摘要:目的:观察活血复聪汤对感音神经性耳聋的临床疗效。方法:将120例感音神经性耳聋患者随即分为治疗组和对照组,分别采用中药活血复聪汤和维生素B1、烟酸、ATP、地巴唑等西药治疗。结果:两组总有效率中药治疗组明显优于对照组 (P<0.05)。结论:活血复聪汤能够有效改善神经性耳聋的听阈阈值,为治疗神经性耳聋的有效方法之一 。关键词:感音神经性耳聋 活血复聪汤 中医药治疗感音神经性耳聋(SensorineralDeafness,简称SD)是由于耳蜗、听神经及其中枢通路中的器质性病变所致的各种不同类型的听力减退,包括突发性耳聋、噪音性耳聋、爆震性耳聋、药物中毒性耳聋、老年性耳聋等,是临床常见病、多发病。既往药物或手术治疗方法对恢复患者听力效果不佳。我们根据中医理论及临床观察,认为血瘀是本病重要的病理变化,采用中药治疗取得了一定的疗效。于2003年6月~2004年6月期间,我们采用随机对照方法,系统观察了中药治疗SD的疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料:共入选病例120例,均来源于我院门诊与住院患者。其中男67例,女53例;年龄16~60岁,平均为37.23±12.14岁;耳聋程度27~90dB;病程1天-7年。所有病例随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组男35例,女25例;年龄17~59岁,平均36.26±13.62岁;病程1天~8年,平均4.6±4.3年;对照组男32例,女28例;年龄18~60岁,平均37.23±12.14岁;病程5天~7年,平均3.6±3.3年。两组一般情况经统计学检验,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2 诊断标准 中医诊断标准参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中“久聋”“暴聋”“血瘀”的诊断标准;西医诊断标准参照郑氏《耳鼻咽喉科诊断学》[2]神经性耳聋的诊断标准:双耳听力突然下降或逐渐下降,伴有耳内蝉鸣,夜间较甚;兼见舌暗或有瘀斑,苔白或黄,脉结代者;发病无特殊年龄限制,病史上排除其它原因致聋者;耳科检查多为正常耳膜及外耳道;听力障碍可为单侧或双侧耳聋;听力检查,纯音听力多为感音神经性听力障碍,多表现为高频区听力下降。1.3 病例纳入标准:符合上述标准并自愿接受治疗者。1.4 病例排除标准:①听神经瘤等蜗后占位病变;②耳硬化症;③先天性耳聋;④遗传性耳聋;⑤传导性耳聋;⑥混合性耳聋;⑦极度耳聋;⑧年龄在18岁以下或60岁以上妊娠或哺乳期妇女,过敏体质或对本药过敏者;⑨合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。1.5 剔除病例标准:由于主观或客观原因,中途停止治疗者;临床资料不全,无法判定临床疗效者;应临床需求或患者要求加用其他治疗耳聋药物或疗法者。2 治疗方法治疗组:自拟活血复聪汤依据清王清任《医林改错》之通窍活血汤为基础方加柴胡、菖蒲、香附而组成:柴胡10g,香附10g,当归15g,石菖蒲10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁15g,红花10g,麝香0.05g(包煎),每日1剂,分2次口服。对照组:维生素B110mg、烟酸100mg、ATP20mg、地巴唑20mg,均每日3次,口服。两组均连续服药30天。治疗前后分别进行听阈检查,每次测听2遍,以基本重合为准。3 疗效评定标准3.1参照中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会1996年制定的“突发性耳聋诊断依据和疗效分析” [3] 制定疗效评定标准。