临床工作中,我们经常碰到朋友电话咨询发现颈动脉斑块怎么办或者在门诊有病人拿着超声报告就诊,询问要不要紧,是否需要吃药,这时候他们往往非常紧张,所以有必要在此科普一下。 先说一下斑块怎么产生的吧,颈动脉斑块不是一种疾病,而是一种临床常见的异常现象,是由于头颈部血管粥样硬化引起的一种病理改变,更通俗的讲,颈动脉血管像“水管”,而颈动脉斑块就是里面的水锈和污垢沉积,由于生活水平的改善(高血压、高血脂),这种病理现象越来越高发,而不良生活习惯(抽烟、喝酒、少运动等)更是起到了推波助澜的作用。大部分的颈动脉斑块并没有明显的症状,多为体检时发现或亲人存在这一异常时自己去检查发现,因此没必要有太大心理压力,但要引起足够重视,因为如果任由其继续进展,有一部分(20-30%)会进展为卒中,早期为短暂脑缺血发作(TIA)或腔隙性脑梗塞,最后可至严重的脑卒中,一旦发生就会酿成不可挽回的后果。 当然有朋友说,我的斑块是硬斑,没事,因为软斑易脱落会引发脑梗死,硬斑则不会。事实真是如此吗?这就引出了斑块稳定性的问题,稳定性是指判定斑块的危险等级的重要指标,而软硬只是其中一个影响因素,并非是判定的唯一标准,还要根据斑块的结构特征(形态、大小、位置及内部回声等)及患者自身是否存在心脑血管病危险因素及其控制情况来综合分析。一般来说表面光滑、外形规则的斑块一般不容易破裂,而外表不光滑,形状不规则的斑块,即使结构较硬,也容易在血流的冲击下破裂,细小斑块被冲到颅内血管,形成脑梗死;另外,斑块所处的位置也很重要,如果斑块处在血管的分叉部位,受到的血流冲击力不同,其稳定性会大受影响,也容易造成斑块的破裂与血栓的发生;超声检查斑块内部回声特征是评估斑块易损性(稳定性)的重要证据,有经验的超声医生会根据斑块内部不同的回声特征得出斑块是否稳定性结论。因此,不要因为检查出是软斑块就心情紧张、思想负担重,也决不能发现是硬斑块后就高枕无忧,疏于防范。 那么发现斑块是否要处理呢?这主要取决于是否有临床症状、斑块大小、稳定性以及颈动脉狭窄程度。颈动脉斑块可以没有任何临床症状,也可以出现脑供血不足、短暂脑缺血发作甚至缺血性卒中等严重后果;一般来讲,如果狭窄程度在50%以下且没有临床症状,这时候以改变不良生活方式为主,包括:控制血糖、血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等,必要时使用他汀类药物;如果狭窄在50%以上且有症状,或狭窄超过70%,不管有无临床症状,都应考虑采用药物+手术治疗方案,包括他汀+抗血小板等药物治疗,颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架成形术(CAS)等。 记住,控制卒中的各项危险因素是最重要的治疗措施。如果只重视药物或手术治疗而忽略其他的危险因素控制,那就是本末倒置了,希望大家建立良好的生活方式,增加运动、合理饮食、减轻体重、戒烟、不酗酒、控制血压、血糖、血脂等。当发现有颈动脉斑块时,及时寻求专科医生帮助,确认其风险,进行相应治疗。切记建立良好生活方式最重要!!!!!
