神经外科

复旦大学附属中山医院专家力作：高血压诊断标准 原创： 虞莹，刘明复旦大学医学科普研究所 IMSPFU 今天 本文将向大家讲述各种方法测量的血压的高血压诊断标准，各种测量方法的血压数值之间的转换关系。 全文要点 1. 对于不同日期三次以上 诊室测量血压≥140/90mmHg、 家庭监测血压≥135/85mmHg、 动态血压白天平均血压≥135/85mmHg、 夜间平均血压≥120/70mmHg、 24小时平均血压≥130/80mmHg， 都可以确切诊断为高血压 2. 单次血压≥180/110mmHg， 即可诊断高血压； 3. 对于收缩压130-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg的人而言，如果同时存在明确的冠心病、急性心肌梗塞、心脏血管或其他动脉血管手术治疗、脑卒中、短暂性脑缺血发作、主动脉瘤和周围血管疾病等心血管疾病时，需要按高血压来对待，并到医院找心内科医师评估，考虑是否进行药物降压治疗； 4. 对于血压≥130/80mmHg而无上述心血管疾病的人，一定要多次定期测量血压，并到医院全面评估心血管病风险。 近两年中国、美国和欧洲都更新了高血压指南，中国最新为2018年版高血压指南，其高血压诊断标准与之前版本没有变动。美国最新为2017年版高血压指南，其高血压诊断标准变化最低，把血压值都降低了10mmHg。而欧洲最新也是2018年版高血压指南，其高血压诊断标准无变化，但对收缩压130-139mmHg/舒张压85-89mmHg的正常高值血压人群，若明确有包括冠心病、急性心肌梗塞、心脏血管或其他动脉血管手术治疗、脑卒中、短暂性脑缺血发作、主动脉瘤和周围血管疾病等心血管疾病，则需要按照高血压来等同处理。如此，目前中国与欧洲高血压诊断标准相同，仅正常高值血压标准不同，而这两者与美国高血压标准均不相同。 中国最新高血压诊断标准 目前测量血压有诊室血压测量、家庭血压监测和动态血压监测等多种方法， 而且这三种方法都可以用来诊断高血压。中国高血压诊断标准和欧洲标准相同：在没有使用降压药物的情况下，不同日期3次或3次以上诊室测量血压≥140/90mmHg、家庭监测血压≥135/85mmHg或动态血压白天平均血压≥135/85mmHg、夜间平均血压≥120/70mmHg、24小时平均血压≥130/80mmHg，都可以确切诊断为高血压(见表1)。同时，有一种特殊情况，即单次测量血压≥180/110mmHg，就可诊断高血压。 两个标准在正常高值血压的判断上又有不同之处：中国标准是收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg；而欧洲标准是收缩压130-139mmHg和（或）舒张压85-89mmHg；但所有标准中最佳血压都是收缩压

专家述评：晕厥的危险分层——欧美晕厥诊断与处理指南解读 实用心电学杂志神经病学俱乐部1周前 晕厥是多种原因引起的一种症状，其诱因既可能是良性的，也可能是威胁生命的。在初始评估中，对晕厥的危险分层对指导治疗、降低长期患病率和死亡率都非常重要。如果不考虑与晕厥相关的潜在疾病，那么，将危险分层策略用于预测短期及长期临床结局就有局限性。比如，血管迷走性晕厥、射血分数正常的心脏传导阻滞、严重的心肌病和心力衰竭、急性胃出血和主动脉夹层的患者，其临床结局不一。晕厥患者的短期预后主要与造成晕厥的原因和潜在疾病的急性期可逆性有关；而长期预后则与治疗的有效性、潜在疾病的严重程度及其进展有关，尤其是心源性疾病和终末期疾病。 神经介导性晕厥的预后良好，直立性低血压晕厥的预后与病因有关。老年人由于自主神经功能衰竭，导致预后欠佳。心源性晕厥预后不良，有些可能为猝死先兆。 1 晕厥的初步评估 1.1短暂性意识丧失的初步评估和危险分层 短暂性意识丧失（transient loss of consciousness，TLOC）的临床特征资料通常来自于对患者的病史采集和目击者的描述。对首次就诊的患者，病史采集时首先应该明确其是否为TLOC。通过病史采集，一般可识别TLOC的主要类型。图1显示了TLOC的评估流程。初步评估时，应该回答以下关键问题：①该病例是TLOC吗②如果是TLOC，是晕厥还是非晕厥③如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗④有证据提示发生心血管事件或有死亡风险吗 同时符合以下特征的TLOC可能为晕厥：①存在反射性晕厥、直立性低血压晕厥或心源性晕厥特有的体征和症状；②缺乏其他表现形式的TLOC（头外伤、癫痫发作、心因性TLOC和/或少见原因的TLOC）的体征和症状。