痊愈:0.25~4kHz各频率听阈恢复正常或达健耳水平,或达此次患病前水平;显效:上述频率平均听力提高30dB以上;有效:上述频率平均听力提高15~30dB;无效:上述频率平均听力改善不足15dB。3.2 症状评定标准 治愈:症状完全消失;显效:症状明显缓解;有效:症状部分缓解;无效:症状无变化或加重。4结果 两组耳聋总疗效比较组别 病耳数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率%治疗组 60 15 24 13 8 86.7对照组 60 10 20 12 18 70.0经统计学处理,两组耳聋总疗效经Ridit分析,P<0.05。差别有统计学意义,治疗组耳聋总疗效明显优于对照组。5典型病例 病案举例:王某某,女,42岁,工人。2003年8月21日初诊。半年前曾因肺结核肌注链霉素,半月后出现耳鸣,呈高频调,声如雷鸣,继之听力下降,经中西药物治疗无效。查体:双耳外形正常,耳道无分泌物,乳突无压痛,任内氏试验(Pimetest)阳性,韦伯氏试验(Webertest)偏于左侧,但明显减弱,施瓦伯氏试验(Schwabachtest)骨导听力减弱。诊断为药物中毒性耳聋。临床症见:耳鸣耳聋,头晕,头痛拒按,夜间加重,伴有胁肋胀痛,舌暗红有瘀班,苔白,脉细涩。辨为气滞血瘀,清气不升,耳窍失养。治以活血化瘀,升清降浊开窍。治以活血复聪汤日一剂,水煎空腹服,半个月为一疗程。一疗程后耳鸣消失,听力明显恢复。两个疗程后诸症均消,1年后随访无异常。6讨论 感音神经性耳聋的发病机制和病理改变复杂,目前学术界认为内耳血供障碍是其主要特征之一。现代医学认为,神经性耳聋的病变部位在耳蜗听神经或听觉中枢,其病因可能与耳部血流和神经障碍及缺血缺氧,代谢障碍以及噪声,耳毒性药物损伤,老年退行性病变等因素有关,目前尚无针对性的有效治疗手段。一般治疗以营养神经、扩张血管药物和溶栓治疗为主。神经性耳聋属中医“暴聋”或“久聋”范畴",临床上常合并血瘀症状。经现代医学研究表明,活血化瘀药具有扩张血管,解除血管痉挛,降低血管通透性、抗炎抗渗出,改善微循环、增加血流量及提高机体对缺氧的耐受力,恢复毛细胞及再生功能等作用[4]。可见活血通窍法在改善微循环,防治血栓形成及改变血液流变性方面起着关键作用。而感音神经性耳聋的基本病理—内耳微循环障碍学说正是各种原因导致基底动脉供血不足和(或)微循环障碍,从而影响内耳血供的结果。因此,对感音神经性耳聋采用辨证与辨病相结合,以活血通窍法为主治疗,不仅符合祖国医学理论,更具有现代医学科学基础。自拟活血复聪汤依据清王清任《医林改错》之通窍活血汤为基础方加少阳引经药之柴胡,芳香开窍之菖蒲,调畅气机之香附而组成。通窍活血汤乃《医林改错》中的经典方,方中以川芎,当归,桃仁,红花,赤芍养血活血为基础药,加用麝香、老酒辛香通窍,主治头面部瘀阻之证。《本草纲目》:“川芎,血中气药也,肝苦急以辛补之,故血虚者宜之;辛以散之,故气郁者宜之。”“香附入肝、三焦经,乃气病之总司,疏肝之要药;柴胡入少阳耳之所居,直达病所,疏肝解郁,升举阳气,通气开窍。” 以上诸药合用,上行耳窍,活血散瘀,通达气血,促使内耳微循环改善,以达治疗耳聋之目的。 参考文献1. 国家中医药管理.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:1122. 郑中立.耳鼻咽喉科诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1996:2313. 中华医学会耳鼻咽喉科学会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.突发性耳聋诊断依据及疗效分级.中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32:724. 蒋中晋.中医对耳聋的认识和治疗.中国中医耳鼻喉口腔学术会议论文集,1999:68
