西医认为子宫肌瘤与雌激素的刺激有关系,一般来讲绝经以后,雌激素下降,子宫肌瘤会逐渐萎缩,但是该患者已虽然已经绝经5年,最近却又检查出了一个小的子宫肌瘤,这有两方面的原因,一是由于子宫肌瘤太小,前一次B超时可能没有发现;第二方面需要询问患者是否最近在服用保健品,因为有一些保健品含有雌激素,会导致子宫肌瘤的产生。如果是服用保健品引起的,建议停止服用保健品。另外建议患者每三个月到半年复查一次,防止子宫肌瘤病变。同时可以用中药进行治疗。子宫肌瘤属于祖国医学“癥瘕”范畴,一般认为是由于月经期、产后、寒邪乘虚直入胞宫,与血凝结;或因外界精神因素影响,月经期恚怒伤肝,或者忧思伤脾,导致气滞血瘀,久而久之结为症瘕。子宫血液运行不畅,气机阻滞不通,血瘀积聚,以致瘀血阻塞胞宫内或胞络外,凝聚成症瘕。常以气滞血瘀,痰湿内阻等因素结聚而成。临床症状的轻重与肌瘤发生的部位、大小、数目、生长速度有关。一部分人可以毫无症状,仅在体格检查时偶然发现。但许多人是有症状的,如月经量增多,严重者可出现“血崩”,也可出现月经周期缩短,经期延长,甚至淋漓不尽,并导致贫血。当子宫增大,可压迫邻近脏器导致不同程度的临床症状,如压迫膀胱,可出现尿频尿急,压迫尿道可致排尿困难,压迫输尿管可致同侧肾盂积水,压迫直肠可出现排便困难。子宫肌瘤如果在6cm以内,而且患者不想进行手术切除的,可以服用中药进行治疗。中医对于子宫肌瘤的治疗原则,主要是活血化瘀,消坚散结。
子宫内膜生长在子宫腔以外的异常位置而发生的病症,统称子宫内膜异位症。当子宫内膜异位于卵巢时,临床上习称巧克力囊肿;子宫内膜侵入子宫肌层者称子宫肌腺病。异位的子宫内膜可以发生在很多部位,主要在卵巢、子宫韧带、直肠阴道膈以及盆腔腹膜,也可见于脐部、疝囊、阴道、膀胱、淋巴结等处,并受卵巢分泌激素的影响,症状可有周期性变化。绝经后卵巢功能消失,异位的子宫内膜组织发生退变、萎缩而逐渐吸收。妇检:两侧附件部位正常或增厚,可扪及包块。后穹窿部常可有触痛性结节。B超提示:子宫增大,光点不匀,卵巢呈囊性增大。中医无此病名,隋代巢元方《诸病源候论》对血瘕的描述:“瘕聚令人腰痛不可俯仰,横骨下有积气,坠硬如石,少腹里急苦痛,背膂疼痛,深达腰腹,下挛阴里,若生风冷,子门擗,月水不时,乍来乍不来,此病令人无子”,与本症部分症状有相似处。(一)病因病机 患者常有人流、剖腹产、子宫后屈、盆腔炎等病史。月经期脱落的子宫内膜碎片可随经血、输卵管逆流进入盆腔,然后在子宫、直肠陷凹、卵巢等处种植,并发展为子宫内膜异位症。进入宫腔的手术均有发生子宫内膜移植的可能,如在施行剖腹产、输卵管结扎、子宫输卵管碘油造影、人工流产术时,术者无意中将子宫内膜带至腹壁切口内种植,或送入盆腔,造成子宫内膜异位症。中医认为子宫内膜异位症的病理实质是血瘀,对于血瘀癥瘕的机理,明代张介宾《景岳全书》云:“瘀血留滞症,唯妇人有之。其证则由经期或产后,凡内伤生冷或外受风寒;或恚怒伤肝,气逆血留;或忧思伤脾,气虚而血滞;或积劳积弱,气弱不行,总之血动之时,余血未净,而有所逆,则留滞月积渐成癥矣……妇人久癥宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动,气联于子脏则不孕。”故本症常伴有不孕。通过妇科检查(包括剖腹探查,腹腔镜检查,盆腔双重造影,B型超声波检查,妇科三合诊检查)确诊,可发现两侧卵巢巧克力囊肿、子宫后壁可及结节等。(二)临床表现 子宫内膜异位症的主要症状有经来进行性腹痛、甚至剧痛难忍,肛门坠痛,或经行过多,或既多又痛,及愈多愈痛,少数无症状。 1.经痛:临床症状以痛经为最突出,剧痛者甚至达到不能忍受的境地,这种痛经大多在经前发作,临经加剧,部分病例经血越多,腹痛越甚,持续到经净后才逐减。痛的性质以经前胀痛、刺痛,临经时痉挛性剧痛,继而持续性掣痛、坠痛为多见。 2.经多:这是内异症又一突出症状,常经来过多,甚至血崩,时挟瘀块,甚至致严重贫血。 3.兼症:除了经痛、经多的临床特点外,还可兼见腰痛、肛坠、乳胀、带多、经前头痛、烦躁、性交痛、不孕等症。 