在泌尿外科疾病中,有一个不容忽视的特殊感染,那就真菌所引起的前列腺炎。我觉得很有必要对病人讲一讲这种疾病的基本问题。近年来,泌尿生殖系真菌感染有增多的趋势,多为医源性二重感染。一般认为真菌潜伏在人体的口腔、肠道、皮肤和阴道内,作为寄生菌而并不引起任何症状。当寄生菌与宿主之间内环境的稳定性失调,特别是在抗生素的干扰或宿主的免疫功能低下时,寄生菌可转化成致病菌。从理论上讲,女性外阴、阴道的真菌感染是常见的感染来源,通过长期的性接触,真菌可经男性泌尿生殖道逆行感染到前列腺,从而引起慢性前列腺炎;然而,某些慢性前列腺炎患者长期使用抗生素或反复直接向前列腺内注射抗生素、糖皮质激素等,易引起菌群失调,免疫力下降,从而增加了真菌进入前列腺的机会,更容易诱发前列腺的真菌感染。前列腺的真菌感染与慢性前列腺炎之间的密切关系已经是一个不可忽视的问题。因此,对于那些使用抗生素时间较长,治疗效果差的慢性前列腺炎患者,要考虑前列腺真菌感染,尤其是继发的真菌感染的可能。对这些患者,一旦诊断成立,应立即停用广谱抗生素、停止穿刺插管等治疗,给予有效、足量的抗真菌药物治疗。有时诊断不太容易,也可以给予诊断性的抗真菌治疗,这样既不会造成严重的药物副作用,又可以获得满意的治疗效果,并已经为临床实践所证实。研究表明,多数免疫抑制患者的前列腺炎都与前列腺真菌感染有关。近年来的研究提示在免疫功能正常患者中前列腺炎实际发生情况也可能被低估了。显然,确定是否由真菌感染引起的前列腺炎的真实流行病学和发病率还需要依据对真菌的培养和DNA分析等详尽的微生物学研究。实际上,临床上诊断真菌性前列炎是不易做到的。真菌性前列腺炎患者的临床表现常常与慢性非细菌性前列腺炎患者的症状相似,表现为会阴部不适,排尿时尿色浑浊,可以有无菌性脓尿,尿后滴沥疼痛,射精痛等,可伴有直肠下坠等症状。而真菌性前列腺炎患者一般没有发热等全身症状,并常常具有长期使用抗菌药物史以及不规则使用或滥用抗菌药物史。患者的妻子或性伴也有反复发生的真菌性阴道炎症状或病史,通常需要依靠病原学诊断进行鉴别。那么临床上出现哪些现象应考虑真菌感染呢?这个问题一直困扰着临床医师,这里谈几点建议,如有以下情况可以考虑合并真菌感染:1、患者出现前列腺炎的症状并接受治疗已经半年以上,而医生似乎已经对治疗失去信心。2、经过许多疗程的抗生素治疗后,前列腺炎的症状仍然不见好转。3、与前列腺炎症状相伴行出现许多其它的白色念珠菌感染前列腺的临床症状,主要包括排尿疼痛或排尿困难,尿内含有血细胞或白蛋白,直肠刺激症、直肠肛门刺痒,性欲降低等。前列腺的真菌感染主要为致病力较强的白色念珠菌,诊断主要采用前列腺液直接镜检法,在标本中找到细长的菌丝和孢子体可诊断。如果采用革兰氏染色,可以把菌丝和孢子染色为不均匀的蓝色。此外,也可采用培养真菌及前列腺活检的方法辅助诊断。目前没有前列腺真菌感染的确诊标准,人们在诊断尿路真菌感染时,一般以尿液培养真菌菌落〉10.000个/ml为诊断标准。PCR方法也可以用于真菌感染的诊断。酵母菌作为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症患者前列腺液内的病原体一直存在争议。事实上,对于使用抗微生物药物可以获得良好的效果。 倘若患者合并较多的上述白色念珠菌感染的相关症状,尽管没有获取诊断的直接证据,也可以开始进行1个月的实验性节制饮食的诊断性治疗。对于怀疑合并真菌感染的患者进行节制饮食治疗主要应该限制饮食中的糖类成分,如乙醇、蜂蜜、面粉等。因而此阶段的主要饮食应该是蛋白质、脂肪和非淀粉类的蔬菜。如果节制饮食获得一定的效果,哪怕是临床症状的轻微改善,就可以在给予患者节制饮食治疗的同时进行抗真菌治疗。一定要注意,在开始节制饮食后最初2周时间,患者的临床症状可能发生突然加重,如头痛、肌肉疼痛、尿道烧灼感、恶心、眩晕等,发生这种现象是好的征象,表明发生了饮食截断性的反应,真菌坏死后释放出来的物质可能使患者产生不舒服的感觉,坚持下去,症状会逐渐消退。全面节制饮食治疗真菌感染最长疗程需要2年时间,疗效好坏主要取决于患者节制饮食的严格程度。 前列腺真菌感染常为全身性感染的一部分,所以对于确定真菌感染存在的患者治疗应该包括全身及局部治疗,同时应该禁止性交,对其配偶也进行检查和有效治疗。全身应用广谱抗真菌药物,可以选择两性霉菌B,开始剂量0.1mg/kg,最大剂量不应该超过1mg/kg,每1~2天一次,用5%葡萄糖注射液稀释为0.1mg/ml,缓慢静脉滴注,连续2~3个月为1疗程,应该注意该药物的副作用比较严重。