普外科

肠外瘘的治疗主要分为手术治疗及非手术治疗两大类。其中非手术治疗主要有肠瘘早期的积极的液体复苏治疗、持续、主动负压引流的感染源的控制、抗感染药物的合理应用、肠内肠外营养支持治疗、内稳态的维持、肠瘘处伤口及皮肤的处理等等，其中，有相当一部分肠外瘘病人，尤其是管状瘘且瘘的部位较高的病人，通过上述积极的非手术治疗，可以达到闭瘘的目的，从而避免了再次开刀动手术，减少了手术的风险，节省了大量医疗费用，减轻了病人生理及心理上的负担。肠瘘自行闭合，并不是肠瘘自己慢慢就长上了，而是符合肠外瘘自行闭合条件的肠瘘病人，通过及时、有效、规范的一系列非手术治疗方法（俗称一套组合拳或称为集束化治疗措施），再加上病人及家属的积极配合而完成的。当然，也有经过积极非手术治疗不能闭瘘的，就应该考虑确定性的手术治疗了。什么样的肠外瘘病人可以尝试进行这种快速自愈治疗呢？首先是管状瘘的病人。管状瘘相对于唇状瘘而言，病人腹部肠瘘处没有肠粘膜外翻，只能看到皮肤破口，此为肠瘘外口。假如经次肠瘘外口行造影检查，即可看到外口下方是一个窦道，窦道的远端便连接了肠道。如果这个窦道是一个直的、无分叉的、单一的窦道，且窦道附近没有脓腔，这个肠瘘病人经过非手术治疗闭瘘的可能性就比较大了。假如窦道有一些复杂、有些分叉，或者还存在脓腔，也还是可以积极尝试此方法积极促进闭瘘的，经过积极的持续冲洗、负压引流，可以将脓腔逐渐缩小并消灭，为闭瘘创造条件。假如病人肠瘘的部位为胃、中高位小肠，那么这个病人闭瘘的可能性比较大。假如肠瘘位于结肠，也可以积极尝试此方法闭瘘，但是“一颗红心两种准备”，如果闭瘘不成功就需要考虑确定性手术治疗，而不要纠结于为什么瘘长不住呢的问题。胃、小肠、十二指肠瘘经过积极、规范的非手术治疗，闭瘘率较高，可达70-80%,而结肠瘘的非手术方法闭瘘率要低得多，20%左右，但是完全可以去积极尝试。还有一少部分唇状瘘的病人，可以根据病人的具体情况，看一看有没有机会把唇状瘘塑形成为管状瘘，然后再通过快速自愈治疗积极闭瘘。我曾经管理过一个小肠唇状瘘的病人，病人的腹部肠瘘处可以看到外露的小肠肠粘膜，但是病人的腹壁较厚，经过积极的努力，将此唇状瘘最终成功塑形为管状瘘，并且经积极非手术方式达到了闭瘘目的，病人及家属均十分感谢。非手术方式闭瘘的影响因素还是不少的，比如病人的年龄，中青年的病人比老龄病人闭合率高；没有慢性合并症的病人比合并有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）闭合率要高些；原发病为非恶性肿瘤的肠瘘病人（比如腹部外伤）闭合率比恶性肿瘤肠瘘病人闭合率要高些；既往无腹盆腔放射治疗的病人比有放射治疗史的病人闭合率要高。营养支持也是促进闭瘘的主要因素。营养支持时不仅仅要给予病人每日热卡需要量，也要重视蛋白质、氨基酸的充分补充。蛋白质是生命活动的体现，补充的氨基酸应该足量，应该被机体用来修复、合成，参加机体免疫，而不应该当做热卡被燃烧，因此应该高度重视尤其是肠外营养配制时氨基酸的补充，至少达到1.0g/kg/日，应该给到1.5 g/kg/日甚至更高。病人自己的努力及配合也十分重要。那就是积极下地活动。积极下地活动，可以促进胃肠道功能恢复，促进机体的合成代谢，促进伤口愈合，促进给予的营养物质转变为瘦体组织而不是变成脂肪。同时，病人下地活动后，不仅仅减少了肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，也极大地增强了病人战胜疾病的信心。还有一点也十分重要，那就是，下地活动不会花费医疗费用一分钱，是个“无本万利的好买卖”。所以，快速治愈闭瘘方法不是一个消极的、被动的、听天由命的过程，而是一个积极地、创造条件的、规范的、专业的，也需要病人及家属积极配合的过程。“有条件要上，没有条件创造条件也要上。”希望更多的肠外瘘病人能通过此方式获得闭瘘，免去再次开刀动手术的痛苦及风险。

在肠外瘘的治疗中营养支持治疗占有重要的地位。营养支持分为两大块儿，一块儿叫做肠外营养支持，另一块儿叫做肠内营养支持，其中，肠内营养支持较肠外营养来讲具有更重要的作用。下面着重谈谈肠内营养支持。我们专业圈里有一句话，很有名，写文章时，阅读文献资料时，学术会议交流时，只要谈到肠内营养，几乎都会提到这句话，“假如胃肠道有功能，使用它”，当然，可能还会有一些别的翻译版本，但大体是这个意思。这句话强调了肠内营养的重要作用，告诉我们，只要胃肠道有功能，还能工作，就不要让肠道闲置，就要让肠道内有“食物”，这里的食物不一定非得是我们平常所讲的吃的，比如馒头、粥、米饭、鸡蛋、肉，也可以是我们在治疗肠瘘时所用的肠内营养制剂。为什么非得强调胃肠道有功能就一定要用胃肠道，而不是给予肠外营养呢。这得从对胃肠道的功能认识谈起。一谈到胃肠道，大家都知道它是消化、吸收食物的场所，但是胃肠道的另外一项重要的生理作用可能并不为大家所知，那就是胃肠道同时也是人体的重要的免疫器官，机体60-70%的免疫细胞位于胃肠道。另外，肠道内还生活着极大量的细菌，其数量是人体细胞的10倍以上。这些细菌是肠道正常菌群，相互作用、相护依存，与机体共同生活、成长，构成了极为“和谐的社会”。但是，假如胃肠道因某些原因长时间没有营养底物的滋润、刺激，换句话说，就是病人长时间给予肠外营养支持的话，肠道内菌群就会产生变化，肠道的黏膜屏障就会出现障碍，比如肠粘膜萎缩，通透性增加，随之就会出现肠道内毒素、细菌移位，出现肠源性感染，此时，肠道就成了一个巨大的细菌库，也有专家称之为未被引流的脓腔。可见，想让我们的胃肠道继续维持正常的功能，继续扮演好的形象，继续让那些可能会起坏作用的细菌和谐地与机体生活，就得想办法恢复肠内营养支持，促进胃肠道的功能。这就是肠内营养的重要意义。我们专业圈里十分有名的另一句话就是“一旦一位危重症病人能够恢复、建议了肠内营养支持，这个病人就成功一半了”。在对严重、复杂腹腔感染、肠外瘘的临床诊治过程中，我个人深深的体会就是，当只能给予肠外营养支持时，各种并发症不断，水、电解质问题、导管相关性感染问题、淤胆问题、肝功能异常等等，很头疼；但是，一旦成功建立了肠内营养支持，病人的并发症明显减少，我下班回家后接到病房值班护士打来的电话也明显减少了，能睡个好觉了（值班护士的电话肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出现寒战高热了，腹痛了，没有小便了等等症状的汇报）。上面谈了一下肠内营养支持的重要性。下面谈谈肠内营养支持的方式——“鼻饲”的重要性。大多数不做腹腔感染、肠外瘘的普外医师甚至也没有认识到鼻饲的重要性，所以病人及家属一开始更是不了解鼻饲了，所以我碰到的最多的问题就是“直接喝不是也可以吗，为什么一定要这么麻烦做鼻饲呢？”我们知道，我们给予肠内营养支持做鼻饲的病人是特定的病人群，比如肠外瘘、腹腔感染、多次腹部手术史、不完全性肠梗阻，这些病人都有一个共同点，就是他们的肠道都存在问题、英文称之为“Intestinal Failure”——肠道衰竭。大家可能对“Intestinal Failure”这个词的意义不好理解，那就引用我的老师任建安教授的一个很形象的比喻来说一说。胳膊骨折了，这事谁都知道怎么回事，都知道伤筋动骨一百天，要好好固定，不能负重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不会立刻用刚刚愈合的胳膊去拎重东西或去举重东西。