4.体征:患者通过西医妇科检查,发现子宫增大,卵巢增大,子宫直肠陷凹、宫体后壁或骶骨韧带等处有触痛的大小不等的结节。(三)经验方(蔡小荪教授的经验方) 对内异症的治疗,以理气通滞、活血化瘀为大法,同时要注意整体辨证,结合病因治疗,以调整脏腑、气血、阴阳的生理功能。 1.对症治疗:按临床主症设立三个对症治疗基本方。 A.内异Ⅰ方 [组成] 炒当归10克、丹参12克、川牛膝10克、制香附10克、川芎6克、赤芍10克、制没药6克、延胡索12克、生蒲黄(包煎)12克、五灵脂10克、血竭3克。 [功能] 活血化瘀,调经止痛。 [主治] 由瘀滞引起经行腹痛,翻滚不安,甚至痛剧拒按,不能忍受,以至晕厥;或经量不畅或过多,有下瘀块后腹痛稍减者,也有经量愈多愈痛者。本症多见于子宫内膜异位症,因宿瘀内结,积久不化。苔薄微腻,边有紫斑,脉沉弦或紧。 [方解] 本方以四物汤加减。当归、川芎辛香走散,养血调经止痛;赤芍清瘀活血止痛;丹参祛瘀生新;川牛膝引血下行,逐瘀破结;香附理气调经止痛;延胡、没药活血散瘀,理气止痛;生蒲黄、五灵脂通利血脉,行瘀止痛;血竭散瘀生新,活血止痛。 [加减运用] 经量过少、排出困难者可加红花、三棱;腹痛胀甚者加乳香、苏木;痛甚呕吐者加淡吴萸;痛甚畏冷肢清者加桂枝;每次经行伴有发热者,可加丹皮,与赤芍配合同用;口干者加天花粉;便秘者加生大黄。 B.内异Ⅱ方 [组成] 当归10克、生地10克、丹参10克、白芍10克、香附10克、生蒲黄(包煎)30克、花蕊石20克、熟军炭10克、三七末(吞)2克、震灵丹(包煎)12克。 [功能] 活血调经,化瘀止崩。 [主治] 崩漏由瘀血导致,或由子宫肌瘤、子宫内膜异位症等引起经量过多。血色暗紫质稠,下瘀块较大。有小腹疼痛,甚或便秘,或出血淋漓不绝,舌暗红或紫,边有瘀斑,脉沉弦。 [方解] 本方以四物汤加减,养血调经。去川芎易丹参,取其去瘀生新而无辛香走散之弊;香附理气调经,以助化瘀;生蒲黄、花蕊石化瘀止血;熟军炭凉血泻火,祛瘀止血;三七化瘀定痛止血;震灵丹化瘀定痛,镇摄止血。血崩而因瘀导致者,非单纯固涩止血所能奏效,甚至适得其反,愈止愈多,腹痛更甚。瘀血不去,新血不生,血不归经,则出血不止,非寓攻于止不为效。 [加减运用] 如出血过多而兼气虚者,可酌加党参、黄芪;腹痛甚者,加醋炒延胡索;大便塘薄者,去熟军炭加炮姜炭;胸闷不畅者加广郁金。 C.内异Ⅲ方 [组成] 云茯苓12克、桂枝3克、赤芍lO克、丹皮10克、桃仁10克、皂角刺30克、炙甲片9克、石见穿20克、莪术10克、水蛭6克。 [功能] 化瘀散结,搜剔通络。 [主治] 本方主要用于子宫内膜异位症。子宫内膜组织因各种原因生长于子宫腔以外之异常位置,引起月经不畅或过多,或出现痛经、性交痛、不孕等症。经行期间可另行对症处方。经净以后,用上方以化瘀散结。苔薄或质暗红,边有紫斑,脉弦。 [方解] 本方为桂枝茯苓方加味。桂枝茯苓丸治瘀阻,下癥块;皂角刺辛温锐利,直达病所,溃肿散结;石见穿活血消肿;山甲片散血通络,消肿排脓;莪术行气破血,消积散结;水蛭逐恶血,破瘀散结。子宫内膜异位症之治则:在经行期间须控制症状,经净以后拟消除病灶。 [加减运用] 如需增强活血化瘀,可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加没药;如痛而兼胀者增乳香;便秘者加生大黄,便秘严重者增元明粉;平素脾虚者可配用白术,以为制约;如有后重感并肛门胀坠者,可加川牛膝、鸡血藤。 2.辨症求因,分型加减。 A.气滞型:月经异常,小腹胀痛引及腰部,肛门掣痛,胸闷纳少。苔薄白,脉弦细涩。选加乌药、木香、苏木、青陈皮。 B.肝郁型:气滞症兼见经前乳胀烦躁,头痛胁胀或伴有不孕,苔薄腻,脉弦略涩;选加柴胡、丹皮、留行子、川楝子、逍遥丸。头痛甚者酌加白蒺藜、钩藤、石决明等。 C.气虚型:血崩暴下或经漏日久,神萎眩晕,面浮肢肿,纳少便溏,气短懒言,舌淡苔薄边有齿印,脉虚细涩,选加党参、白术、黄芪、茯苓、淮山药。 