当怀疑是癫痫发作或心因性TLOC发作时，应该采取恰当的评估方法。通过了解详细的临床病史，医生可从发生TLOC者中鉴别诊断出约60%的晕厥患者。 1.2晕厥的初步评估诊断标准 对晕厥性TLOC疑似患者进行诊断评估时，需要对现在和既往发作TLOC进行详细的病史采集，也包括详细记录目击者的当面或电话描述，还要行体格检查（包括测量仰卧位和站立位的血压）和心电图检查。根据检查结果，必要时可加做其他检查项目：①当怀疑有心律失常性晕厥时，行即刻心电图监测；②当有已知的心脏病，临床资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心动图检查；③对年龄＞40岁的患者行颈动脉窦按摩；④当怀疑有直立性低血压或反射性晕厥时，行直立倾斜试验；⑤当出现相关临床指征时，进行血液检查，例如，怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度并作血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时测定肌钙蛋白浓度，怀疑肺栓塞时检查D-二聚体。晕厥的初步评估诊断标准见表1。 正如本文所述，对晕厥进行的初步评估可以阐明大多数患者的晕厥病因。如果完全符合上述对血管迷走性晕厥、神经反射性晕厥和直立性低血压晕厥的定义，则可以认为诊断是明确的或高度可能的，而不论是否存在其他异常发现。对于发生不明原因晕厥的年轻患者，如果其既无心脏病病史、猝死家族史，也无仰卧位晕厥或睡眠及运动期间的晕厥，且心电图正常，则发生心源性晕厥的可能性极低。 1.3初步评估提示晕厥的临床特征 当晕厥的诊断近于明确或高度可能时，无须进一步评估，可制定相应的治疗方案。在初步评估不能明确诊断晕厥的情况下，可根据如下临床特征提示诊断： 1.3.1神经反射性晕厥当出现以下临床特征时，提示神经反射性晕厥：（1）较长的反复晕厥发作病史，尤其是发生于40岁前；（2）发生于遇到不愉快的事情、声音、气味或疼痛之后；（3）长时间站立；（4）进餐期间；（5）在拥挤和/或闷热的环境中；（6）晕厥前自主神经激活，出现苍白、出汗和/或恶心/呕吐的症状；（7）转动头部或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发生；（8）无心脏病。 1.3.2直立性低血压晕厥当出现以下临床特征时，提示直立性低血压晕厥：（1）站立时或站立后；（2）长时间站立；（3）用力后站立；（4）餐后低血压；（5）与开始使用血管扩张剂或利尿剂，或者改变药物剂量之间有时间相关性；（6）存在自主神经病变或帕金森病。 1.3.3心源性晕厥当出现以下临床特征时，提示心源性晕厥：（1）劳力中或仰卧位时发生的晕厥；（2）突发心悸，继而晕厥；（3）有不明原因的早年猝死家族史；（4）存在结构性心脏病或冠状动脉疾病；（5）提示心律失常性晕厥的心电图改变，包括①双束支阻滞（定义为左束支阻滞和右束支阻滞，或右束支合并左前分支或左后分支阻滞）；②其他心室内阻滞（QRS时限≥0.12s）；③二度I型房室阻滞和一度房室阻滞伴显著的PR间期延长；④在未使用负性变时性药物的情况下，无症状的轻度窦性心动过缓（40-50次/min）或缓慢的心房颤动（40-50次/min）；⑤非持续性室速；⑥预激性QRS复合波；⑦长或短QT间期；⑧早期复极；⑨V1-V3导联上I型ST段抬高（Brugada波）；⑩右胸前导联上负向T波，提示致心律失常型右室心肌病的Epsilon波；提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。 2 晕厥的短期风险和长期风险 2017年3月，ACC/AHA/HRS联合在线颁布的首个美国晕厥诊断与处理指南将晕厥分为有短期风险（关系到急诊及晕厥发生后30d内的预后）和长期风险（随访到12个月）。表2为该版指南中所列出的晕厥的短期和长期风险因素。与以往的晕厥指南与共识不同的是，这一版本的指南将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-2评分高和肾功能也纳入了危险分层。 3 晕厥的高危因素和低危因素 2018欧洲心脏病学会（ESC）发布的晕厥诊断和处理指南列出了急诊晕厥患者初步评估中的高危因素和低危因素： 3.1晕厥的高危因素 在对急诊晕厥患者进行初步评估时，高危因素提示严重病症。晕厥的主要高危因素包括：（1）新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛或头痛；（2）在用力或静息时晕厥；（3）突发心悸后，即刻出现晕厥。