“想让我用这只受过伤的胳膊干活、打球，没戏，再折了这么办，没戏。”现在，大家把看不到的肠道损伤，即“Intestinal Failure”当成骨折，而把经口进食（我们称之为顿服）当做拎重东西或举重东西，这样的话，应该就好理解了吧。所以，对于存在肠道损伤的病人，我们不提倡经口进食或经口服用肠内营养制剂，而是建议经鼻胃管或鼻肠管持续滴注肠内营养，鼻饲这种方式既起到了给予营养底物的作用，也维护了肠粘膜屏障及肠道菌群，而且对胃肠道的负担很小，形象一点的说法是“润物细无声”。总之，较之肠外营养而言，肠内营养支持更符合机体的生理过程，能更好地改善病人营养状况，并且可以起到促进淤胆缓解、保护肝功能的作用。另外，对于多次腹部手术、腹腔严重感染的病人，鼻饲肠内营养还可以促进腹腔、肠道间良性粘连的形成，减少肠梗阻的发生。本文系樊跃平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、慢性下肢静脉疾病发病情况及治疗现状 慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。 2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronicvenous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。 国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念，慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiencv，CVI）即指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD与CVI的区别在于，CVD纳入了更多处于疾病早期的患者，这些患者可能无症状或（和）体征，或者症状较轻。CVD概念的引入对患者早期治疗，延缓疾病进展具有重要意义。 静脉疾病约占血管外科疾病的60%，常发生于下肢。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者，每年新发病率为0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。2011年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。 目前，我国对CVD的诊疗还有待规范，根据静脉分类系统即CEAP（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiologicalclassirication），不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。 CVD早期阶段，医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于CVI阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。 本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下，组织国内血管外科专家，历时1年半，认真分析国内外循证医学的证据，由吴庆华教授写成初稿，再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见，经过充分讨论反复修改，达成共识。 2、CVD病因及发病机制 2.1 病因 根据病因可将CVD分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他8%。导致CVD发生的因素存在以下几种： （1）静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。 （2）静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征（inferiorvenacaval syndrome）等。 （3）先天发育异常：髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征或May-thurner综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（K-T综合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。 （4）遗传因素：虽然目前还未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关。 2.2 发病机制 CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006年，新英格兰杂志发表的文章阐明，CVD的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。 （1）下肢静脉高压：下肢静脉高压是导致CVD的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终溃疡形成。静脉高压产生的机制有下几点： 静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占70%-80%），可由于瓣膜本身的病变，如伸长、撕裂、瓣膜变薄及瓣叶黏附等，及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。静脉瓣膜病变常见于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，继发于深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的瓣膜破坏和原发性静脉瓣膜功能不全。 深静脉瓣膜功能不全时，下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，导致站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平，常见于原发性深静脉瓣膜功能不全和继发于DVT的深静脉瓣膜破坏。 浅静脉瓣膜功能不全，特别是浅、深静脉系统汇合处瓣膜功能不全，如隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣，可使高压静脉血液从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉的高压血流可通过交通静脉反流至浅静脉系统，并可将腓肠肌收缩时产生的高压直接传递给浅静脉。 静脉反流也可来源于静脉的属支，研究表明，19.9%的属支存在反流的情况，其中大隐静脉属支占65%，小隐静脉属支占19%，混合型占7%。 静脉回流障碍：在静脉高压的原因中所占比例较少，可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，于肌肉收缩时可产生静脉高压。 腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。 如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用被削弱。如果合并交通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。此外，如踝关节活动受限也会影响肌泵的功能。 （2）慢性炎症反应：长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损，血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。 同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多，提示白细胞活化，与内皮细胞黏附并浸润至局部组织，进而血小板、单核细胞等聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子，形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。 随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”，障碍了血氧的弥散；此外，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。 （3）静脉微循环受损：静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害；腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。 （4）遗传易感性：家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关，目前还未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。 3、 慢性下肢静脉疾病诊断及CEAP分级 慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，除了大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）等传统的诊断方法外，应首选超声多普勒、体积描记检测，必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段，以更准确的判断病变性质。 3.1 主要诊断方法 （1）病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。 （2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）、交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）： 大隐静脉瓣膜功能试（Trendelenbur试验）即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，对推断交通静脉有无功能不全有一定意义，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。 深静脉通畅试验（Perthes试验）即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度。 交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）可依次检查下肢任何节段是否存在反流的交通静脉，但无法准确定位反流交通支。因此，这三种传统的物理诊断检查方法只能作为门诊初步筛选检查，而不能作为诊断和指导治疗的依据。 （3）彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声（DuplexUltrasound）检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化：0.5 s-1.0 s之间，可诊断有反流；>1.0 s为轻度反流；>2.0 s为中度反流；>3.0 s为重度反流，同时应参考反流速度。 超 声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐。 （4）体积描记检测：应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化，间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度，其中，阻抗容积描记（IPG）对于深静脉血栓形成的诊断有明确意义；应变容积描记（SPG）对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义；光电容积描记（PPG）对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。 上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2C级，CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段。 （5）下肢动态静脉压（ambulatory venous pressure，AVP）：下肢动态静脉压是评价静脉高压的检查方法。国内部分医院还在应用。 （6）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法，对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。 无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确，或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影（国际指南仅为Ⅲ级推荐）。 （7）CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：可用于静脉疾病的诊断，如DVT和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被SVS和AVF推荐为1B级。 （8）放射性核素扫描：主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断DVT及肺栓塞。 （9）D-二聚体检测：适用于筛查急性DVT患者，D-二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97%。 3.2 CVD的CEAP分级 （1）CEAP分级： 1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级。 