氟康唑注射液具有良好的耐药性和药代动力学效应,是治疗泌尿生殖系真菌感染理想的药物,首剂0.4g,随后每日0.2~0.4g,缓慢静脉滴注,滴速不超过5mg/min,并应该注意其常见的副作用,一般疗程为6~8周。这里建议诊断不明确者抗真菌药物治疗要非常慎重。比较常用的口服广谱抗真菌药物包括酮康唑,每日200~400mg,分1次或2次口服。咪康唑每次500mg,2/d。克霉唑、制霉菌素也可以使用。局部治疗包括尿道内灌注龙胆紫可杀灭白色念珠菌,咪康唑配制成50mg/ml浓度持续冲洗膀胱可以治疗膀胱伴发的真菌感染。真菌适宜于生长在酸性环境下,因此碱化尿液可以有效的抑制真菌的生长繁殖,可以口服小苏打片或10%枸橼酸钾合剂,或用2%~3%的碳酸氢钠溶液进行膀胱灌注。尿道内灌注龙胆紫可以杀灭局部的真菌。
很多男性患者前来泌尿外科门诊就诊时,都会有诸如尿频、尿急、尿不尽、尿滴沥、尿末滴白、排尿困难;下腹、会阴以及阴囊的隐痛、坠痛、胀痛与反射痛等症状;少数患者还伴有性欲减退、射精痛、早泄等及神经衰弱表现。经过专科检查诊断后,医生告知患者患上前列腺炎时,患者往往感到很惊讶。“我这么年轻,怎么会患上老年毛病。”其实这是一个误解,混淆了前列腺增生与前列腺炎这两种疾病了。前列腺增生症也称良性前列腺增生或肥大,是老年男性的常见疾病,50岁以上男性其发病率随年龄的增加而递增。据临床研究表明,其发病机理与人体内雄激素、雌激素平衡失调有关`。而前列腺炎又分细菌性前列腺炎及非细菌性前列腺炎,前者可细分急性细菌性前列腺炎与慢性前列腺炎。本文仅介绍细菌性前列腺炎。细菌性前列腺炎其表现为腺体充血、伴触痛,腺管内大量分泌物,长期炎症刺激可导致腺体变硬。急性细菌性前列腺炎通常有一些诱因,诸如尿路感染,疲劳,感冒等。炎症多系细菌性感染引起。由于身体抵抗力的降低,可有全身不适、发热、寒战等症状;局部可有阴部疼痛、尿频、尿急、尿道灼痛、排尿不适等表现。患者就诊时,前列腺液检查中可见较多白细胞,卵磷脂小体可相应减少。目前,急性细菌性前列腺炎的治疗,以抗炎治疗为主。而抗炎治疗,则采取大剂量抗生素“快上快下”原则。具体来说,就是早期及时应用大剂量抗生素控制症状,症状好转后则及时停药。此外,还要注意生活习惯的改变;如多饮水,注意休息,禁止饮酒,避免辛辣食物,保持大便通畅等。慢性细菌性前列腺炎患者可由急性细菌性前列腺炎患者转变而来,但多数门诊就诊患者却没有急性病史,在经过反复的抗生素治疗后,前列腺液中仍有病原菌存在,这可能与前列腺的解剖结构特殊有关。它的导管开口有利于细菌进入,却不利于腺体炎性分泌物排出,而前列腺的特殊生理结构使抗生素不易进入腺泡,这些因素都影响了治疗效果。许多慢性病人药物治疗后有疗效不佳,起效较慢等情况出现。此类病人主要表现为不同程度的尿频,排尿不适症状,晨起或大便用力后,尿道口有分泌物。由于多数患者经久不愈,久而久之,增加了心理负担,可出现神经衰弱表现。门诊细菌性前列腺炎一旦确定诊断,在治疗上应突出“坚持治疗”。由于此病是慢性疾患,容易复发,因此需要坚持治疗。抗生素治疗仍是主要治疗方法,由于停药后疾病易复发,故应遵循医生的治疗方案。此外加强平时的体育锻炼,增强人体免疫力与疾病抵抗力,对治疗亦是非常重要的。而烟酒及辛辣食物,可引起前列腺充血,应尽量避免。合理规律的性生活,有助于前列腺正常的新陈代谢及加速局部血液循环,有利于前列腺功能恢复并加速炎症消退,同时也是密切夫妻感情并避免性冷淡的重要措施。定期的前列腺按摩,利于排出前列腺液,有助于疾病的治疗。此外理疗对慢性前列腺炎治疗有一定疗效,而最为简单方便的措施就是坚持热水坐浴。对一些经久不愈的患者,有时会出现一些意外的疗效。以上我们初步了解了细菌性前列腺炎的相关知识,在平时怎样预防其发病呢。专家们给了我们几点建议。首先,应积极治疗全身各处的感染灶和前列腺的继发感染。包皮过长和包茎是慢性细菌性前列腺炎的感染原因之一,所以建议进行包皮环切术,减少感染机会。其次,避免酗酒及食用大量辛辣食物,减少对前列腺及尿道的刺激,是预防的重要手段。再次,还须注意局部的保暖,使充血水肿易得到恢复。此外,规律的性生活,促进前列腺液的不断更新,有助于前列腺功能的恢复。另外,还须避免长时间久坐或骑车,减少前列腺的直接受压而导致的充血。增强机体的免疫力,坚持适量的体育活动,对于预防前列腺炎发生都有重要的意义。
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