次要的高危因素是指只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危，包括：（1）没有警示症状或前驱症状短暂（＜10s）；（2）有早发的心脏猝死的家族史；（3）坐位晕厥史。 3.2晕厥的低危因素 在对急诊晕厥患者进行初步评估时，低危因素提示良性病症。晕厥的低危因素主要包括：（1）与反射性晕厥有关的典型前驱症状（如发热感、出汗、恶心、呕吐等）；（2）遇到突然、意外出现的令人不适的光线、声音、气味或疼痛；（3）长时间站立或处于拥挤、燥热的环境；（4）就餐时或餐后发生；（5）咳嗽、排便或排尿引起；（6）头部转动或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发生；（7）从仰卧位/坐卧位到站立。 3.3既往史提示的晕厥高风险和低风险因素 既往史的低风险因素包括：（1）具有与近期发作事件特点相同的、反复发作的低风险晕厥病史（一年以上）；（2）没有结构性心脏病史。而主要高风险因素为严重的结构性心脏病或冠状动脉疾病（心功能衰竭、低射血分数或陈旧性心梗）。 3.4体格检查提示的晕厥高风险和低风险因素 如果体格检查结果正常，则晕厥风险较低。当出现如下情况时，提示晕厥风险较高：（1）急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg；（2）直肠检查提示消化道出血；（3）清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动过缓（心率＜40次/min）；（4）不明原因的收缩期杂音。 3.5心电图提示的晕厥高风险和低风险因素 如果心电图检查结果正常，则晕厥风险较低。检查结果异常者，其晕厥风险较高，其中主要的高风险因素包括：（1）提示急性心肌缺血的心电图改变；（2）莫式二度II型和三度房室阻滞；（3）缓慢性心房颤动（＜40次/min）；（4）在清醒的状态下持续窦性心动过缓（＜40次/min）、反复窦房阻滞或窦性停搏＞3s而非体力运动训练所致；（5）束支阻滞、室内阻滞、心室肥厚，Q波符合心肌缺血或心肌病的心电图表现；（6）持续性和非持续性室性心动过速；（7）植入性心脏起搏器功能障碍（起搏器或ICD）；（8）1型Brugada综合征；（9）1型Brugada综合征伴V1-V3导联ST段抬高；（10）反复12导联心电图QTc间期＞460ms，提示长QT间期综合征。对于有持续性心律不齐的晕厥病史者，次要的高风险因素包括：（1）莫式二度I型房室阻滞和一度房室阻滞伴有显著的PR间期延长；（2）无症状的轻度窦性心动过缓（40-50次/min）或慢性房颤（40-50次/min）；（3）发作性室上性心动过速或心房颤动；（4）提前出现的QRS综合波；（5）短QT间期（≤340ms）；（6）非典型性Brugada综合征；（7）右胸导联T波倒置，Epsilon波提示致心律失常性右室心肌病。 有时心电图表现就提示了晕厥发生的原因，此时无须进一步检查就可采取适当的治疗手段。但需要强调的是，应采用统一标准来识别心电图异常，以便在急诊科处理中能够基于心电图作出准确诊断。总之，初步评估后如果能够明确晕厥的原因，则可根据目前指南推荐采取相应的治疗方案。但是，经初步评估后约有1/3的晕厥患者原因不明，应针对这部分患者进行危险分层。低危患者可以离院；如发作频繁，可转到专科就诊。高危患者应留院继续观察或收入院进一步诊治。 实用心电学杂志2018年6月第27卷第3期 作者：刘文玲（北京大学人民医院心内科）

脑血管疾病是潜在炸弹，人至中年，记得每3～5年做头颈CTA或MRA 人到中年，十几二十年的奋斗，在社会上单位里总有一席之地，但也是承受压力最大的时候。我们可以自我安慰：自己坚持健身啊，每年都查体啊，指标都正常啊。但是目前国内体检很少涉及脑血管，其实在脑动脉狭窄之外，无症状性颅内动脉瘤在正常人群中可以占到30%。颅内动脉瘤的发病可以没有任何危险因素，只是因为先天发育的缺陷。 这些潜在的炸弹可以伴随我们终生而不产生危害，但也可能在家庭最需要你时夺走你的生命。“人到中年，记得每3～5年记得做个头颈CTA，尽量认识一位靠谱的脑血管医生”，这是上周朋友圈中广泛流传的一段话，来自北京宣武医院李桂林教授的感慨，也让身为中年，身为医生的我感同身受。 人到中年，上有老，下有小，但因为突发一场疾病，疾病拿走你生命的全部，没有任何预兆，让你猝不及防，触目惊心。这类疾病中除了心血管病以外，另外一个重大的凶手，就是颅内动脉瘤。 1. 颅内动脉瘤，常规体检能筛出来吗？ 