抑郁症是一种以持久的情绪低落,活动能力减退,思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心境障碍。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害,从轻度的认知功能损害到严重的痴呆。抑郁症可造成患者认知功能的损害,主要表现在注意力、执行能力、学习、记忆和精神运动速度等方面,严重困扰患者的生活和工作,给家庭和社会带来沉重的负担。因此近年来国内外学者普遍重视抑郁症患者认知功能损害及其机制、治疗的研究,改善抑郁症患者的认知功能,对病情康复,减轻患者内心痛苦,预防复发,恢复社会功能以及提高生活质量都具有重要现实意义。西药方面传统抗抑郁剂的镇静及抗胆碱能副作用将加重患者的认知缺损,新型抗抑郁剂受体选择性作用强、不良反应少,对抑郁症患者伴发认知功能损害有一定的改善效果,但价格较为昂贵,而且也由于人们的文化差异难以被不少抑郁症患者接受。为寻求更安全,有效,不良反应更小,价格低廉的抗抑郁药,越来越多的研究者将眼光投向资源丰富的天然植物,尤其是中草药方面[1]。中医药治疗抑郁症以传统中医理论为指导,取得了较好的疗效,其副作用较小,价格低廉,多靶点作用的中医药疗法对此类疾病有较大优势。我们经过总结我科门诊近5年约1800名患者的中医发病特点,分析病因病机,得出心肝郁热是最为常见的证型,开发我科的专病专方-郁乐冲剂。本研究比较郁乐冲剂与盐酸氟西汀对首发抑郁症患者认知功能的影响。现将结果报告如下。1、临床资料 1.1纳入标准:年龄l7~60岁,性别不限;经中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)用定式临床检查提纲检查,符合CCMD-3抑郁发作诊断标准;首次发病,未服用过抗抑郁药及其他精神病药物;汉密顿抑郁量表l7项版本(HAMD)总分≥l7分;5入组患者符合中医辨证心肝郁热型;获得患者知情同意。1.2排除标准:合并其他精神障碍者;目前患有严重的躯体疾病者或药物依赖者;有严重药物过敏史者;近期内受过严重感染或曾手术者;妊娠或哺乳期妇女;参加其他临床药物研究者。1.3健康对照组:为同期深圳市中医院职工与进修人员,符合以下标准:无严重躯体疾病;目前精神状况良好,既往无精神障碍史;无精神疾病家族史。2、方法2.1 药物治疗方案:2.1.1 郁乐冲剂:由深圳市中医院制剂室提供,每小袋重量10g,服用方法:每天3次,每次1小袋,150ml温水冲服,饭后半小时服用,根据病情用量可调整每次1-2小袋。方剂组成:知母、百合、麦冬、郁金、香附、白芍、川芎、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙齿、珍珠母、远志。方解:主药重用知母清热泻火,滋阴润燥。臣药中百合养阴而清心安神,麦冬养阴清心除烦;郁金、香附合用清解心肝郁火、舒肝理气;酸枣仁、柏子仁能益血养心,两者共补郁火暗耗心之阴血,濡养心神。佐使药川芎行气以解郁,白芍滋补肝阴,生龙齿、珍珠母、远志三药安神定志,以免缺少阴血濡养的心神涣散。2.1.2 百优解胶囊:为盐酸氟西汀胶囊,由美国礼来公司生产,批准文号:国药准字J20030017,规格:1粒20mg,服用方法:每天一次,每次1粒,根据病情调整剂量。2.1.3 健康对照组:正常饮食、起居、工作,若因疾病服用药物者需知会研究者。2.2 精神病理学评定:抑郁症患者治疗前后和正常对照均采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 17项版本量表分别在治疗前及服药十二周评定。2.3 神经心理学测评:抑郁症患者和健康对照治疗前后均采用威斯康星卡片分类(WCST)测验(能反映患者的抽象概括、工作记忆、认知转移等方面的认知功能)进行测评。2.4 皮质醇测定:抑郁症组和健康对照组分别在治疗前和治疗十二周后早8—9点取静脉血5ml,2小时内进行离心分离血浆,置于一20℃冰箱冻存待测。