前列腺增生症为老年男子的常见病。前列腺分泌前列腺液,是精液的主要组成部分。前列腺增生的症状为夜尿、尿频、排尿起始迟缓、尿线无力、间断及滴沥、充盈性尿失禁、急性尿潴留、血尿、膀胱结石等。开始时尿的次数增加,以夜间最为明显,是下尿路梗阻的最早症状。膀胱颈及三角区发炎时,还可出现尿急迫感或迫急性尿失禁。当病人尚未自主排尿时,尿即滴沥而出。前列腺增生可引起残余尿,当病人在受凉、饮酒、纵欲或其它原因引起交感神经兴奋后,可突然发生急性尿潴留。血尿也是前列腺增生的常见症状。 前列腺增生的危害性在于导致下尿路梗阻,药物治疗和手术治疗是前列腺增生的主要治疗方法。常用的手术方法是经尿道前列腺电切术。术前须对全身各器官功能进行检查,以排除禁忌症。 前列腺增生患者在日常生活中要注意不要过度饮酒、纵欲、受凉、忍尿等。并经常锻炼膀胱功能。方法是吸气时收缩小腹及会阴,呼气时放松。如此反复。饮食上以清淡为主,少用麻辣及刺激性食物。注意定期门诊复查。
肾嗜酸细胞瘤是一种临床少见的肾脏良性肿瘤,发病率及检出率较低,一般认为其来源于集合管的间质细胞,占肾脏实性肿瘤的3~7%[1],现结合病例并复习文献资料报告如下。1 临床资料患者,女,54岁。因左侧腰酸不适5天入院,无肉眼血尿史。查体无阳性体征。B超示左肾中下极单个低回声肿块,约3.5x85px,形态不规则,边界尚清晰,内部回声尚均匀。CT示左肾中部前缘局部轮廓突出,可见一大小约3.8x3.6x87.5px实质性肿块影,压向肾盂,密度较均匀。平扫CT值约35Hu,增强后约59Hu,其强化弱于正常肾组织。MRI示左肾中部前方肾实质内见一异常信号块影,突向肾盂,局部肾皮质变薄。病灶T1期为等低信号,T2期为不均匀等、高信号,边界较清,直径约87.5px,动态增强后略有强化。KUB+IVP未见明显异常。血生化、血常规、尿常规未见明显异常。全麻下行左肾肿瘤根治性切除术,术中见肿块位于左肾中下极,大小约3.5x100px,向内压迫肾盂,向外突出于肾脏表面。肿块表面光滑,包膜完整,切面为棕黄色,质地均匀。肾周淋巴结未见肿大,肾静脉及下腔静脉未见瘤栓。病理检查提示左肾嗜酸细胞瘤,未累及切缘。免疫组化染色:Cytokeratin(+),EMA(+),Vimentin(-)。患者随访10月,未见肿瘤复发或转移。2 讨论肾嗜酸细胞瘤(oncocytoma)是一种少见的良性肾实质性肿瘤,从1942年Zippel首例报告,到1976年Klein和Valensi报道13例并对其详细论述[2],才被人们重视,随着病例数的报道逐渐增多,对该肿瘤的认识亦渐渐加深。但至今为止它的发病机理尚不明了。肾嗜酸细胞瘤在各年龄段均可发生,但以60岁以上中老年多见,多为单侧发生,双侧病变约占6%;男性多于女性,男女比例3.1:l,多数患者无任何临床症状[3],少数可有腰痛、血尿或腹部包块,体格检查多无阳性体征。本病B超检查多表现为边界清楚的实质性肿块,无特异性,与肾癌难以鉴别。CT平扫为较均匀的低密度或高密度改变,增强后各期均匀强化且密度低于肾皮质。文献报道53.9%的肿瘤中央有特征性的纤维星形瘢痕[3],一般认为瘢痕是由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致,所以肿瘤越大其发生率越高[4]。近来发现MRI在诊断肾嗜酸细胞瘤方面有独特价值,可显示肿瘤包膜完整、中央星状瘢痕、T1、T2期的强化等,可提示诊断。文献报道其MRI的T1加权表现为低强度、均质,中心区星状瘢痕图像可能较之CT更为清晰和典型[5]。因此,中心区星状瘢痕被认为是肾嗜酸细胞瘤的特征性影像学表现。肾嗜酸细胞瘤的病理组织学有一定特点。肉眼观察肿瘤界限清楚,多有包膜,肿瘤多不突破包膜。切面多呈浅棕色或褐色,质地均匀,无出血坏死及多血管现象,瘤体中央常见星状质密纤维带。