目前的常规体检项目，更多的是针对缺血性脑血管病的检查内容，包括：一般体格检查与神经系统体检、血压、心电图、心脏超声、血常规、血脂、血糖、凝血、颈部血管超声；更加深度内容包括：经颅多普勒超声（TCD）、头颅CT/MR平扫。但对于发现头部病变，尤其是脑动脉瘤，几乎没有任何意义。头颅CT/MR平扫只能发现比较大的动脉瘤，而对更常见的中等动脉瘤检出率几乎为零。颅内动脉瘤的筛查，目前只有头颅CTA和头颅MRA相对靠谱。 2. 为什么常规体检内容中没有头颅CTA和头颅MRA（CT血管成像和MR血管成像）呢？ 因为颅内动脉瘤的破裂风险往往很低，低到人们忽视它的存在。同时因为颅内动脉瘤的检出率较低，而这两项检查占用检查时间相对较长，同时费用稍高（头颅CTA和头颅MRA在公立医院价格为1000元左右），因此从经济学上考虑，常规体检项目中就不包括头颅CTA和头颅MRA。这是一般的解释。 3. 这样做合理吗？ 不合理！颅内动脉瘤的常规筛查，很有必要！ 颅内动脉瘤，简单地说是脑血管上的异常膨出，这是一种良性疾病，其发生原因第一位是先天性的（遗传），而高血压、动脉硬化、吸烟等可能是生长及破裂的触发因素。它的可怕之处在于，它的潜在性，可能很多时间是静息的，与携带者和平共处，但它在某种条件下（紧张、便秘、劳累、血压增高）发生破裂，危害极大。 高患病率：一般认为人群中颅内未破裂动脉瘤（UIA）的患病率约为1％～8％。而我国的UIA患病率约为8.61％，这是国内上海李明华教授的一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告。这就表明我国约有4千万颅内动脉瘤携带者。 高破裂率、高死残率：颅内动脉瘤的破裂率约为每年1-2%，而颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%。更严重的是，出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加，大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂， 而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。 所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时”炸弹，随时都有爆炸的危险，一旦引爆，后果不堪设想。因此，有人提出定期做头部的MRA或CTA（建议3~5年一次），同时需要专业的医生阅片。当检查怀疑脑动脉瘤等血管性疾病时，必须做DSA，更准确地说是三维脑血管造影，3D-DSA是脑血管病精准诊断的基础。早期诊断，精准治疗，让这颗“不定时”炸弹变成一颗哑弹。 2、除了筛查，脑血管疾病重在预防 1. 管住嘴：低油、低盐、低糖 ①多吃新鲜蔬菜、水果：蔬菜、水果里含有丰富的维生素，特别是维生素C、胡萝卜素，还有钙、磷、钾、镁等矿物质，以及很多膳食纤维。常吃对降低胆固醇、增强血管弹性、促进心肌酶代谢、保护脑血管健康有着不可替代的作用。建议每天吃的量，新鲜蔬菜不少于8两，水果2~4两。 ②蛋白质不能少：推荐每星期吃2~3次鱼，尤其是海鱼，含有不饱和脂肪酸，对改善血管弹性和通透性、调节血压、降低脑血管病的发病率及抑制血栓都有很好的作用。牛奶、豆腐也不错，尽量少吃动物内脏。 ③一天不能吃太多太油：吃得太多，多余的食物会转化成血脂，使血脂升高，时间长了，会造成高血压和动脉粥样硬化。 ④少吃盐：多盐饮食容易引起高血压，进而导致脑血管疾病，每天用盐量应该降到6克左右，一个啤酒瓶盖装满大概就是6克。 ⑤少喝酒：喝酒会导致血管扩张，血流加快，脑的血流量增加，这是很多人酒后常出现急性脑溢血发作的原因。男性每天不超过1两白酒或1瓶啤酒，女性要减半，孕妇禁酒。 ⑥少喝咖啡：咖啡有兴奋作用，还可以引起脑血管的收缩，大脑的血流量逐渐减少，导致脑缺血、头晕等，增加患病风险。 2. 迈开腿：远离高血脂、高血压、高血糖 吃完饭静卧20分钟，出门散步或打太极都可，身体较好的人，快走、慢跑、骑自行车、游泳等都可。 3. 注意天气变化：脑血管病发作和天气变化相关，夏季闷热，易胸闷、憋气，冬季天冷血管易收缩，过冷过热都会对脑血管产生不良刺激，诱发急性脑血管病。 4.避免受到强烈刺激，特别是年龄较大的患者。 3、最后，医生朋友们，爱自己爱家人，然后爱世人 如今， 多少医生日夜颠倒，甚至不眠不休地工作？ 在高危、高风险、低收入的职业，如何能做到爱自己、爱家人？ 至少， 按时吃饭，没吃上一定补上， 定期体检，没时间也要抽空， 先爱自己，爱家人， 才有力量去爱世人！