祖国医学历经数千年而不衰,是经过实践检验的科学,有其独特的优势,丰富的经验,精妙的制剂,自成体系的独特理论;而西医学融合了现代物理学!化学!生物学!计算机等学科,是在现代科学基础上发展起来的理论体系"随着现代科学技术及现代医学发展,中医不断面临着新的机遇和挑战"如何不失时机地吸收和引进新技术!新方法和新成果,来充实!丰富自身,使其不断发展和提高,是中医药工作者面临的一个重要课题"本文仅就眼科临床方面中西医结合谈一些自己的看法"1 中西医结合的必要性!优越性:随着现代科学技术的高速发展,各种用于眼科检查的专用仪器不断出现,使得人们能深入了解眼的微观世界,局部细微的!内在的解剖!生理及病理变化被检测出来"病理学!遗传学!免疫学!分子生物学等学科在眼科中的迅速应用,使得人们对眼的认识到了细胞!分子的层次"仅靠传统的中医理论对眼病进行辨证是不够的,宏观的中医眼科要从微观化!客观化入手,进行定性!定量分析;微观化的现代眼科则需整体化,进行有机联系的动态分析[1],将两者有机结合,将检查所得到的系统化!客观化!微观化的症!征作为辨证依据纳入其临床理论,使辨证论治规范化,以完善传统中医的辨证体系"中医眼科的优势是理论,由于历史的原因,在诊断水平上处于劣势,当时人们只能通过感官来了解眼的结构与病变,对瞳孔后面的组织,如晶体!玻璃体!视网膜!视神经!脉络膜等病变无法直接窥及,主要根据患者自觉症状及医生自己的经验,去推测!判断病变的部位和程度,故诊断缺乏准确性和科学性"如今,眼科是借助现代科学技术发展最为迅速的临床学科"大量高科技成果应用于眼科的诊查之中,如超声波技术不仅探测到眼组织病变,还可对眼轴等进行精确地测量;共焦激光扫描还可探测眼底血流的改变及视神经纤维的厚度等;利用电生理可了解视神经及视网膜功能"但现代的检查手段缺乏整体化,故需中西医结合制定中西医眼科统一的诊断标准及疗效标准,以指导临床"中医眼科采用整体观念和辨证方法对眼病进行治疗,其特点是着眼于整体的内在因素,提高机体自身抗病能力,对不少眼病确实有明显的治疗效果,对某些眼病的疑难杂症亦有较好的疗效"如中药治疗干眼症!视网膜色素变性,针灸治疗视神经萎缩!低视力等,这种中医特色现在仍要继续发扬"但随着现代科学技术的发展,诊疗水平的提高,目前在临床中,眼科医生认识到有的眼病确实需要中西医结合方法治疗,中西医结合方法治疗眼病的疗效明显优于单纯中医或单纯西医治疗"西医治疗针对病因病理,侧重于局部,多对症处理,如对老年性白内障的早期治疗,西医认为本病是晶状体混浊所致,采用局部点眼药的方法;而中医多认为是肝肾不足或脾气虚弱所致,采用内服中药或针灸方法从全身进行治疗,可见中医治本,西医治标,中西医结合治疗可达到标本兼治之效"对眼科术后患者亦可采用中西医结合方法进行治疗,蒋新元报道[2]用中西医结合治疗眼科手术后患者,其疗效优于常规抗生素,特别对手术后角膜内皮水肿和前房积血的疗效较好"随着激光技术!计算机技术等的出现,激光等技术也在眼科中得到了应用,如YAG激光治疗闭角型青光眼,氩!氪激光治疗某些眼底病变,准分子激光治疗近视眼等"这些方法具有手术时间短!病人痛苦小!恢复快等特点"新材料的应用,产生了人工晶体!义眼台等,有力地推动了眼内手术的发展"中医眼科手术的水平不能停留在/金针拨障术0上,要借助于新材料!新技术!新设备进一步提高手术水平"中医眼科要发展,要跟上时代的步伐,同样要借助现代科学技术,借助于现代医学的先进检查及治疗手段,以提高自身的诊疗水平"。2 中西医结合的方法和途径2.1 相互渗透!融合中医理论体系的优势是整体观念和辨证论治"但由于当时条件限制,人们所获取材料较为表面!