光镜下瘤体由典型的肾嗜酸细胞构成,细胞形态一致,呈巢状或腺管状排列,一般无乳头状结构,核异型和分裂相少见,无透明细胞和坏死灶。电镜观察肾嗜酸细胞瘤的一个显著特点是细胞浆内大量线粒体集聚,线粒体比其他肾肿瘤大而多。免疫组化通常显示Cytokeratin(+),EMA(+),Vimentin(-)。肾嗜酸细胞瘤缺乏症状、体征特点,而在影像学上存在不确定性及非特异性,因此术前诊断较为困难,目前主要依靠病理检查明确诊断。本例患者由于肿瘤靠近肾门,且术前影像学资料未见瘤体中央星状瘢痕等特征性表现,而一直以来,临床上对肾实质性占位的处理,除非有资料证明其确实属于良性病变,否则都把肾癌放在第一位考虑,故行患肾根治性切除术。国外多项资料均表明肾嗜酸细胞瘤是良性肿瘤,生长缓慢,术后预后良好,应采取保肾手术,但应注意并发肾恶性肿瘤的可能[6,7,8]。所以若术前影像学提示有本病可能,特别是肿瘤位于肾脏一极的患者,可先行肿瘤剜除或肾部分切除术,术中肿瘤及切缘组织行冰冻病理检查,明确肿瘤性质后,再决定是否扩大手术范围,以避免不必要的根治性肾切除术,这对孤立肾或对侧肾功能不良的患者尤具重要意义。参考文献1 Novick A C,Campbell S C.Campbell’s urology[M].8ed.Philadelphia:W B Saunders,2002.2680-2681.2 Klein M J,Valensi Q J.Proximal tubular adenomas of kidney with soclled oncocytic features,A clinicopathologic study of 13 case of a rarely reported neoplasm[J].Cancer,1976,38:906-9l4.3 Amin M B,Crotty T B,Tickoo S K,et a1.Renal oncocytoma:a reappraisal of morphologic features with clinicopathologic findings in 80 cases[J].Am J Surg Pathol,1997,21:1-12.4 Quinn M J,Hartman D S,Friedman A C,et a1.Renal oncocytoma new observations[J].Radiology,1984,153:49-53.5 Harmon W J,King B F,Lieber M M.Renal oncocytoma:magnetic resonance imaging characteristies[J].urology,2003,155:863-8666 Rabbani F,Hakimian P,Reuter V E,et al.Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors:impact of tumor histology[J].Urology,2004,171:1057-1061.7 Romis L,Cindolo L,Patard J J,et a1.Frequency,clinical presentation and evolution of renal oncocytomas:multicentric experience from a European database[J].Eur Urol,2004,45:53-57.8 Schatz S M,Lieber M M.Update on oncocytoma[J].Curr Urol Rep,2003,4:30-35.