D.寒凝型:经痛剧烈,形寒肢冷,面色青白,泛恶便溏,或宫寒不孕,苔薄白脉沉紧。选加吴茱萸、炮姜、艾叶等。 E.湿热型:经期紊乱,经行量多淋漓不止,少腹刺痛,胀痛,或中期出血,平日带多间赤,阴痒溲频,纳呆口苦,苔薄腻脉弦滑,选加椿根皮、鸡冠花、白槿花、米仁等。 F.热结型:月经过多,经色深红,质稠多块,面赤口干,便燥溲黄,平素带多色黄,苔薄腻,脉弦数,去桂枝,选加败酱草、鸭跖草、大黄、黄芩等。 G.阴虚型:月经异常,经前后少腹疼痛,心悸少寐,午后潮热,口干便燥,或有不孕,腰腿酸软等,苔少质红脉细数,去桂枝,选加生地、麦冬、女贞子、黄精、远志、柏子仁、合欢皮、夜交藤等。
原发性痛经好发于青春期少女和未婚或未育的年轻妇女,严重影响了妇女的正常工作和生活质量。我国29个省市调查结果显示痛经发生率33.19%,其中原发性痛经30.06% [1]。笔者有幸跟随上海江湾蔡氏妇科传人黄素英主任学习,并将其治疗原发性痛经的温宫化瘀方加减用于临床实践,取得满意的疗效,现报道如下:1 材料和方法1.1 临床材料本组43例病例均为门诊病例,其中年龄最小14岁,最大26岁,年龄在13 -15岁22例,16~20岁17例,21~25岁4例。病程最短3个月,最长8年。其中3个月~1年8例,1-3年29例,3年以上6例。其中重度10例,中度14例,轻度19例。1.2诊断标准:根据卫生部1993年颁布的《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》[2]及中医妇科学 [3],确定原发性痛经的中医、西医诊断标准、中医寒凝血瘀证诊断标准、痛经症状评分标准以及轻重分级标准。1.2.1中医诊断标准妇女凡在经期或行经前后(1周内)出现周期性下腹疼痛为主症,伴有其他不适,以致影响工作及生活者。1.2.2西医诊断标准:指经妇科检查,生殖器官无明显器质性病变者,多发生于月经初潮后2~3年的青春期少女或未生育的年轻妇女。1.2.3寒凝血瘀证诊断标准:经期或经行前后小腹冷痛,得热痛减,月经后期,量少,经血黯而有瘀块,形寒肢冷,舌紫黯,苔白,脉沉紧。1.3痛经症状评分及轻重分级标准:①痛经症状积分标准:经期及其前后小腹疼痛5分(基础分),腹痛难忍1分,腹痛明显0.5分,坐卧不宁1分,休克2分,面色苍白0.5分,冷汗淋漓1分,四肢厥冷1分,需卧床休息1分,影响工作学习1分,用一般止痛措施不缓解1分,用一般止痛措施疼痛暂缓0.5分,伴腰部酸痛0.5分,伴恶心呕吐0.5分,伴肛门坠胀0.5,疼痛在一天内0.5分(每增加1天加0.5分)。②痛经程度标准:重度,痛经症状积分在14分以上者。中度:痛经症状积分在8~13.5分。轻度:痛经症状积分在8分以下。1.4病例纳入标准:①符合原发性痛经西医诊断标准;②符合中医寒凝血瘀证诊断标准;③经行腹痛连续3个月经周期以上;④定期连续复诊3个月以上。1.5病例排除标准:①继发性痛经:经妇科检查证实有盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肿瘤等所致的继发性痛经; ②对本药过敏者; ③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;④月经周期不规律,影响判断疗效者;⑤未按规定服药,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。2治疗方法2.1温宫化瘀方组成:当归10克、川芎10克、白芍10克、熟地黄10克、制香附10克、怀牛膝10克,艾叶3克、桂枝3克、小茴香3克、炒延胡12克、丹参10、生蒲黄10克、五灵脂10克。2.2加减:膜样痛经加花蕊石20克、制没药6克;瘀血较甚加制乳香、没药各6克、苏木10克;腹胀者加乌药12克;腰酸者加川断12克、狗脊12克;寒甚者加紫石英30克、巴戟天lO克、仙灵脾12克;经量偏少者加泽兰叶15克、益母草20克、桃仁10克、红花6克;痛甚呕吐者加淡吴萸3克;腹泻者加怀山药12克、炮姜炭3克;神疲乏力者加党参12克、白术10克、黄芪12克;湿重者加苍术10克、白术10克;伴有乳房胀痛加桔叶核各10克、广郁金10克。