呼吸内科

我们继续来学习普通感冒、流行性感冒和新冠病毒的区别。    第四，从临床表现上讲，普通感冒以鼻咽部卡他症状为主要表现，起病急，发病数小时内可有鼻塞、喷嚏、流清水涕，2-3天后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等，一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛，通常5-7天可自愈。流行性感冒通常有聚集发病现象，主要以高热（体温可达39-40℃）、头痛、肌痛和全身不适起病，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，伴有咽痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适、颜面潮红、结膜充血，部分患者症状轻微或无流感症状。新冠病毒感染主要以发热、干咳、乏力为表现，部分可以嗅觉、味觉减退或丧失为首发症状，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭。目前普通认为奥密克戎病毒株感染后90% 以上是无症状和轻型，症状主要表现在上呼吸道。    第五，从诊断上讲，普通感冒通常根据病史、流行病学、鼻咽部症状体征，结合血常规可作出临床诊断，一般不进行病原学检测。流行性感冒和新冠病毒感染诊断的金标准是病原学检测阳性，包括病毒核酸阳性、抗原阳性、培养阳性以及急性期和恢复期双份血清特异性抗体IgG水平呈4倍或以上升高。    最后，从治疗上讲，普通感冒本身具有自限性，一般无需积极抗病毒治疗，主要以休息、饮水、保持室内空气流通、预防细菌感染为主，有相关症状如发热、头痛、肌肉酸痛需酌情使用解热镇痛药物。流行性感冒和新冠病毒感染因其具有传染性，因采取隔离治疗。流行性感冒可尽早使用抗病毒治疗，出现相关症状者予对症退热、止咳、化痰等药物；新冠病毒感染后，对于无症状或症状轻微，且未合并严重基础疾病，基础疾病处于稳定期，无严重心肝肺肾脑等重要脏器功能不全等需住院治疗的情况，可采取居家隔离治疗。其中无症状者无需药物治疗，如出现发热、咳嗽、咽痛、咳痰、流涕、鼻塞、恶心、呕吐等症状可对症处置或口服药物治疗。服药时应按药品说明书服用，避免盲目或滥用。有需要时可联系基层医疗机构医务人员或通过互联网医疗形式咨询，保证用药安全。    呼吸道传染病一般通过飞沫、气溶胶和接触传播，因此主要的防护措施包括戴口罩、手卫生及安全社交距离。预防传染病发生最经济有效的方式是接种疫苗。具体的预防措施主要包括：1、保持健康的生活方式，增强身体素质，提高抵抗力。日常生活中要保持充足的睡眠、充分的营养和适量的体育锻炼。2、养成个人良好的卫生习惯，讲究咳嗽礼仪。3、注意保持家庭和工作场所的卫生清洁，定期开窗通风，做好消毒。4、避免人群密集公共场所逗留，佩戴口罩，做好手卫生。

    在前文我们介绍了肺结节的概念和三种分类方式，下面我们再来深入了解一下肺结节的其他知识。四、什么人群应该进行肺结节筛查？    由于我国吸烟和被动吸烟人群比例较高，大气污染和肺癌发病年轻化的现状，目前我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1） 吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间＜15年，其中吸烟指数（年支）=每天吸烟支数×吸烟年数；（2） 有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3） 合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4） 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。五、筛查肺结节应该采用什么评估手段？    肺结节一般需要结合多种手段进行综合评估，主要包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检。（1） 临床信息：如年龄、职业、吸烟史、慢性肺病史、个人史和肿瘤家族史。（2） 影像学检查：由于胸部X线很难发现直径＞1cm的结节，故不推荐X线胸片用于肺结节常规评估。目前推荐肺结节筛查阶段使用薄层低剂量CT，因为一次胸部低剂量螺旋CT检查剂量约为1.5mSv，仅为一年接受天然本底剂量的1/3，随后以高分辨率CT进行进一步鉴别及随访。（3） 肿瘤标志物：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，发现相关肿瘤标志物升高与肺结节是否为恶性之间并不能完全划等号，动态监测变化趋势以及结核其它检查手段是科学的。目前推荐有条件者酌情进行以下检查，包括胃泌素释放前体Pro-GRP、神经特异性烯醇化酶NSE、癌胚抗原CEA、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原SCC。（4） 新型标记物：肿瘤相关自身抗体，如MAGEA1、SOX2、p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5，以及循环肿瘤细胞CTC、ctDNA。（5） 功能显像：PET-CT检查是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取和代谢率，从而筛查肺结节是否具有恶性倾向，但少数炎症和结核性病灶也可以出现高代谢。此外，PET-CT对纯磨玻璃结节以及实性成分≤8mm的肺结节的良恶性鉴别无明显优势，主要用于实性成分＞8mm的肺结节的良恶性鉴别。动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断具有一定的价值，但对于直径较小以及磨玻璃结节的诊断价值不大。目前有研究表明，弥散加权磁共振成像（DW-MRI）对于肺实性结节直径＞5mm且难以接受放射性检查的患者，可能作为替代检查手段。（6） 非手术活检技术主要是指气管镜检查和经胸壁肺穿刺活检术。（7） 手术活检包括胸腔镜检查和纵隔镜检查。（8）物联网技术：由于人工阅片存在一定的局限性，目前物联网技术的发展为肺结节的良恶性鉴别提供帮助，如人工智能（AI）技术。六、肺结节如何定期随访？    对于初次就诊发现的肺结节，有时很难判定良恶性，所以需要规律随诊复查，随访时尽可能在同一家单位检查以保证每次拍摄的CT具有可比性，切勿随意更换医院就诊。不同大小和密度的肺结节，具体随访策略不尽相同，需要结合具体情况理性对待，不能惧怕放射而不规律随诊，也不能过度重视而影响日常生活，因此需要在医生的专业指导下进行。七、肺结节需要治疗吗？   一些患者会提出疑问：对于初次发现的肺结节可以直接手术切除省得复查长大了吗？答案是否定的，对于初次发现的肺结节，医生会综合相关资料初步判定良恶性。良性肺结节一般不需要特殊处理，如果初次筛查怀疑炎性结节，可短时间经验性抗感染治疗后复查，良性肺结节积极行手术治疗并不可取，造成医疗资源浪费的同时也会带来一些手术相关并发症；若怀疑恶性结节，则会积极采取相关评估手段进一步明确诊断，做到早发现、早诊断、早治疗。同时在处理肺结节的过程中也应该考虑疾病的社会学因素，若患者伴有紧张、抑郁或焦虑等心境障碍，严重影响生活质量者需充分沟通后共同决策。目前恶性肺结节的治疗主要包括手术、放化疗、免疫治疗及局部热消融。八、如何预防肺结节？    目前尚无特效的方法可以预防肺结节的发生。但我们应该从自身做起，戒烟限酒，避免各种环境及职业有害因素暴露，拥有健康的饮食，保证高质量的睡眠，养成良好的生活习惯，塑造健康的生活方式，规律锻炼，提高自身抵抗力。    最后，希望大家能够对肺结节有一个科学的认识，不恐惧也不过度治疗，能够听从医生意见规律随访复查，接受正确的诊疗方案。