摘要:目的 探讨重复肾并发肾积水的诊治经验。方法 回顾性分析7例重复肾并发肾积水患者的临床资料,其中男性2例,女性5例,年龄35~71岁。并发重度肾积水3例,轻度肾积水4例。结果 3例重度肾积水均行肾部分切除术,随访1~3年未见肾积水复发;4例轻度肾积水随访3月~1年,积水未见明显加重。结论 重复肾并发肾积水患者行静脉尿路造影多能明确诊断,但重度肾积水患者,由于重复肾部分不显影或显影不良,静脉尿路造影难以与巨大肾囊肿鉴别,行CT(CTU)检查对诊断有较大帮助。重复肾并发轻度肾积水可观察随访,并发重度肾积水者应行肾部分切除术。对不典型肾囊肿患者,术中仔细探查囊腔底部可以防止将重复肾并发重度肾积水误诊为巨大肾囊肿。关键词:重复肾;肾积水;诊断;治疗中图分类号:R692.1Abstract: 【Objective】To discuss diagnosis and treatment of duplicated kidney complicated with hydronephrosis. 【Methods】Clinical data of 7 cases of duplicated kidney complicated with hydronephrosis were analysed retrospectively. The group has 2 male and 5 female cases, who are 35~71 years old. 【Results】3 cases complicated with serious hydronephrosis underwent partial nephrectomy and relieved after 1~3 years follow-up; 4 cases complicated with mild hydronephrosis received no additional treatments and their hydrops were not obvious increased after 3 months~1 year follow-up. 【Conclusion】For diagnosis of duplicated kidney complicated with hydronephrosis, intravenous urography usually is sufficient, but it is difficult to identify duplicated kidney complicated with serious hydronephrosis and large renal cyst by intravenous urography, since the duplicated renal pelvis and calyces are not develop or underdeveloped,.For these cases, CT(CTU) examination is helpful for diagnosis. The duplicated kidney complicated with mild hydronephrosis patients can receive no additional treatments with observation and follow-up, but the patients with serious hydronephrosis should undergo partial nephrectomy. For atypical renal cyst, a careful exploration for bottom of cyst cavity in operation is helpful to prevent misdiagnosing duplicated kidney complicated with hydronephrosis as large renal cyst.Key words: duplicated kidney; hydronephrosis; diagnosis; treatment重复肾是一种较少见的泌尿系统先天性疾病,常因合并尿路感染、肾积水、泌尿系结石、输尿管异位开口等就医时发现。我院2003年1月~2008年12月共收治重复肾并发肾积水患者7例,报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组7例,男性2例,女性5例,年龄35~71岁,平均47.3岁。发病至就诊时间2月~1年,平均6.1月。临床表现为患侧腰部胀痛4例,无明显症状而经体检发现3例。全部病例均无尿失禁,无明显尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征,血生化检查尿素氮、肌酐均正常。本组病例均为不完全性重复输尿管,膀胱尿道镜检查未见异位输尿管开口。行B超、静脉尿路造影、CT或CTU检查,并发重度肾积水3例,轻度肾积水4例。