高大新
主任医师 教授
科主任
骨科冉学军
主任医师 教授
3.5
骨科张大刚
副主任医师 副教授
3.4
骨科覃勇志
副主任医师 副教授
3.3
骨科胡波
副主任医师 副教授
3.3
中医骨科李光胜
副主任医师
3.4
骨科蒲川成
副主任医师 副教授
3.2
骨科邓章云
主治医师
3.2
骨科刘知泉
副主任医师
3.2
骨科胡兆洋
主治医师
3.1
胡敏
副主任医师
3.3
骨科邓长青
副主任医师
3.1
骨科邓成勇
主治医师
3.1
骨科周全
主治医师
3.1
骨科游红林
副主任医师
3.1
骨科陈东
主治医师
3.1
骨科周勇
副主任医师
3.1
骨科王显林
主治医师
3.0
骨科王雷弟
主治医师
3.0
骨科王超
主治医师
3.0
感染是人工关节置换术后最为严重的并发症,初次髋关节置换术后发生率为0.5%~1%[1],初次膝关节置换术后发生率为1%~2%[2]。一旦发生后如不能及时控制,常引起关节疼痛、甚至病废或截肢,是一个灾难性并发症,给患者带来肉体上的巨大痛苦和高昂的医疗费用,对骨科医师的技术也是一个艰巨的挑战。2004年3月~2013年3月间我院发生人工关节置换术后早期感染9例(髋关节5例、膝关节4例),接受他院4例(髋关节4例),经治疗临床疗效满意,报道如下。1 材料与方法1.1 病例资料 本组13例,男9例,女4例,年龄57~77岁。人工全髋关节置换术9例、人工全膝表面置换术4例。原发疾病:股骨头无菌性坏死8例,股骨颈骨折1例,膝关节类风湿性关节炎3例,膝关节骨关节炎1例。感染发生时间:术后10~23d,参照髋关节假体周围感染的改良Tsukayama分型(2003)[3],全部病例均为ⅠB型(即早期术后深部感染)。临床表现:13例均有发热(体温>38.5℃)、切口局部疼痛或深压痛、肿胀,11例切口发红。深部穿刺:4例抽出黄色稀薄脓液,9例抽出淡黄色稀薄脓液。穿刺液细菌培养结果:其中金黄色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌3例、沃氏葡萄球菌2例和大肠埃希菌2例,无细菌生长2例。患者WBC、ESR和CRP检查均有不同程度升高。1.2 治疗方法 ①一旦确诊切口感染,立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验。②同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid,待药敏试验结果出来后换成敏感抗生素,培养阴性2例2周后换用“头孢唑啉+左氧氟沙星”,全部病例疗程8周:静脉滴注4周,然后口服4周;全部病例全程口服利福平胶囊0.6g顿服8周。③同时在持续硬膜外阻滞麻醉下予以清创,术中发现13例患者假体周围都有大量脓液(100~200ml),彻底清除脓液及坏死组织,对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止,无需更换聚乙烯内衬或垫片,予以“双氧水-生理盐水-碘伏-生理盐水”反复冲洗3遍,最后1次碘伏浸泡15~30min,然后局部放入去甲万古霉素0.8g,安置冲洗管1根和引流管1~2根,缝合切口,试冲洗检测冲洗引流是否通畅和切口有无渗漏水。④术后予以(生理盐水500ml+庆大霉素8U)×10瓶/d持续冲洗,每天用碘伏20~40ml适当加压保留灌洗30分钟2次,连续11~14d,停冲洗后负压引流24~48h。⑤冲洗第7d、9d、11d取引流液行细菌培养,取标本前用500ml纯生理盐水冲洗,为了提高阳性概率,保留30min后再取,本组病例全部引流液培养结果都无细菌生长。 2 结果患者早期感染全部得到控制, 7~10d后开始无发热、疼痛缓解、局部切口愈合良好,但引流管内仍有少许坏死组织引出(涂片及培养均无细菌),11~14d后拔除引流管,拔除后5~7d置引流管口愈合,14~18d切口愈合拆除缝线。13例均获随访,时间1~10年,未见感染复发,关节功能良好。髋关节采用Harris疗效评分系统评价[4]:优6例,良3例。膝关节采用KSS评分法[5]:优2例,良2例。3 讨论3.1 早期强有力的抗感染治疗和足疗程的抗感染治疗非常重要 有研究认为有内置物存在的切口一旦感染,细菌常常会聚集粘附在内置物表面,不同的细菌在12h至数个星期即开始形成细菌生物膜[6],成熟的细菌生物膜一旦形成,内部的细菌就能够逃避抗生素或机体免疫系统的作用,抗生素就很难杀死聚集黏附在内置物表面的生物膜内的细菌[7]。因此,一旦疑惑或确诊切口感染,早期采取强有力的抗感染措施就非常必要,如果早期没能抓住机会控制感染,成熟的细菌生物膜一旦形成,才想要控制感染则成功的可能性就大大降低。所以我们一旦考虑切口感染,除立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验外,不是等待结果出来才使用抗生素,而是同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid,待药敏试验结果出来后再换成其它敏感抗生素。同样的道理,需要彻底地消灭细菌防止其死灰复燃,细菌一旦死灰复燃就会变异,就会变得更加难以消灭,所以足疗程的抗感染治疗对防止感染的复发就更加重要。我们的策略是敏感抗生素静脉滴注4周,然后口服4周,如有必要再延长4周。3.2 早期彻底的清创加持续灌洗引流是重要措施之一 一旦确诊切口感染,就应毫不犹豫打开切口,彻底清除脓液及坏死组织,对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止,同时进行持续灌洗引流,以达到继续去除坏死组织和细菌的目的,消灭主要病灶,为抗生素能成功消灭细菌打好基础和降低难度。3.3 碘伏间歇保留灌洗配合抗生素治疗促成局部无菌环境形成是成功的关键措施 我们采用碘伏20~40ml适当加压保留灌洗30min每天2次,让碘伏渗透到病灶的每个角落,目的是利用碘伏杀灭局部细菌,不给细菌在假体表面和坏死组织里潜伏生存的机会,消灭抗生素消灭不到的细菌,配合抗生素彻底消灭细菌,促成局部无菌环境形成,防止细菌死灰复燃。