C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型，即C4a[色素沉着和（或）湿疹]和C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。 近10年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。 （2）CEAP分级的优劣： CEAP分级具有临床实用性和可操作性，较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于准确评价手术疗效，对于我国学者在科研及临床工作中的统一起到了重要作用。 但也有一些不足之处，如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清；解剖分段过于冗长和复杂；病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化，无法量化评分。 国外学者Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改良，提出了静脉临床危重程度评分（the venous clinical severity score，VCSS），包括10个评估项目（疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量），每个项目为0-3分，总分为0-30分，分值越低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。 这种改良更全面，更能反映静脉病变情况。CEAP分类和vcss评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准，二者具有相关性。 为了更好地在我国推广CEAP分级，国内学者建议将CEAP分级化繁为简。建议暂时舍去CEAP分级中E的分类，同时考虑到我国医务工作者的书写习惯和英文推广水平，形式暂时改为“静脉病变严重程度（即CEAP中的C-临床分类）-病变部位（暂用中文表示）-阻塞（O）和（或）反流（R）程度”。 如仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的CEAP分级描述为：C1-大隐-R1。CEAP分级的思路值得我们学习和借鉴，CEAP分级简化和改良，使得CEAP分级易理解，易记忆，简化后的CEAP分级有利于在我国临床推广和实际应用，对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有益。 4. CVD治疗方法 慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。CVD的治疗原则，应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0-C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。 4.1 加压治疗和药物治疗 4.1.1 改变生活方式 平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。 4.1.2 加压治疗 加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是PTS的A级推荐，是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的C级推荐。 诊断及治疗流程见图1。 4.1.3 药物治疗 处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。 （1）静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。 静 脉活性药物坚持至少3-6个月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。 黄酮类：黄酮类化合物的主要成分为地奥司明，其中一类是微粒化纯化黄酮类，代表药物为爱脉朗，内含450 mg地奥司明和50 mg橙皮苷，小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍。 爱脉朗可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流量达200%，具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用可延缓疾病进程。2008年，爱脉朗获国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐，是欧洲血 管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物。 另一类为普通地奥司明，非微粒化药物，也被国内医生广泛应用，对缓解CVD症状有一定疗效，2008年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐。 七叶皂苷类：七叶皂苷的代表药物为迈之灵，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。国内外应用广泛，其疗效确切。在2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级。 香豆素类：香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止-M，其通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C级。 （2）其他药物治疗： 纤维蛋白分解药物：改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。 前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）：降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。 己酮可可碱（pentoxifylfine）：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治疗脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗要求。 活血化瘀中药：活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。 非甾体抗炎药物：对于脂性硬皮症的复发和活动期，有良好的抗炎消肿和止痛作用。 图1 慢性静脉疾病（CVD）的诊断及治疗流程 4.2 硬化剂治疗 硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。 泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径2.0-3.0 s，同时应参考反流速度。 （2）其他检查结果：静脉充盈时间