4月23日,乐山市人民医院正式成立脑血管病中心(脑血管疾病、神经介入、脑卒中中心、NICU),它由神经外科、神经内科、神经介入、神经重症、急诊科和神经影像科相关人员组成,目前脑血管病中心暂挂靠神经外科。郑念东主任医师担任中心主任,中心有主任医师1名、副主任医师1名、主治医师6名,其中硕士研究生导师1名,四川省医学会神经外科脑血管病学组副组长1名。具有强大的脑血管疾病诊治、手术和介入治疗团队,必将造福乐山病患。从2018年5月7日起周一至周五,医院开设“脑血管专病门诊”。
超声发现颈动脉斑块,超声科医生、临床医生经常会给出不同的建议,让患者怎么选择?美国、欧洲、日本及国内的颈动脉斑块研究的结果,希望能为大家给出目前较为科学的建议。患者体检发现颈动脉斑块后,最希望得到解答的问题可以归纳为以下几条:1、颈动脉斑块到底是什么;2、斑块会不会导致脑梗塞;3、是否需要吃药治疗;4、如何复查颈动脉斑块。1颈动脉斑块到底是什么通俗的讲,血液常年在血管里不断的流动,血液里的脂质成分就会缓慢的沉积在血管壁上,逐渐形成了斑块。经典的斑块发展大致可以分成四个时期:1、脂纹期,顾名思义也就是血管壁上可以看到脂质的纹路;2、纤维斑块期,这时的斑块内的脂质成分较少,以纤维样的物质为主;3、粥样斑块期,这个名字听起来就不太爽,斑块内已经有了软乎乎的脂类物质,斑块看起来也是灰黄色的,但由于粥样斑块表面还覆盖一层纤维样的物质作为保护,因此还不会对身体造成什么影响;4、斑块的继发病变期,斑块表面的纤维样物质会有破损,斑块的局部可能会诱发血栓形成,脂质物质也可能会脱落到血管远端,这个时期才是斑块会造成危害的阶段。有研究发现婴儿的血管壁就会有微小脂纹形成,更何况很多油腻的中年人了,斑块其实就是我们每个人的终生伴侣啊!但幸运的是,我们在进行颈动脉超声检查的斑块,主要会在纤维斑块期,少部分会在粥样斑块期,因此不用盲目的紧张。美国统计大于40岁接受超声检查的人群中,62%的人有颈动脉斑块。日本对46-74岁的健康人群进行颈动脉超声检查显示,75.1%的人有颈动脉斑块。我国对2681名中老年人进行颈动脉超声检查,颈动脉斑块的检出率为60.3%。2颈动脉斑块会不会导致脑梗塞门诊患者:我已经有颈动脉斑块了,血管是不是已经狭窄了?是否斑块会脱落到脑子里呢?由于这两个问题都是细思极恐型。毫无疑问颈动脉斑块发生与心脑血管事件具有明显的相关性,然而只有那些不稳定斑块,也叫高风险斑块才与脑卒中相关,绝大多数人的颈动脉斑块都属于稳定安全型的。正如前面提到60-70%的人在体检时会发现颈动脉斑块,而我国脑卒中的发病率为345.1/10万,也就是0.345%。由此可见颈动脉斑块的发生率与脑卒中的发生率根部就不是一个数量级的概念,因此发现颈动脉斑块并不等同与脑梗塞。颈动脉斑块导致脑梗塞可以通过两种方式,第一是颈动脉斑块生长的足够大,导致颈内动脉出现严重的狭窄,引起远端脑组织的供血不足。我们在看超声报告时会看到一个颈动脉斑块厚度的指标,由于颈内动脉的直径就有5-6mm,因此斑块厚度只要小于4mm,是不会对脑组织供血造成明显影响的。还有一个更简单的方法是看超声报告中的流速,正常的颈动脉流速多小于100cm/秒,如果流速超过200cm/秒了,就说明颈动脉出现狭窄了,需要请专科的医生协助治疗。至于狭窄导致流速增快的原理,就如同我们用手指去堵自来水龙头会导致水流速度明显增快一样。颈动脉斑块导致梗塞的第二种方式是不稳定斑块表面的纤维样物质不完整了,脂质类物质直接和血液接触,一方面脂类物质会诱发血栓形成,另一方面脂类物质本身也会脱落,造成远端脑血管的堵塞。因此只要颈动脉超声结果没有发现血流速度的增快,也不存在不稳定斑块,不论这个斑块回声是强的,弱的还是不均质的,都是安全的,无需杞人忧天般的担心会出现脑梗塞。