粗糙,影响辨证论治的准确性和细致性"对眼的外部组织较为具体!准确,对瞳孔后面的组织较为笼统!模糊!抽象"检眼镜等现代技术的应用,拓宽了传统中医的四诊范围,进一步看清眼的内部结构与病变,在此基础上江苏省中医院陆绵绵教授创立了眼底病辨证,将中医!西医有机结合起来,著有5中西医结合眼病6一书"如观察视网膜的病变,见视网膜出血色红量多,辨证多属火热实邪,迫血妄行;出血色淡量少,多属阴虚火旺;新旧出血混杂,反复难止,并伴异常血管者,多为气阴两伤,气血瘀阻之象"再如在眼前部急性病的证治中,认为辨证为/风0的主要症候,是表现为神经症状"如感觉神经则可出现眼部刺激症状,此即中医的/外风0;如为运动神经病变,则可出现眼肌运动障碍,此即中医的/内风0,这些辨证符合中医的整体观念!辨证体系,是运用现代医学的理论对内外眼病辨证的进一步完善"。2.2 取长补短!并协发展(1)辨证方面:中医着眼于整体的内在因素;西医则通过对病因!病理!解剖!生理!生物化学等方面,来阐述疾病的本质,针对病因和病原体进行治疗,其特点侧重于局部"江苏省中医院陆绵绵教授根据中西医的特点,分析认为急性眼病表现为眼部症状明显,主要是以眼部病理变化为依据,在治疗上则以直接消除眼部病变(包括病因)为主"慢性病则反之,多表现有全身证候,主要采用脏腑辨证,治疗以调理脏腑为主"祖国医学对眼底病主要从症状的改变,如视力下降!眼前暗影!视物变小!变形或变色等证候来认识"在眼底荧光血管造影等诊断手段用于临床之后,对眼底病变有了进一步的认识,结合现代医学先进的诊断技术,以中医辨证论治为基础,将眼病的病理变化与中医辨证相结合"郝小波等报道[3]对中心性浆液性脉络膜视网膜病变进行眼底荧光血管造影,荧光素呈喷出或墨渍状辨证多见于肝气郁结或脾虚湿困型,而荧光素的微渗漏或色素上皮着色则多见于肝肾亏虚型,这为眼底病治疗提供了客观依据"。(2)诊断方面:充分利用现代医学检查技术如眼底荧光血管造影!眼电生理等,对多种眼底病变进行明显诊断,为中医治疗提供客观依据,同时对中药治疗一些眼病的疗效观察和机理研究提供有价值的资料"借助于现代医学对疾病的检查!诊断,充实一些中医诊断,使之客观化,以提高诊断治疗治水平。"在国家中医药管理局发布的中医病证2003年9月第3期诊断疗效标准中就有许多眼病诊断依据吸收了现代医学诊断依据,如视网膜色素变性,除自觉症状!眼底改变外,还有客观检查的视野!眼电生理的异常"尤其是眼电生理中b波呈熄灭型使本病诊断更为明确"。(3)治疗方面:许多眼病可采用中药!西药联合治疗"如葡萄膜炎属免疫性疾病,西医需用激素治疗,长期服用激素又会有副作用,而停用激素又会引起复发,故临床上对本病常采用散瞳及激素控制炎症,用中医中药调节人体免疫力,从而达到尽快治愈,并可减少激素的用量"詹宇坚等报道[4]对葡萄膜炎进行辨证内服中药,激素短期使用,取得良好效果,并发现内服中药可双向调节机体免疫功能"对一些眼病可采用中药联合现代医学先进治疗手段"如视网膜中央静脉阻塞,在出血早期内服中药,可促进出血的吸收,出血部分吸收后,进行眼底荧光血管造影进一步明确诊断,若为缺血型,应积极采用氪激光光凝眼底病变区,若一直服用中药会延误病情,甚至于产生一些并发症,致患眼失明"采用中西医结合治疗不仅可以提高疗效,还可以缩短病程,减轻患者的经济负担"周宏健报道[5]视网膜静脉阻塞采用氩激光联合中药治疗比单用氩激光明显提高视力,"在辨证用药的基础上,重视中药在中医理论指导下的作用与西医的药理作用的互补性,可适当加入具有特定药理作用的中药,以提高疗效"如对病毒性角膜炎的治疗,临床上常在辨证用药基础上加具有抗病毒的中药如板兰根!