采用放射免疫测定法,试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。严格按试剂盒内的说明书操作,皮质醇浓度单位为ng/ml。3、数据处理所有统计学资料均采用SPSS12.0软件进行处理,正态分布的计量资料用Mean±SD表示,组间差异采用单因素方差分析,参数间进行Pearson相关分析。4、一般资料本研究为非同期对照研究,选取2008年1月-2008年12月在深圳市中医院脑病心理科住院的单相抑郁症患者作为观察对象,依据纳入标准及排除标准共收集病例60例,查随机数字表将符合条件的患者随机分为2组。每组均为各30例,郁乐冲剂组30例,百优解组30例;健康对照组选取深圳市中医院健康(无严重躯体疾病或脑器质性疾病等、定式精神临床检查提纲检查无抑郁发作者)职工、在院研究生、实习生,共20名。表1 病人基本资料比较组别 男(例) 女(例) 平均年龄(岁) 平均病程 HRSD评分郁乐冲剂组 13 17 30.34±7.45 1.49±0.13 27.98±2.22百优解组 11 19 31.21±6.67 1.26±0.47▲ 28.01±3.40●健康对照组 10 10 30.27±7.01* 6.44±1.56三组比较: *: P>0.05;郁乐冲剂组与百优解组比较:● P>0.05;▲: P>0.05。3组病例在一般资料(性别构成比、年龄)F检验,差异无统计学意义(P>0.05)。郁乐冲剂组、百优解组患者治疗前HRSD 17项评分(27.98±2.22,28.01±3.40),病程(1.49±0.13,1.26±0.47)差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。5、结果分析表2 两治疗组临床有效率分析组别完成病例痊愈显效有效无效有效率%郁乐冲剂组30689776.67%百优解组308116583.33%*两组间比较:P>0.05治疗12周后,郁乐冲剂组总体有效率为76.67%,百优解组为83.33%,两组间差异经检验,无统计学意义(P>0.05),说明对于郁乐冲剂与百优解胶囊治疗抑郁症认知功能障碍的疗效相当。 表3 3组患者治疗后HRSD积分及各因子积分变化情况比较(X(___)±SD)检测项目HAMD总分认知障碍迟滞焦虑/躯体化睡眠障碍郁乐冲剂组治疗前28.43±3.525.37±1.846.64±1.1811.73±1.964.21±1.43治疗后7.14±2.13▲1.84±1.03▲1.96±0.96▲2.21±1.03▲0.56±0.86▲百优解组治疗前29.39±2.935.04±2.386.59±1.3711.98±1.544.63±1.29治疗后6.39±2.98▲◇2.33±1.29▲◇2.64±1.20▲◇2.01±1.11▲◇0.83±0.97▲◇健康对照组治疗前6.76±1.210.73±1.211.76±0.822.73±1.160.59±0.37治疗后6.94±2.84△○ 0.94±1.17△●1.43±0.86△●2.49±1.21△○0.66±0.49△○注:各组组内比较:△P>0.05;▲P<0.05。治疗后,郁乐冲剂组、百优解组分别与健康对照组比较:○P>0.05;●P<0.05。治疗后郁乐冲剂组与百优解组比较◇P>0.05。由表3可知,经过12周治疗后,郁乐冲剂组与百优解组患者HRSD总分及各因子分均下降,差异有统计学意义(P<0.05),而健康对照组无明显变化(P>0.05)。