脑膜瘤是中枢神经系统最常见的非神经上皮性肿瘤,约占颅内原发肿瘤的30%左右。大部分脑膜瘤是良性肿瘤,非典型性脑膜瘤约占4.7~7.2%,间变性(恶性)脑膜瘤占1.0~2.8%。脑膜瘤好发于女性患者,女性和男性发病率之比大约为3:2~2:1。成年女性人群中脑膜瘤的年发病率大约为2~7/10万,成年男性年发病率大约为1~5/10万。脑膜瘤的发病率随着年龄的增长呈明显的上升趋势,是老年人颅内原发肿瘤中发病率最高的肿瘤。在大宗解剖案例中,由于包括了无症状脑膜瘤(“incidentalomas”),脑膜瘤的检出率可达1.4%。近年来,脑膜瘤的发病率呈增长趋势,增长原因除了人口的老龄化外,还得益于CT和MRI等检查手段的普及使越来越多的无症状脑膜瘤和小脑膜瘤得以检出。绝大部分脑膜瘤是良性肿瘤,生长缓慢,但个体间差异很大。文献报道偶然发现的无症状脑膜瘤中66%每年体积增长低于1立方厘米,体积倍增平均时间为21.6年;因各种原因没有能够全切(次全切除)的WHO Ⅰ级脑膜瘤的年平均体积增长大约为1.51立方厘米,体积倍增时间中位值5.228年;高龄、肿瘤钙化以及MRI T2加权图像呈现低或等信号表现是肿瘤生长缓慢的预测因素。脑膜瘤缓慢生长的特点一方面使部分脑膜瘤不易被早期发现,出现临床症状时肿瘤体积往往已经比较大,另一方面也让部分患者长时间荷瘤生存而神经功能保持相对良好成为可能。部分脑膜瘤患者在脑干明显受压的情况下日常活动仍可以长时间不受影响,不出现偏瘫或其他传导束受损症状,了解良性脑膜瘤的这一特点有利于治疗方式的合理选择。因此,高龄人群中偶然发现的无症状脑膜瘤,如果影像学特点提示肿瘤生长缓慢(常见的特点是钙化),可以选择随访处理。虽然目前没有可遵循的通用随访计划表,但可以参照WHO Ⅰ级脑膜瘤术后第一年内每6个月进行临床和影像学随访评估,随后的2年内每年一次;如果未见肿瘤进展,第4、6、8、12年再分别进行影像学随访。随访期间患者一旦出现新的神经系统症状或体征,根据临床判断决定是否追加影像学评估。本文系费力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“跑步膝”是一个字面上很好理解又似是而非的问题,它可以涵盖所有与跑步有关的膝关节伤痛,但似乎永远说不清楚具体可以对应哪一个临床诊断。过于直观、宽泛的名称更是无意间夸大了跑步的负面影响 ,“跑步百利唯伤膝”的论调由此甚嚣尘上,也让跑步为“髋膝关节骨关节炎”背了多年的黑锅。深入了解与跑步有关的常见膝关节伤痛的原因,不难发现解决问题的钥匙并非简单的“跑与不跑”,多数情况下可以说根本与跑步无关。注:图片来源于网络广义上讲,所有与跑步运动有关的膝关节伤痛都可以称之为“跑步膝”,髌下脂肪垫出血或炎症、髌股疼痛综合症(Patellofemoral pain syndrome ,PFPS)、髂胫束综合症(Iliotibial Band Syndrome ,ITBS)等;狭义上讲,PFPS和ITBS是与跑步运动有关的膝关节伤痛最常见的两个原因,在跑者世界(“Runner’s World”)中“跑步膝”主要是指PFPS,同时由于传统认为PFPS的病因与髌骨软化(现在一般认为产生髌周疼痛的原因是神经支配的软骨下骨、伸肌支持带和髌下脂肪垫的过负荷)有关,也就有有些地方将它混淆为“髌骨软化症”。随着近年跑步运动的兴起,ITBS呈上升趋势,大多数跑者在累积跑量过程中发生过或轻或重的ITBS,ITBS似乎成了与跑步有关伤痛的主力军,也就有将ITBS等同于“跑步膝”的做法。相对于PFPS和ITBS,髌下脂肪垫出血或炎症并不常见,也很少被关注,之所以在这里排在PFPS和ITBS前面,完全是因为在笔者的6年跑马生涯中曾不止一次为它所困。