大青叶!紫草等,采用了中医全身辨证与西医针对局部病因相结合的方法进行治疗"。3 中西医结合的前景:中西医学是两种医学体系,两者各有所长,亦各有所短"两者有很大的差异,但它们的存在目的是一致的,就是从各自的角度,用各自的方法揭示疾病的发生!发展与防治的奥秘,解除疾病给人造成的痛苦,故存在很大的互补性和相互通融!相互结合的可能性"怎样结合,要及时找出二者结合的切入点,可起到扬长避短!各取所长的作用,而不是单纯的接合,笔者认为,其结合的过程应当是两种医疗体系相互渗透的过程,是扬中医整体观念和辨证之长,将中医的证与西医的病两个不同层次的精华进行有机的结合"借助于现代医学技术完善中医固有的四诊系统,去探索眼病的现象与本质的内在联系"用现代医学的先进思路和方法,充实完善中医眼科的理论体系"从多方位多层次不断扩大/证0的内涵,使/证0有了相应的定性和定量指标,形成微观辨证论治"建立传统与现代相结合的诊断系统,使得对病症的定位!定性以及定量更加规范化和科学化,诊断的结果也更加准确可信"广开思路,注重创新,采用先进的科学技术分析理法方药,探索更新!更佳的治疗手段,力争对一些疑难眼病有所突破,如从分子水平对一些遗传性眼病进行基因诊断及治疗,使中西医结合眼科能达到更高的阶段"眼科领域中更高层次上的中西医结合,还有待于我们不懈的努力"
中西医结合发挥各自优势,可以取得更佳医疗效应,已被世人所公认,但两种医学在术语和概念上存在着显著的差异,成为两者相互沟通的障碍。但两者服务对象和目的是一致的,因此必然有其内在联系和共性。随着历史的发展和科学技术进步,这种共性也日趋显露。 现代医学中,免疫学是发展最为迅速的学科之一,已经从微生物学的一个分支发展成为一门独立学科或前沿(边缘)学科,并广泛渗透到医学的各个领域。虽然中医学传统上罕见和使用"免疫"这个名词,但从学术思想上分析;中医学包含丰富的免疫学思想内容,有许多认识和观点与免疫学是不谋而合的。在现代医学中,独有免疫学与中医基础理论和临床实践都最为贴近。因此,免疫学最为可能成为中西医结合的可行通道或桥梁。本文就此课题作以下探讨。一, 免疫学与中医学的主要共同观点 (一) 整体观:现代免疫学认为机体免疫系统包括有防御、清理和监视等三项功能,其主要作用在于协调机体保持内外环境的稳定。近年来神经(内分泌)免疫学的发展,说明这三大系统之间(机体内环境)存在着极其复杂的网络关系,已成为国际免疫学界研究的重要热点之一。 建立在分子生物学基础上的免疫学研究说明对人体的认识已经达到分子水平。正是由于免疫学的这些发展,使人们认识到,生命机体在自然界和机体内部环境不断的变化过程中,得以正常生存,免疫系统起着首当其冲的重要作用。这不仅从微观方面提高了认识水平,同时也促使人们意识到机体与大自然(宏观)的密切关系。在客观事物面前,存在着多层次、多变量、多规律,交互作用的辩证关系,这就要求人们克服那种单纯的、解剖、分析、还原的观点和习惯,需要观念上的更新,和认识方法上的转变,从而加强对机体有全面的、辩证的、综合的认识──整体观念。 中医始终坚持和强调整体观。即指人体在自然界之中,系宇宙万物的组成部分,同样对人体本身也视为阴阳联系,对立统一的整体,从而形成中医独特的认识人体生理、病理的学术思想体系。 (二) 平衡观:世界一切事物都是处于运动变化之中。生命机体无时不在运动发展过程中,有序与稳定、生理与病理总是相对的。免疫系统在维持机体内外环境平衡方面起着重要的调节作用,如具有主要免疫活性的 T 细胞,可分辅助性和抑制性两大亚群,以保持免疫应答的平衡;就抗感染免疫而言,疾病发生与否,取决于机体(正)与病原体(邪)免疫应答的结果。 