当然如果能拿给专业医生判读报告会更为靠谱,比如找我看看啦。3发现斑块是否需要吃药和手术传统意义上引起斑块的危险因素有高血压、高血糖、吸烟及饮酒,这些因素都会导致血管内皮损伤,使脂类物质更容易沉积在血管壁上,从而诱发斑块体积增加。因此发现斑块后血压、血糖都要通过药物控制在正常范围。吸烟饮酒等不良习惯,该戒除就戒除吧。比较纠结的是降血脂药物什么时候开始应用,由于斑块的主要成分就是脂类物质,降低血液中的脂质成分,就是控制斑块成分的来源,理论上对于防止斑块体积增大是有意义的,但是考虑到降脂药副作用的因素,并不是发现斑块就要吃降脂药物。目前国内外较为统一的意见是如果颈动脉斑块造成狭窄程度小于50%,血脂在正常范围内,可以不吃降脂药,血脂异常就吃药。如果颈动脉斑块造成的狭窄程度大于50%,无论血脂是否异常都要吃药。因此对于那些体检发现无如何症状,进一步评估为稳定的低风险颈动脉斑块,如果没有高血脂,可以先不吃降脂药,通过改变饮食习惯和增加运动控制颈动脉斑块更为适宜。如果斑块导致颈动脉狭窄大于70%,或出现脑梗塞等神经系统征兆、狭窄大于50%,就需要评估手术治疗了。
颅内脑膜瘤(meningioma)是人类第二常见的脑肿瘤,大约占颅内肿瘤的20%,仅次于胶质瘤。脑膜瘤中大约90%属于良性肿瘤,男女比例约为1:2,但恶性脑膜瘤则以男性多见。脑膜瘤起源于颅内蛛网膜细胞,好发于大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底(如蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角等)。脑膜瘤的病因迄今尚未完全清楚。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞,但蛛网膜细胞的分裂率很低,因此脑膜瘤的发生必须有外部因素的作用。一般认为脑膜瘤的发生可能是内因(如22号染色体基因异常、雌激素、生长因子及受体等)与外因(如外伤、放射线损害、病毒感染等)综合作用的结果。2000年世界卫生组织将脑膜瘤分为低复发风险和非侵袭性生长的脑膜瘤(WHO 1级,良性)与高复发风险和/或侵袭性生长的脑膜瘤(WHO 2级或3级,非良性)两大类,前者包括内皮细胞型、纤维型、沙粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴浆细胞丰富型、化生型,后者包括非典型、透明细胞型、脊索样型、横纹肌样、乳头状型脑膜瘤(WHO 2级)和间变性/恶性脑膜瘤(WHO 3级)。脑膜瘤中绝大多数属良性肿瘤,只有10%左右属非良性肿瘤。临床表现1.脑膜瘤绝大多数属良性,肿瘤生长缓慢,病程较长。 有报道脑膜瘤早期出现症状平均2.5年,少数可达6年之久。但少数脑膜瘤呈恶性生长,发展较快,病程较短。2.颅内压增高症状出现较晚,尤其在高龄病人。 由于肿瘤生长缓慢,神经组织有充分的时间来适应肿瘤的生长,所以往往肿瘤长得很大,而症状仍然较轻。患者可以有严重视乳头水肿或者已经有明显的继发性视神经萎缩,但是没有明显头痛、呕吐等颅高压症状。高龄病人由于常常存在老年性脑萎缩,颅内代偿空间较大,所以颅高压症状出现更晚。但当肿瘤长得很大,神经系统失代偿时,可以出现病情迅速恶化乃至脑疝。3.一般多先有局灶神经刺激症状。癫痫等刺激症状往往出现在神经麻痹症状(如偏瘫、失语、视野缺损等)之前,这是由脑膜瘤大多呈膨胀性缓慢生长的特点决定的。4.颅骨受累表现。 脑膜瘤可以引起邻近颅骨的增生或破坏。可引起颅骨内板的增生增厚,少数可以引起局部骨板变薄和破坏。某些病例肿瘤可以长至头皮下方,形成包块。辅助检查 1.MRI 是目前最主要的诊断方法。