受其所累的主要原因却是对这个损伤的不了解,直到2个多月前的再一次右膝疼痛肿胀发生后,无意中翻阅去年做的膝关节MRI片,看到在“右侧胫骨平台上端外侧骨损伤、右膝外侧半月板撕裂、右膝少量关节积液” 的影像学诊断的后面跟着一句“右髌下脂肪垫软组织损伤伴少量出血”,豁然让我对6年间数次困扰右膝的伤痛有了较为清晰的理解。注:膝关节MRI,箭头所指为右髌下脂肪垫出血记得6年间起码发生过3次与跑步有关的右膝肿胀、疼痛。肿胀位于右侧髌骨外下方,紧贴髌韧带的外侧。前几次的发生原因已经记不清了,最近的这次与更换了一双偏轻但减震明显、鞋底偏软的跑鞋跑了几次场地长距离有关。疼痛不剧但右膝无法完全伸直,走路时会有一定程度的跛行。晨起或久坐后开始活动时疼痛最明显,严重时疼痛程度可达VAS评分3~4分,稍作活动后疼痛可以减轻至2分。肿胀和疼痛大约在2周内缓慢消退,服用消炎镇痛药有效,对10公里以下的跑步影响不大。注:疼痛VAS评分汗颜的是,从医多年,我对这个伤痛却并不了解,门诊就诊也仅限于拍个片子,排除一下骨折。做个MRI检查就陷入一堆耸人听闻的影像学诊断中,得到的意见往往是制动、少跑、别跑了。对制动和少跑我没有异议,别跑却不是解决问题的根本办法。听多了善意的劝说,每当伤痛发生,只能刻意掩盖跛行来回避被关注。股四头肌、臀大肌等肌肉力量不足和腿筋僵硬是发生髌下脂肪垫出血或炎症、PFPS和ITBS的常见生物力学问题,羸弱的股四头肌无法给髌骨提供稳定的支持,臀部肌肉力量不够产生膝关节内旋都会使髌骨运动轨迹发生飘移;僵硬的腿筋增加对膝盖的压力。解决之道是日常训练中增加腰腿肌肉力量锻炼和韧带拉伸。新购跑鞋的鞋底偏软也是最近一次髌下脂肪垫出血的直接原因,偏软的跑鞋和同样偏软的塑胶跑道虽然提供了良好的减震作用,但同时增加了足底接触的不稳定性,髌股复合体的横向活动度随之增加,损伤由此发生。了解了髌下脂肪垫出血或炎症、PFPS和ITBS发生的主要原因,不难发现这些常见膝关节损伤多数情况下可防可治。强化腰、臀、腿和核心肌肉力量以改善髌骨和韧带的运动轨迹,增加下肢拉伸避免膝关节过度内旋都是关键所在。合适的跑鞋、缓慢增加跑量(每周增加小于10%)、谨慎开始爬山计划同样重要。一旦发生疼痛,首先减少跑量,越快越好!尽量避免屈膝、下楼梯和爬坡运动直到疼痛消退,一旦恢复训练,采取高频小步幅也有助于降低冲击力。相对于可防可控的髌下脂肪垫出血或炎症、PFPS和ITBS,人们对长距离跑步更加恐惧的是跑步可能会加重骨关节炎的发生。令人欣喜的是,已有研究证实非竞技跑者中髋膝关节骨关节炎的发生率远低于不喜欢运动的久坐人群。今年上半年发表在Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy上的荟萃分析显示髋膝关节骨关节炎在大众非竞技跑者中的发生率是3.5%,久坐人群中的发生率为10.2%,竞技跑者(周跑量在57英里以上的职业运动员和精英跑者)中的发生率为13.3%。因此,跑步不会加速膝关节退化,只会让膝关节更健康,但跑步绝不仅仅是“迈开腿”那么简单。膝痛也许就是提醒你做出必要纠正的良性反馈,积极应对这种反馈,在跑步中学会跑步,才能与膝痛共舞,开启健康运动人生。本文系费力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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