推荐的标准化方法:受试者在试验前 3 天正常饮食,每天食物中碳水化合物含量不低于 150 g,并停用可以影响血糖的药物(避孕药、利尿剂、糖皮质激素、降糖药和烟酸等)。在准备测试的前 8小时禁食(可饮水),然后在患者平静时5分钟内饮入250-300ml含75g无水葡萄糖的糖水,检查期间静坐、禁烟。普通成人测服用糖水前及服后2小时血糖,孕妇加测服后1小时血糖(从开始服用糖水计算)。注意:如有发热、感染、剧痛、手术等应激情况,此时不能作该检查。结果判读:普通成人:正常血糖:空腹≤5.5mmol/l,OGTT2小时≤7.7mmol/l;糖尿病前期:空腹5.6-6.9mmol/l,OGTT2小时7.8-11.0mmol/l;糖尿病:空腹≥7.0mmol/l,OGTT2小时≥11.1mmol/l(多尿多饮、消瘦等症状需2次非同日结果)。孕妇:正常血糖:孕24周后,空腹、1小时、2小时分别低于5.1、10.0、8.5mmol/l;妊娠糖尿病:孕24周后,任何一项达到或超过上述标准;若达普通成人糖尿病标准,诊断糖尿病。
Graves眼病(以下简称GO)是一种经常困扰甲亢患者的自身免疫性疾病,常表现为突眼、畏光、流泪、疼痛、充血、水肿等。约1/5的甲亢患者可能出现眼病,可在甲亢前、后或同时出现,多数为轻度,病情较轻、可自行缓解,少数严重影响生活质量甚至威胁视力。GO的治疗相对复杂,由于其诊断标准及循证依据在近年才逐渐积累建立,许多地区对其认识往往不足,治疗也不规范。以下对GO的规范治疗进行简要介绍。1.评估:发现眼病症状,首先评估病情的活动性(是否在进展加重期)和严重程度,指导眼病的治疗,最轻度的GO经控制甲亢和局部应用润眼液可以恢复正常,其余需要进行特殊药物或手术的治疗。2.基础治疗:1)戒烟:吸烟(包括二手烟)是GO的明确危险因素,吸烟GO往往较重,吸烟容易在碘131治疗后诱发加重GO,吸烟影响治疗效果,戒烟改善治疗效果。2)保持甲功正常:甲亢、甲减都会加重GO,出现GO应尽快恢复甲功正常。3)局部治疗:出现干眼, 应全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液;如 有角膜暴露,则在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。4)预防:发生GO的高危患者或有GO恶化趋势的患者进行碘131治疗前,应泼尼松治疗3月预防GO发生或恶化。3.轻度GO:大部分经上述治疗可好转。在缺硒地区,给予硒剂6月补充治疗,对新发GO有效。4.中重度活动期GO:激素治疗:目前大剂量激素静脉冲击治疗是一线方案,证据最足,效果明确。标准方案是足量每周一次X6周+减量每周一次X6周。任何口服方案都不是指南一线推荐。但糖皮质激素可能出现消化性溃疡、骨质疏松等并发症,应排除肝炎、严重心血管病、未控制的高血压糖尿病、精神疾病等情况,严格把握适应症,才能保证利大于弊。二线治疗:当静脉糖皮质激素治疗不敏感或复发是,可考虑二线治疗:第二疗程静脉激素,口服激素联合眼眶放疗,口服联合环孢素,利妥昔单抗,眼眶减压术,局部注射等治疗。5.中重度非活动期GO:病情稳定6月以上,仍有相关的视力或生活治疗影响,可采取手术治疗。6.威胁视力的极重度GO:尽快激素及手术治疗。Graves眼病的治疗相对复杂,活动期(病情加重进展时)是关键治疗窗,出现眼病症状,应尽早就诊处理,在活动期的早期及时使用激素,病情可能很快控制,一旦耽误至非活动期,治疗效果往往不佳,突眼等症状将不易恢复。
我们通常所说的甲亢,即最常见的甲亢,叫Graves病,它由外国学者Graves等人详细阐述报告,因此得名。Graves病目前公认是一种自身免疫性疾病。由于遗传、环境等因素,机体免疫功能紊乱,产生了一种能与自身甲状腺细胞反应的抗体(TSH受体抗体)。这种抗体与甲状腺细胞表面TSH受体结合,不断刺激细胞增生并分泌甲状腺素,导致甲状腺肿大、甲状腺素过量,即甲亢。少数情况下,这种抗体还可与眼球后的组织反应,刺激眼球后组织增生、各种物质沉积,导致眼球突出、视力下降。由于目前的抗甲状腺药物主要作用在于抑制甲状腺素的过量产生,对于这种免疫紊乱、异常抗体的作用微乎其微,所以药物只能保证控制甲状腺功能,不能保证治好,在总体人群,药物治疗停药后复发率达50-60%,因此,药物治疗更适合抗体水平低的人群。由于对这种免疫紊乱没有好的办法,要根治甲亢只能靠破坏甲状腺,方法有两种:碘131通过放射线破坏甲状腺、手术完全切除甲状腺。但这两种方法的共同副作用都是甲状腺破坏,甲状腺最终功能衰竭,需要终身补充甲状腺素治疗。接下来一一分析它们的优缺点:药物优点:疗效肯定,不引起甲减,方便、经济、较安全,尤其适合抗体水平低者;缺点:疗程长,一般需一年以上,有时达数年甚至10年以上;治愈率低,仅50%左右,易停药复发;可并发肝损害或粒细胞减少等。碘131优点:治愈率>85%,复发率<1%,无创,尤其适合不耐受药物者;缺点:大多最终出现甲减,需要终身补充甲状腺素治疗;偶可甲亢眼病加重;偶可治疗后甲状腺破坏引起甲亢短暂加重;治疗后半年内不能怀孕。手术优点:完全切除治疗率高,复发率低,尤其适合不能药物、甲状腺有压迫症状者;缺点:可能出现创口出血、呼吸道压迫、感染、甲亢危象、周围神经损伤致声嘶、甲状旁腺损伤致低钙血症等手术并发症,经验丰富者严重并发症发生率可降至1%以内;基本都需要终身补充甲状腺素治疗;有严重心肺肝肾基本者不适合;妊娠早、晚期不适合。所以,由于药物只能治愈部分甲亢,而治愈率高的碘131和手术可能带来甲减、瘢痕的后遗症,当前甲亢治疗是一个三大方法并存的局面,三者各有优劣,没有谁优势显著能取代其他。最终治疗方式的选择需要参考病情特点(如TRAb水平、肝肾功能、白细胞水平、有无突眼等)、文化习俗和个人喜好意愿,充分个体化。本文系陈思永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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