在各因子分所代表的靶症状群改善上,郁乐冲剂与百优解表现略有不同:其中焦虑/躯体化、睡眠障碍两个因子分两者改善程度接近(P>0.05),与健康对照组得分差异无统计学意义(P>0.05);认知障碍因子分上和迟滞因子分改善上,两者改善程度接近(P>0.05),但郁乐冲剂组、百优解组此两因子得分仍低于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表4 3组患者治疗前后WCST因子积分变化情况比较(X(___)±SD)检测项目正确数错误数持续错误数随即错误数分类数郁乐冲剂组治疗前30.68±6.579.98±4.523.93±3.8511.11±5.643.80±1.49治疗后33.11±4.18▲7.11±3.42▲2.33±1.38▲8.39±4.63▲4.51±1.07▲百优解组治疗前30.11±7.019.91±4.663.63±3.5610.99±5.663.88±1.51治疗后33.13±5.57▲◇7.68±3.52▲◇2.42±1.58▲◇8.41±4.71▲◇4.71±1.10▲◇健康对照组治疗前35.73±3.225.78±2.421.27±1.817.10±3.725.54±0.77治疗后36.01±3.52△●5.65±2.31△●1.41±1.98△●6.40±3.93△●5.63±0.79△●注:各组组内比较:△P>0.05;▲P<0.05。治疗后,郁乐冲剂组、百优解组分别与健康对照组比较:○P>0.05;●P<0.05。治疗后郁乐冲剂组与百优解组比较◇P>0.05。由表4可知,经过12周治疗后,郁乐冲剂组与百优解组患者WCST因子分正确数、分类数提高,错误数、持续错误数、随即错误数均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。而健康对照组无明显变化(P>0.05)。治疗后郁乐冲剂与百优解五个因子的改善程度接近,无明显变化(P>0.05)。但与健康对照组得分差异有统计学意义(P<0.05)。表 5 三组治疗前后血清皮质醇比较(X(___)±SD)检测项目百优解组郁乐冲剂组健康对照组血清皮质醇治疗前499.7±154.25490.1±156.25410.4±135.22治疗后 468.4±135.22▲457.4±143.22▲◇390.5±138.35△●注:各组组内比较:△P>0.05;▲P<0.05。治疗后,郁乐冲剂组、百优解组分别与健康对照组比较:○P>0.05;●P<0.05。治疗后郁乐冲剂组与百优解组比较◇P>0.05。由表5可知,经过12周治疗后,郁乐冲剂组与百优解组患者血清皮质醇均显著下降,差异有统计学意义(P<0.05),而健康对照组无明显变化(P>0.05)。治疗后郁乐冲剂组与百优解组血清皮质醇的改善程度接近,无明显变化(P>0.05)。与健康对照组皮质醇差异有统计学意义(P<0.05)。表6 两组抑郁症患者治疗前血清皮质醇与WCST测验相关性(N= ,R)正确数错误数持续错误数随即错误数分类数皮质醇-0.3390.2150.1560.205-0.318由上表数据可知,皮质醇与错误数、持续错误数、随机错误数呈正相关,有统计学意义(P<0.05);与正确数、分类数呈负相关,有显著统计学意义(P<0.05)。6、讨论抑郁症是人群中最为常见的精神障碍之一。其主要临床特症是显著而持久的情绪低落。虽然抑郁发作可以通过及时干预得到有效控制,但大部分病例复发倾向十分普遍。即使主要抑郁症状长期缓解,仍有其他一些残留症状,如消沉、自觉状况差、社会适应功能减退及自杀死亡率高于一般人群。近年来抑郁症患者的认知功能障碍已越来越受到国内外学者的关注,有研究发现,抑郁症患者的认知功能障碍可能独立于抑郁症状之外[2],这是抑郁症病人即使在缓解期内仍不能恢复社会功能的主要原因之一。中医认为抑郁症发病在思虑、忧虑等过多诱因下,气机结滞,失其运行常度,肝不能及时疏泄郁滞之气,气郁日久不愈,久而化热,热郁于内,耗气灼血,心神扰动且缺少阴血之濡养而发病。在这由气及血、由阳至阴的病理过程中,以心肝两脏为核心,涉及脾肾等多个脏腑,变化多端,可引起多种症状。