2.2服法及疗程:每次月经来潮前3天开始服药,每日1剂,水煎,早、晚分服,连服7天。连续服药三个月经周期为一个疗程。3. 疗效标准及统计学方法3.1疗效标准疗效标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗临床研究指导原则》制定。(1)痊愈:服药后症状积分恢复到0分,腹痛及其他症状消失,停药后3个月经周期未复发者;(2)显效:治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下,腹痛明显减轻,其余症状好转,不服止痛药能坚持工作;(3)有效:治疗后积分降低至治疗前的1/2~3/4,腹痛减轻,其余症状好转,服止痛药能坚持工作;(4)无效:痛经症状积分无变化,腹痛及其他症状无改变者。3.2统计学方法使用spss11.5统计软件进行数据处理,采用t检验。4.治疗结果4.1 临床疗效43例患者,痊愈13例(30.2%),显效15例(34.8%),有效11例(25.6%),无效4例(9.3%)。不同病情患者疗效情况见表1,治疗前后症状积分比较见表2。表1不同病情患者疗效情况痛经程度临床治愈显效有效无效总计总有效率轻度65211492.9%中度57611994.7%重度23321080%合计13151144390.7%4.2 治疗前后痛经症状积分情况表2治疗前后症状积分比较治疗前积分治疗后积分积分差值10.87±4.034.45±4.26.42±4.05﹡﹡与治疗前比较,p<0.015.讨论中医学认为该病发病多由起居不慎、情志不舒或六淫所伤等引起,其病机是冲任胞脉瘀阻,气血运行不畅,“不通则痛”;或冲任胞宫失于濡养,“不荣则痛”。一般将该病分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏虚等证型。通过临床观察,笔者发现原发性痛经患者在临床上以寒凝者居多,无瘀者绝少,诚如《妇人大全良方》云:“夫妇人月经来腹痛者,由劳伤气血,致令体虚,风冷之气客于胞络,其经血虚则受风冷,故月水将行之际,血气动与风冷,风冷与血气相击,故令痛也。”年轻女性不懂摄生,行经期间,适值胞门开放,冲任空虚,若贪食生冷,或坐卧湿地、冒雨涉水,寒邪留居胞宫、冲任,气血运行不利,瘀阻胞中,即所谓“不通则痛”。由于痛经的主因是寒邪客于胞宫,导致气血阻滞不通,故以温宫化瘀止痛为治疗原则,重在温化,使寒得温则化,瘀得温则通。方中四物汤养血和血 ;桂枝辛温通散;艾叶温中逐寒、调经止痛;小茴香散寒止痛;香附理气调经药;延胡索活血散寒,理气止痛,香附合延胡索理气行血止痛,以通气分之郁;丹参活血化瘀;生蒲黄、五灵脂通利血脉,行瘀止痛;怀牛膝补肝肾,引药下行。诸药合用,有温宫化瘀,行气止痛的作用,可以使寒邪除,瘀血去,经络通,冲任、胞宫气血调和,自无疼痛之虞。虽然原发性痛经分为不同证型,但无论何种证型的痛经,既使无明显寒象,也可适当加入温经通络之品(如桂枝、艾叶等),加强活血化瘀理气的功能,可以更好地达到止痛的效果。原发性痛经一般嘱患者经期前三天开始服药。如果需求孕者,则应根据基础体温的变化,嘱经来时服,以免伤胎耗血。参考文献:1.张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:832.2.中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则.北京:人民卫生出版社,1993:263-266.3.马宝璋.中医妇科学[M].第6版.上海:上海科学技术出版,1999.79-83.
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