6例经影像学检查后诊断明确,1例并发重度肾积水者经上述检查后仍难以与巨大肾囊肿鉴别。3例重复肾并发重度肾积水患者均经手术证实。1.2 治疗方法3例重复肾并发重度肾积水患者均行肾部分切除术。取患侧11肋间切口入路,游离、探查肾脏及输尿管,3例患者均为上位重复肾积水,肾实质明显变薄,厚度约0.1~12.5px,下位肾盂、输尿管无明显扩张。2例术前诊断明确者行患肾部分切除术;1例与巨大肾囊肿难以鉴别,术中切开囊腔,见囊腔底部有直径约3mm小孔与肾盂相通,考虑诊断重复肾合并重度肾积水,行肾部分切除术。4例重复肾并发轻度肾积水患者未经特殊处理,长期观察随访。2 结果3例行肾部分切除术患者,随访1~3年未见肾积水复发。4例并发轻度肾积水患者,1例随访3月,肾积水未见加重,后失访;3例随访1年,肾积水未见明显加重。3 讨论重复肾畸形是肾脏胚胎发育变异形成的,人群中发病率约为1/125[1],多合并完全性或不完全性重复输尿管,本组7例均为不完全性重复输尿管。该疾病约60%患者无明显症状,并发尿路感染、肾积水、泌尿系结石、输尿管异位开口时则表现出相应的临床症状。由于患者的上位肾往往发育不良,易导致梗阻性肾盂输尿管积水,重复肾并发肾积水多发生于上位肾盂输尿管,一般以患侧腰部胀痛为主要表现,积水程度较轻时也可无明显症状。诊断主要依靠B超、静脉尿路造影、CT或CTU等影像学检查。B超检查具有经济、无损伤、操作简便、可动态观察等优点,能显示重复的肾盂和输尿管,也能显示所并发的肾积水和输尿管扩张、迂曲等。但在肾积水明显、肾皮质菲薄时,易与肾囊肿、肾上腺囊肿等相混淆而造成误诊[2]。本组7例重复肾并发肾积水患者中,3例B超明确诊断,4例B超检查提示存在肾上极囊肿或肾积水可能。这提示我们,对于临床怀疑重复肾畸形的病例,不能仅凭B超检查完全否定临床拟诊,应重复B超检查或另行检查排除。有学者报道使用利尿B超动态观察肾积水变化,也能提高诊断的准确率[3]。静脉尿路造影检查是诊断重复肾并发肾积水的常用和可靠的方法,尤其是大剂量静脉尿路造影,多数可直接显示重复肾的集合系统及输尿管。但在重复肾并发重度上位肾积水,上位肾功能差而不显影或显影不良时,静脉尿路造影难以与巨大肾囊肿鉴别。如静脉尿路造影出现下列征象则提示重复肾畸形并发上位肾积水[4]:(1)下肾盂上方有软组织块影;(2)下肾盂肾盏轴垂直或向外下翻转,犹如低垂的“百合花”;(3)显影的肾盏数目少于正常;(4)下肾盂离肾上极缘远;(5)下肾盂输尿管向外侧移位。本组7例患者中,4例经静脉尿路造影确诊,3例由于输尿管不显影,未能明确诊断,而表现为肾盏推挤移位等占位性表现。因此,对于存在上述特点的病例,不能仅满足于肾积水或肾囊肿的诊断,应结合临床表现及其他影像学检查排除重复肾畸形并发上位肾积水的可能。当可疑重复肾并发肾积水而B超、静脉尿路造影难以确诊时,CT检查也是重要的诊断方法。增强CT扫描常能较超声更为精确地显示重复的肾盂肾盏和输尿管,CT可见上肾盂往往发育不良并偏内侧,而下肾盂发育正常具有大小盏,位置偏低偏外侧。在上肾盂因积水呈囊状扩张时,应注意勿与肾上极囊肿混淆,可通过寻找重复的输尿管影像来鉴别。在这点上,CTU三维成像技术可以完整显示肾脏和输尿管全程影像,对于诊断有较大的帮助。本组3例静脉尿路造影输尿管不显影的病例,行CTU检查后2例发现重复的输尿管而确诊,但仍有1例重度肾积水,经上述各项影像学检查后仍难以与巨大肾囊肿鉴别,后术中探查,切开囊腔,见囊腔底部有直径约3mm小孔与肾盂相通而确诊重复肾并发重度肾积水。治疗上,重复肾并发轻度肾积水可观察随访,如积水无明显变化不需特殊处理;对合并尿路感染、泌尿系结石的病例可处理相应的合并症。并发重度肾积水者应行肾部分切除术,本组3例行肾部分切除术,随访1-3年未见肾积水复发。因此,重复肾畸形并发肾积水的诊断,往往需要多种影像学检查方法相互结合,互为补充,综合判断。重复肾并发重度肾积水者应行肾部分切除术。另一方面,对于临床拟诊肾囊肿,特别是肾上极囊肿的病例,应考虑重复肾并发重度肾积水的可能,并作相应的检查,在未排除重复肾并发肾积水前,行经皮穿刺注射无水乙醇等治疗应慎重。如术前诊断不明确,术中应仔细探查囊腔底部,如囊腔与集合系统相通,则应诊断重复肾合并肾积水而行肾部分切除术。参考文献:[1] Kazemi-Rashed F,Simforoosh N.Gil-Vernet antireflux surgery in treatment of lower pole reflux[J].J Urol,2005,2(1):20-22.[2] 高斌,唐萍.重复肾重复输尿管并肾积水误诊为肾囊肿[J].临床误诊误治,2004,17(2):118-119.[3] 范民,鲁功成,张齐均,等.重肾双输尿管8例诊治体会[J].临床泌尿外科杂志,1995,10(7):349-351.[4] 吴恩惠主编.泌尿外科影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1990:211-212.
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