者会发生肾损伤,发生率小于5%。多见于术后2-3天内,表现为血清肌酐水平比使用对比剂前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢复。
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