中医阴阳五行学说在平衡观方面作了充分精辟的论述和发挥。认为阴阳对立统一,是天地万物总的规律,运动变化的根源,生长和衰亡本始。是人们经过思维而通晓事物道理的核心所在。阴阳五行学说与中医学的藏腑学说相结合,用"比类取象"的方法,将千头绪,似乎杂乱无章的自然现象,以及复杂的机体生理、病理现象加以归类,如风、寒、暑、湿、燥、火,以及五藏六腑等。这种形象思维与理论思维相结合的比类的思维方法,在中医学中占有不可取代的地位。同时也是全面广泛的搜集各种信息的重要方法。 中医对健康与疾病的认识,"阴平阳秘,精神乃治"(《生气通天论》)。是说:人的阴(人体物质)处于相对平衡,不过盛不过衰;人的阳(机能)处于秘藏而不过分暴露、不一泻无余的情况下,人就身心健康。反之则"阴胜则阳病,阳胜则阴病"等疾病发生。从而有了"扶正祛邪"的治疗根本大法。 以上不难看出;由于历史和科学技术的发展,免疫学与中医学在整体观,以及平衡观方面的接近和一致,奠定了中西医结合的理论和方法方面的重要基础。识论和方法论,本来是哲学命题,但对一切科学研究都是带有根本性或关键性问题。二, 免疫学与中医学的现况 (一) 免疫学的由来和发展: 追溯免疫学思想最早乃起源于我国。中医经典著作《黄帝内经》已指出:"正气存内,邪不可干"。可见中医基本理早已孕育免疫学思想内容。早在我国宋代创造发明人痘预防天花,以后传入欧州才有了牛痘苗的发明。18 世纪后相继发现发明减毒疫苗、抗毒素、补体等,并建立血清学诊断方法。及至近代(1945~1965)发现细胞免疫、提出抗体生成克隆选择则学说,直至免疫系统的确立,可见免疫学成为一门独立学科(1971)只是近几十年的事情。但由于免疫学发展早期形成了牢固的单纯抗感染概念,使人们对机体免疫的认识存在很大的片面性,并在相当长的时间里束缚着人们的思想观念。 进入现代免疫学时期,特别是80年代以来,随着科学技术的发展,及多学科的相互渗透,发现胸腺的免疫功能,确认了淋巴细胞系是重要的免疫细胞,阐明了免疫球蛋白分子结构和功能等,说明已从器官、细胞和分子水平揭示了过去未被充分认识的重要生理系统,即免疫系统的存在。这一切促使免疫学概念发生了根本转变。使免疫学从抗感染的的免疫概念中解脱出来,进而发展成为生物机体对"自己"和"非己"成分的识别,藉以维持机体稳定性的生物学概念。 建立在在分子生物学基础上的免疫学研究,使人们在时空间上极大的开阔了视野;诸如在 T 细胞抗原受体本质及其基因结构、抗体多样性的遗传了基础、免疫应答过程中多种免疫细胞、免疫分子的相互作用及 MHC 限制性、免疫调节中独特型网络、细胞因子网络、神经内分泌免疫网络的研究。细胞融合术(杂交瘤),转基因技术,分子杂交技术(细胞工程、基因工程技术),从而获得纯化的重组因子如单隆抗体、白细胞介、干扰素等,并可进行批量生产,供实验研究和临床应用。相继产生许多分支学科,诸如免疫病理学,免疫药理学,心理免疫学,神经免疫学,生殖免疫学,肿瘤免疫学以及临床免疫学等等。这些学科将对当代医学面临的重大问题,如器官移植,生育控制(优生),延缓衰老以及对肿瘤、传染病和各种免疫性疾病、乃至常见多发病的发病学和防治具有重要意义。 (二) 中医学优势所在 中医学在整体观和阴阳五行学说指导下,辩证论治是中医的另一重大优势所在。中医所谓的"证"是指按传统的诊断方法望、闻、问、切所获得的一切资料,包括目前科学手段尚无法获得资料,如经络信息等,经过综合分析,作为诊断和治疗的根据,这就是辩证。按信息论的观点,可将"证"视为信息的总和,那么完全可以采用现代一切科学技术手段,(理化方法包括免疫功能等生物学检验)来补充和丰富证的内涵,无疑有益于证的质量提高。