    随着科学技术的进步以及人群对健康体检的重视，在日常诊疗工作中，发现肺部结节的人群越来越多。解放军总医院呼吸与危重症医学部陈良安教授团队研究发现2015年8月至2016年7月期间19637例健康体检人群流调显示肺结节检出率为16.9%，而国际研究表明肺结节的检出率在18%～19%，因此国内外差别不大。因此对于肺结节，临床医生如何做出规范化的诊疗，是非常具有挑战性。本文将从以下几个方面来学习和认识肺结节。一、肺结节是什么？   肺结节通常是由影像学检查所发现，在2018年版肺结节诊治中国专家共识中指出，影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，称为肺结节，且不伴有其它胸部影像学改变，如肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。特别指出影像学中局部病灶直径＞3cm者称为肿块，不在本文肺结节的讨论范围内。二、肺结节的分类有哪些？    目前肺结节有三种分类，即数量、病灶大小和密度分类，三者互不冲突，肺结节的影像学报告中尽可能从这三种维度分别描述。（1）数量分类：孤立性肺结节：即单个病灶，为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影；多发性肺结节：即2个或以上病灶，通常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节；（2）病灶大小分类：目前指南提出直径≤30mm称为肺结节，其中直径＜5mm者定义为微小结节，5～10mm者定义为小结节；（3）密度分类：实性肺结节：病灶密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；亚实性结节：含有磨玻璃密度，即病灶密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影，包括纯磨玻璃结节和混杂性结节（也称为部分实性结节）。三、肺结节的数量、大小和密度与肺结节的良恶性有什么关系呢？    通常来说，肺结节的数量多少和其良恶性之间没有科学关联，一般认为＞10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变如感染或非感染因素导致的炎症性疾病所致。肺结节的大小和密度需要引起重视。随着肺结节体积增大，恶性概率随之增加，微小结节可在基层医院管理随诊，小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理随诊；直径大于10mm的结节则应尽早请有经验的专家诊治。不过还需要结合外部形态和内部密度来协助判定良恶性。外部形态方面，大多数良性结节的形态为圆形或类圆形，而恶性结节出现不规则的形态比例较高；良性结节多为无分叶、边缘可有尖角或纤维索条、胸膜增厚，恶性结节多有分叶、毛刺、胸膜凹陷和血管集束征；良性炎性结节边缘通常模糊，而良性非炎性结节边缘多清楚整齐甚至光整，恶性结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺。内部特征方面：密度均匀的纯磨玻璃结节，尤其是直径＜5mm的纯磨玻璃结节通常提示不典型腺瘤样增生，密度不均匀的混杂性结节，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，但有报道微浸润腺癌或浸润性腺癌也可表现为纯磨玻璃结节。持续存在的磨玻璃结节大多数为恶性或有向恶性发展倾向。磨玻璃结节的平均CT值对良恶性鉴别也具有参考价值，密度越高则恶性概率越大，密度低则恶性概率低。若结节内支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大，结节内有血管穿行也提示恶性可能性大。