具有可以三维成像、不受骨伪迹影响等CT所不具有的优点。MRI平扫和增强扫描一般可以较清晰显示肿瘤与周围脑组织、神经血管的关系,可以帮助判断肿瘤质地和血供,显示瘤周水肿、肿瘤形状大小、脑膜尾征等信息。2.CT 与MRI比较,CT可以更清晰地显示肿瘤基底的骨质增生或破坏,也可以更好地显示肿瘤的钙化、出血。3.MRV 可以清晰显示肿瘤对静脉窦的侵犯情况,了解静脉窦是否受到肿瘤压迫而狭窄或闭塞。4.DSA 作为一种有创检查方法,并非每个脑膜瘤病人都需做DSA 检查,但它能显示脑膜瘤所致的血管移位、肿瘤与静脉窦的关系、肿瘤供血动脉和引流静脉等信息,有利于设计手术方案。术前栓塞对于血供异常丰富的病例可以为减少术中出血提供帮助。对于判断静脉窦的受累情况,已被MRV所代替。鉴别诊断1.胶质母细胞瘤 靠近大脑凸面或颅底生长的胶质母细胞瘤,往往表现为明显强化的实质性病灶,但脑膜瘤病史较长,发展较缓慢,影像学上囊性坏死少见,常有脑膜尾征。2. 血管外皮瘤 与脑膜瘤有很多相似性,1993年以后的WHO分类将其从脑膜瘤中分离开来。但血管外皮瘤容易复发和颅内外转移,肿瘤血供特别丰富,一般无钙化和骨质增生,部分病例有局部骨质破坏。3.血管母细胞瘤 肿瘤血供丰富,强化明显,常可见血管流空影,肿瘤多发常见,部分病例可有家族史,可同时伴发肾、胰、肾上腺等器官的囊肿或肿瘤。4.神经鞘瘤 肿瘤常有囊变,无脑膜尾征,一般无钙化等可助鉴别。5.转移瘤 具有病情发展迅速,常有原发病灶,肿瘤坏死囊变常见,瘤周常有明显水肿等特点。治疗1. 手术 通常是首选治疗方法。争取做根治性手术,对于有条件者应将肿瘤及其附着的硬膜和受侵犯的颅骨全切除,以减少复发。2.立体定向放射神经外科 包括珈玛刀、X刀、射波刀等。适用于手术切除较困难风险较高部位(如海绵窦)的肿瘤,或者手术无法全切除部分肿瘤残留者,或者身体状况不能耐受开颅手术者,肿瘤直径以<3cm 为宜。肿瘤位于矢旁、镰旁、侧裂、靠近皮层主要回流静脉者,放射神经外科治疗后发生脑水肿的风险较大。3.普通放射治疗 主要应用于非良性脑膜瘤(如不典型脑膜瘤和间变性脑膜瘤)手术后的辅助治疗,以延缓复发。4.介入治疗 主要作为手术前的辅助治疗,通过术前栓塞减少肿瘤血供,以方便手术切除,主要用于颈外动脉供血为主的血供异常丰富的肿瘤。5.其他疗法 目前还没有关于药物治疗脑膜瘤的成功报道。激素受体拮抗药、间质内放疗等的疗效尚不确定,有待进一步研究。复发脑膜瘤的处理对于复发脑膜瘤的治疗,根据肿瘤的生长部位、肿瘤大小、患者年龄、身体状况等因素,如果再次手术引起严重残疾或危险的可能性较小,应该首选手术治疗。对于不适合再次手术者,可以酌情选用珈玛刀、X刀或者普通放射治疗等措施。无症状脑膜瘤的处理 随着CT和MRI的普及应用,临床上有不少患者发现脑膜瘤时并无症状。对于影像学上显示肿瘤有钙化、质地较硬(MRI T2为低或等信号)、体积较小(直径<3cm)的无症状脑膜瘤,有可能可以避免手术,但需密切随访观察,发现脑膜瘤后3个月随访一次,如无明显生长,以后每年或每隔一年复查一次。在发现肿瘤迅速增大或出现症状时,需要采用手术治疗。预后据统计,脑膜瘤的5年总生存率为69%,并且随着年龄增加而递减。21~64岁患者5年生存率为81%,≥65岁者为56%。患者的手术死亡率和预后与年龄、身体状况、肿瘤位置、肿瘤性质、是否全切除等因素有关。一般而言,脑膜瘤患者高龄、身体素质差、肿瘤位置深、间变性和不典型脑膜瘤、肿瘤未能全切者,预后相对较差。手术全切除的良性脑膜瘤的5年复发率为20.5%。有报道恶性脑膜瘤的5年复发率为78%。
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