无需讳言,中医在科学技术的应用方面与西医有着较大差距,因此,充分利用一切现代先进的科学技术手段是势在必行,藉以充实和丰富中医理论和科技含量有着重要意义。这方面已被许多国内外大量科学实验和医疗实践广泛采用和证实。 中医强调:"治病必求于本"。中医以"气"概括了人体的多种功能和物质基础(本)。按藏腑学说所指:卫气营血(系统)代表了中医的物质基础则更为具体。显然中医所指是比较抽象的。但就宏观和实质而论,从物质基础分析,则应是两者差异的最小距离,它们之间理应不存在"不可逾越的障碍"。因此对"本"的研究将成为人们关注的焦点。如此,则分子免疫学可提供有益借鉴。 三,中西医结合的物质基础 近几十年来,国外许多专家,对中医基础理论和临床实践方面进行了大量研究,并取得丰硕成果。例如:阴阳、气血、虚实、脏腑等方面 近几十年来,国外许多专家,对中医基础理论和临床实践方面进行了大量研究,并取得丰硕成果。例如:阴阳、气血、虚实、脏腑等方面的临床和实验研究,试图说明中医理论的实质和物质基础(包括定位、定性和定量的要求)。但是就生命运动形式而言,它们不是单纯的物理现象或单一化学的分子分析所能阐明。而作为生命运动形式,必然涉及分子之外的多细胞、多系统的活动,乃至受思维活动的形式的影响。近年神经免疫学的研究,同样说明这种客观事实的存在。 根据中医藏象学说,卫气营血就是中医的物质基础。在功能方面与现代医学免疫系统也极为近似。关于卫、气、营、血的物质基础问题,自然与中医理论紧密联系。如阴阳学说,是对事物的高度概括,并具有很强的哲理,难以用个别的物质(如 cAMP/cGMP)来代表。因此,既要从对立统一以及转化、互根的观点进行研究,也要从人体及动物(生命)的多个系统积累资料,自觉地以自然辩证法思想为指导,用现代科学手段阐明阴阳学说的特征与本质。同理,对于卫气营血的研究,完全可以借鉴阴阳学说的方法加以探讨。神经免疫学的研究(神经介质、激素、免疫分子间的网络关系等),同样说明是中西医观点日趋接近。目前无必要强求两者的一致或对等(中医××相当于西医××)。如本着"求同存异"的原则是可以沟通的。因此有理由相信;正确发挥中医优势,充分利用现代科学工具取长补短,免疫学的科研成果,正可为中医研究和中西医结合提供有价值的参考和借鉴。 四,当前迫切需要的工作 (一) 由与免疫学近二十年来的迅猛发展,但许多新知识和观点尚未能得到相应的普及和应用,主要是理论和实践或者说是基础和临床的脱节。除了传统和习惯因素外,免疫学的新知识和新观点,以及一些生疏的名词往往令人望而却步,实际上是缺乏系统的宣传教育和普及,因此大力普及免疫学知识和应用新的科学技术成果,以适应时代需要,是为当务之急。 (二) 中医的独特的理论体系,经过长期历史实践检验证明是行之有效的理论和方法。然而,在科学技术日益发达的今天,难免有人一方面承认中医治疗效果事实,而另一方面又认为中医理论"高深莫测",或贬之为"不科学",或避而远之,如此则无济于事。以哲学观点分析,中医理论与现代所谓三大科学方法:系统论、控制论、信息论相比,有许多是不谋而合的,当然它只能是朴素的,而缺乏科学的实验和数据依据。摆在中西医结合工作者面前有着大量研究的工作有待进行。而重要的是应求得认识(观点)和方法论一致或接近。"没有继承谈不到发扬。",因此,熟悉中医理论和基"本"方法,坚持理、法、方、药的原则是不容忽视的课题。我们认为:真正做到中西结合,有效的发挥各自优势,必须是理论和方的融合,才能发挥最佳效果,避免舍"本"求末,重蹈历史上"废医存药"歧途。