肺癌按组织病理学分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。其中非小细胞肺癌占80%~85%,非小细胞肺癌与小细胞肺癌在肿瘤生物学行为以及对治疗的反应性上完全不同,因此治疗各异。靶向治疗是通过阻止肿瘤血管生成,从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖,发挥抗肿瘤作用。目前临床上靶向治疗主要分为以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的治疗和以肿瘤血管生成(VGFR)为靶点的治疗,主要包括表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs),抗EGFR单克隆抗体以及抗VEGF/VEGFR单克隆抗体,抗血管内皮细胞制剂等。分子靶向治疗的优势。1.个体化治疗成为可能。例如对于存在EGFR突变的非小细胞肺癌EGFR-TKI治疗有效率在90%以上,因此通过组织EGFR检测可以预测治疗疗效。2.靶点专一、毒副反应轻。与细胞毒化疗不同,靶向药物往往是针对异常的突变的位点发生作用,靶点专一,对正常组织细胞的影响小,因而胃肠道反应和血液学毒性较轻,患者容易耐受。3.治疗方法简便易行。目前很多靶向药物通过口服给药,病人依从性和耐受性良好,可在门诊和家庭给药。4.改善生活质量。对于晚期肿瘤病人,常规的化疗可以使部分患者的生存期得到延长,但副作用大,使患者对治疗产生恐惧。而靶向药物通常能迅速改善患者症状,且治疗的副作用小。5.分子靶向药物与化疗联合使用能提高疗效。如抗血管生成药物与化疗联用能明显提高有效率,而毒副作用无明显增加。当然并不是所有的肺癌患者都适合靶向治疗,很多靶向药物只对部分肿瘤患者有效。肺癌从发病机制上大体可分为两类,一类由吸烟所致,长期大量吸烟会引起K-ras基因突变,多为鳞癌、小细胞癌,目前尚无有效的靶向治疗药物;另一类是人体表皮生长因子受体(EGFR)基因突变,多为非小细胞肺癌,靶向治疗对这类患者效果明显,可采用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂,通过阻断致癌信号的传输达到控制癌症的效果。因此有无K-ras基因和EGFR基因突变成为影响疗效的最重要因素。临床条件不同的患者,分子靶向药物治疗的疗效不一样。非小细胞肺癌个体化治疗方案的确定,依赖于基因突变检测的结果,所以首先应该检测EGFR基因,其突变阳性的适合吃TKI药物。还有EML4-ALK另一类融合基因的检测,如果这个细胞发生融合基因表达阳性的话,另有靶向药物治疗,疗效类似于现在的易瑞沙、特罗凯、凯美纳对EGFR突变阳性病人治疗,但是发生率在我国加起来不过10%,因此优先做EGFR基因检测,再做EML4-ALK检测。这样靶向药物才能找到合适的靶点并充分发挥疗效。亚裔、女性、腺癌、不吸烟非小细胞肺癌患者EGFR基因突变率很高,对酪氨酸激酶抑制剂高度敏感,这些晚期非小细胞肺癌患者可在确诊初期就选用特异靶向药物治疗,以最大限度提高治疗效果。目前肺癌靶向治疗常用的药物哪些?肺癌靶向药物最典型的是EGFR基因突变类的药物:易瑞沙(吉非替尼)、特罗凯(厄洛替尼)、凯美纳(埃克替尼),二代靶向药,吉泰瑞(阿法替尼),第三代靶向药,泰瑞沙(奥希替尼)。注意任何药物都有它相关的毒性和副反应,一定要在专业医生指导下使用,医生一定会跟你讲你在其中获得的利益和相关副反应及风险,权衡完了以后而且要在监测之下才去治疗。
肺磨玻璃密度结节处理办法因人而异,最新版的Fleischner学会指南提示: 1、孤立的、直径小于5 mm的纯GGO(磨玻璃结节)不需要随诊。尤其是年老者,因为其在病理上代表AAH(不典型腺瘤样增生),少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1 mm以确定其是否为真正的GGO。 2、孤立的、直径大于5 mm的纯GGO,3月后复查,以观察病变是否消失。如持续存在,则每年复查,至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐,阳性率较低。如果随访过程中病变明显增大(2mm)或GGO大于15mm,mGGO实性成分大于5mm可采取手术治疗,术式推荐胸腔镜楔形手术、肺段或亚段切除。 3、孤立的部分实性密度GGO,特别是实性成分大于5 mm者,3月后复查,发现病变增大或无变化时,应考虑恶性病变可能。一组资料显示,部分实性密度结节,恶性的可能性为63%,而纯的GGO为18%。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。不推荐CT引导穿刺。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除,不推荐肺叶切除。 4、多发小于5 mm的边缘清晰的GGO,应采取比较保守的方案,建议2年及4年后随诊。 5、多发纯GGO,至少一个病变大于5 mm,但没有特别突出的病灶,建议3月后复查,且长期随诊,至少随诊3年。 6、有突出病灶的多发GGO,主要病变需进一步处理。首次3月后复查,病灶若持续存在,建议对较大病灶给予更积极的处理,尤其是病灶内的实性成分大于5 mm者。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。术后病人每年随诊,至少持续3年。对于肺内的磨玻璃密度结节,目前最重要和最需要解决的问题是可能存在过度治疗。
心瓣膜置换术患者出院后,就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药了,建议病人每天固定在晚上服药,二是固定时间服药,养成习惯不会漏服。 出院后,一般2-3天化验一次,如果INR值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度才是服用病人的“正常值”。主动脉瓣机械瓣INR应在1.8-2.3;二尖瓣机械瓣INR应在1.8-2.5;三尖瓣机械瓣INR应在2.0-2.5;生物瓣术后半年服华法林,INR应在1.5-2.0。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月化验值稳定,华法林剂量没有太大变化了就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。建议患者每月必须化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人,是对生命的非常不负责。 目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,每片2.5 mg。它的优点是来源稳定,价格低廉,缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片1 mg到每片10 mg共有9种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果患者服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。 华法林漏服了怎么办? 不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。 华法林过量怎么办? 华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR值是多少,都应该立即就医。 哪些因素会改变华法林的抗凝效果? 首先,药量的多少受患者身高体重的影响。不少的患者手术后,随着心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。 第二,食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。我们最常遇到使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施尔康等)导致的问题,患者手术后家人们认为手术伤了身而服用这些制剂使病人的华法林用量增大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。 影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用,建议患者恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。
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