郁乐冲剂是我们针对抑郁症心肝郁热证型开发的,由酸枣仁汤、百合地黄汤等经方合方化裁而来,方中所用药物均是在我们从大量的临床用药经验中总结、筛选出来,其组成包括:知母、百合、麦冬、郁金、香附、白芍、川芎、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙齿、珍珠母、远志。功效滋阴清热安神,解郁理气疏肝,其中清泄郁热与滋阴养血共举,养心安神与镇静安神同用,理气药物芳香走窜又不耗伤阴血,而且全方性味较为平和,既无温热之嫌,又无寒凉之辟,针对抑郁症常见的心肝郁热证型。本次研究表明,郁乐冲剂及百优解均能有效治疗抑郁症认知功能障碍,抑郁症患者治疗前后的血浆皮质醇水平改变,提示郁乐冲剂与百优解在治疗抑郁症认知功能障碍的药理机制及途径上可能相近,均能够降低血清皮质醇水平。因此可以认为对于心肝郁热型抑郁症,郁乐冲剂与百优解的治疗效果相当,并且郁乐冲剂较百优解具有价格适宜、副作用小等特点,适合于不同层次的各种患者,有利于推广。但抑郁症患者主要症状得到缓解后,认知功能仍然没有完全恢复,仍会残留社会功能缺损,这可能正是疾病复发的常见应激原。而对抑郁症患者认知功能障碍的康复治疗在国内外开展还不够完善,尤其在国内。我们应该将此作为抑郁症诊断与治疗的发展方向,进一步提高抑郁症的诊疗水平。参考文献:[1]. 方芳,李春波,吴文源.抗抑郁中草药研究进展,上海精神医学,2003,15(suppl).[2].Reischies FM,Neu P:Comordity of mild cognitive disorder and depression:a neuropsychol- ogical analysis.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2000;250(4):186-193.
不少病人有过这样的经历:早晨起床坐起时或者晚上睡觉躺倒时,或者在半夜向一侧翻身的时候,突然出现剧烈的天旋地转,有的时候甚至只是做抬头、低头的动作也会诱发眩晕。如果出现这样的症状,很有可能是由耳朵的问题所引起,这种疾病的名字叫“耳石症”,医学术语为“良性阵发性位置性眩晕”。为什么耳朵的疾病可以引起眩晕呢?这是因为耳石脱落引起的,当耳部的位置变化使内耳平衡功能出现问题,从而出现眩晕症状。正常人的平衡功能是由视觉系统、本体感受器和前庭感受器组成的,耳朵里面的前庭感受器是负责平衡的主要器官。内耳感受人体的位置以及运动变化,再把这些信息输送到大脑。如果一旦出现问题,错误的信息输送到大脑,患者就会感觉天旋地转,也就是大家所说的眩晕。之所以会发生“耳石移位”,医学上主要有3种理论学说,简单地解释,就是头部外伤、病毒感染和内耳循环障碍。 耳石复位可治疗耳石症,经过耳石复位疗法会获得很好的效果。耳石复位疗法其实就是患者在医生的协助下,仰卧在床上将头部悬空再转往不同方向,经反复数次后让耳石回到原位,而且疗效比较明显。由于目前临床上没有任何检查项目可以对耳石症进行确诊,医生多数都是凭患者的症状、病史以及临床检查来对病情作出判断。复位疗法也不一定能使耳石症完全断根,虽然大多数患者在治疗1~2次后就完全治愈,但部分患者在治愈数月或数年后可能出现复发,不过即使如此,只要重复用相同方法进行治疗就可以了。莫把耳石移位引起的眩晕误诊为颈椎病。由于现代社会中颈椎病越来越多,很多患者甚至一些医生对耳石症也不很了解,一旦出现眩晕,首先想到的是颈椎病。当颈椎照片检查后再发现一些问题,就容易简单地把这种眩晕和颈椎病画上等号。究竟眩晕是由于耳石症引起,还是颈椎病的原因,不能简单地通过照片就下结论,即使是颈椎照片发现一些问题。最终还是要根据医生的专业知识和临床经验,再通过询问病史、仔细查体、参考辅助检查,最后通过归纳分析才能得出正确诊断,分清楚究竟是什么原因导致的眩晕。当然,除了耳石症、颈椎病会引起眩晕之外,还有一些其他的疾病也会引起眩晕,应当注意鉴别排除,常见的有高血压、脑梗塞、血管硬化斑块形成、抑郁症、焦虑症等等。