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PJI 术前评估,术中检测,PJI 定义术前评估,如图 11. 若病人存在以下情况,须考虑诊断 PJI:持续的关节置换部位窦道形成,或置换部位需持续引流;急性发作的置换部位疼痛;关节置换后的持续慢性疼痛,特别是既往有伤口愈合障碍或者浅表深部感染,关节置换术后无明显症状,间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛,2. 评估患者是否为 PJI 需要结合病史和体检。病史需要提供的情况包括:假体类型,植入假体日期,既往关节部位手术史,关节部位切口愈合情况,既往是否存在感染,近期关节部位的症状,药物过敏,内科疾病,关节内抽吸培养结果,抗菌治疗策略及效果3. 怀疑 PJI 而临床表现并不明显的患者需要进行 ESR 及 CRP 的检测。ESR 及 CRP 结合可以为感染的诊断提供较高的特异性和敏感性。4. 怀疑 PJI 的患者需行疾病部位的 X 片检测。5. 诊断急性可疑 PJI 的患者除非临床诊断明确,计划进行手术,否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺,关节腔穿刺术同时可考虑应用于那些 CRP 或者 ESR 不明原因升高,同时伴有慢性置换部位关节疼痛而无其他原因可以解释的患者。而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作。关节腔内滑囊液分析包括全细胞计数,不同类别的白细胞计数,厌氧菌及需氧菌培养。6. 对临床状况稳定的患者,停止使用抗生素治疗 2 周以上可以提高关节腔穿刺液体的细菌培养阳性率。7. 若患者存在发热,或急性起病,或存在血液系统感染症状,则推荐对患者进行厌氧菌及需氧菌的血培养8. 影像学诊断措施,如骨扫描,白细胞扫描,磁共振,CT,PET 等可以帮助 PJI 的诊断。PJI 的术中诊断9. 术中的置换假体周围组织的组织病理学样本对诊断关节感染非常重要,并且是一个非常可靠的指标。对临床诊断 PJI 困难的患者,进行关节置换翻修时可以获取组织样本进行诊断,诊断的结果对后续制定治疗策略具有重要的参考价值。10. 在对关节置换处进行翻修,清创时需至少获取 3 个不同部位的标本进行诊断,最佳个数为 5 个或 6 个。11. 若患者临床症状稳定,可考虑术前停用抗生素 2 周以便获得较高的细菌培养成功率12. 存在和关节置换假体部位相通的窦道可以考虑诊断 PJI13. 在进行关节置换部位的清创和翻修时获得的组织病理学表现为急性炎症性改变可以考虑诊断为 PJI14. 在关节置换假体周围存在不明原因的化脓渗出时考虑诊断 PJI15. 术前两次或以上的细菌培养结果,或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种细菌时可以考虑诊断 PJI。穿刺液体或清创获取的软组织内若培养出毒力较强的微生物也可考虑诊断 PJI。多个培养标本中只一个标本培养出毒力较低的细菌通常可能是标本被污染的所至,不能凭此诊断 PJI,须和其他相关检测及临床表现进行结合
长期的临床工作,使我经常遇到一些患者凭“经验”或“介绍”要求医生进行诊断治疗疾病的。其实,患者的“经验”和他人的“介绍”在患者本人看来,是很重要,但是,如果一味盲目要求医生以此为依据进行疾病诊治,有时候也会误事。究竟患者如何在就诊时配合医生把问题搞清楚,需要注意几个方面的问题:1)不要没有看病就为自己疾病作诊断。很多患者在就诊时对医生说的第一句话就是:医生,我得了XX病,你帮我开点药。其实,如果是这样,你大可不必到医院来看病,因为药店可以买到你所需要的药物。患者到医院来找医生,肯定是认为自己解决不了问题。所以,我们就诊时,只要对医生诉说自己的症状就行,诊断应该由医生作出。况且,很多疾病的临床症状相类似,需要借助医疗仪器的检查和医生的专业判断才能做出。所以患者就医时首先别先忙着给自己下诊断。2)不要随便按他人“经验”为自己开药。许多患者有一种奇怪的心理,在就诊过程中常常会问:我听农村的人说这个病该怎么怎么治疗,医生,你为什么不这样治疗?或者问:我听别人说这个是什么病,该怎么治疗等。当医生问这个病的治疗是谁说的时候,答案往往是:我家邻居、卖菜的老太太、或农村老家的老人。其实这个问题当医生跟患者解释时患者自己有时候都会觉得好笑,如果这些人的话都可信,那还要医生干什么呢?当然,我不除外这中间也许有些民间偏方能管些用。3)不要随意更改医生开具的药物剂量。有的患者在就医过程中,凭自己的经验随意减少或加大药物剂量,这是一种为危险的事情,因为药物的剂量和使用时间对疾病的治疗非常重要,而且能够避免药物的副作用,有的患者认为自己“身体好”,就随意加大药物剂量,务求尽快治好病,可能结果适得其反。
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