我们认为此举是抗感染治疗成功的关键。孙旭等[8]就曾报道采用碘伏术中冲洗和术后间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染取得了良好的效果。曹力等[9]报道在人工关节置换术后感染一期翻修术中采用碘伏浸泡5min以上取得良好效果。 总之,采用“抗生素全身治疗、局部彻底清创、持续灌洗引流和碘伏间歇保留灌洗”多重措施对细菌进行“围追堵截+赶尽杀绝” 综合治疗模式治疗人工关节置换术后早期感染疗效确切。该治疗方案值得推广应用,完全可以推广到骨科其它内固定术后切口早期感染的治疗。参考文献:[1] 吕厚山. 现代人工关节外科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 599-613.[2] 裴福兴. 关节外科手术操作与技巧[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 488-493.[3] 张先龙, 吴海山. 人工关节置换临床实践与思考[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 133-135.[4] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007: 98-151.[5] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007: 1226-1233.[6] 唐俊妮, 史贤明, 王红宁, 等. 细菌生物膜的形成与调控机制[J]. 生物学杂志, 2009, 26(02): 48-53.[7] 顾 昕, 吴海山, 赵 辉, 等. 人工关节置换术后假体周围感染的生物膜研究进展[J/CD]. 中华关节外科杂志(电子版), 2012, 6(6): 940-945.[8] 孙 旭, 蒋 青, 陈东阳, 等. 碘伏间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染[J]. 江苏医药杂志, 2004, 30(8): 620-621.[9] 曹 力. 人工全膝关节置换术后假体周围感染的处理. 北京: 中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届COA国际学术大会教程汇编[C]. 2011:129-134.
摘要:目的 探讨人工髋关节置换术术中防治假体周围股骨劈裂的技巧和注意事项。 方法 回顾分析2009年~2013年5年间我科完成人工髋关节置换术581例(其中股骨颈骨折171例,股骨头坏死患者357例,骨关节炎患者53例)病例,全髋置换术421例(金属臼杯全部采用生物型固定,股骨柄假体生物型固定395例,骨水泥型固定26例),股骨头置换术160例(生物型固定83例,骨水泥型固定77例)。术中发生股骨劈裂11例,发生率1.9%。 结果 581例患者493例获得1~5年随访,88例患者失访;Harris髋关节疗效评分系统评价优良率90.1%。曾经发生股骨劈裂的11例(12髋)患者全部获得了1~5年随访,股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合,未对患者造成不良影响;Harris髋关节疗效评分系统评价优良率90.9%。 结论 1.术中发生股骨劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者,而假体柄远端劈裂者(MayoⅡ型)多几乎都发生在漏斗型髓腔(髓腔开口指数CFI>4.7)的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。2.发生股骨劈裂与手术操作有关:扩髓时大转子部位去除骨质不够,髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够,股骨柄假体型号大小及类型选择不合适,安装股骨柄假体时过紧未重新扩髓而暴力击入等。 关键词:关节成形术,置换,髋; 股骨骨折;术中并发症人工髋关节置换术中发生假体周围股骨骨折是常见手术并发症,有文献报道初次人工髋关节置换术中发生率大约1%,在非骨水泥型假体为5%,骨水泥型假体则低于1%[1];甚至有文献指出非骨水泥固定型假体术中假体周围骨折发生率为3%~20%[2]。2009年~2013年5年间我科完成人工髋关节置换术581例,全髋置换术421例,股骨头置换术160例。术中发生股骨劈裂11例,发生率1.9%。现报道于下。1 材料与方法1.1 病例资料 本组581例,男301例,女280例,年龄34岁~96岁,平均57岁,病程1d~15年,平均2.3年。手术病因:股骨颈骨折171例,股骨头坏死患者357例,骨关节炎患者53例。手术方式:全髋置换术421例(金属臼杯全部采用生物型固定,股骨柄假体生物型固定395例,骨水泥型固定26例),股骨头置换术160例(生物型固定83例,骨水泥型固定77例)。术中发生股骨劈裂11例,发生率1.9%,劈裂部位:假体柄近端对应处劈裂(MayoⅠ型)6例,假体柄体部对应处劈裂(MayoⅡ型)5例,均为生物型固定锥形假体柄。1.2 手术方法 全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。采用髋关节Moore入路逐层进入,切断短外旋肌群,显露髋关节后方关节囊,顺股骨颈长轴作纵向切开并向上下方剥离显露股骨颈,摆锯切断股骨颈或修整股骨颈残端,取出股骨头。先显露、清理髋臼,打磨髋臼,外翻40~45°前倾10~25°安置髋臼杯,装入内衬,并检查稳固性。然后用开口器去掉股骨颈髓内部分松质骨,直扩髓器适当扩髓,髓腔锉反复磨锉髓腔,前倾约15°植入股骨柄假体(骨水泥型103例,生物型478例),复位髋关节,检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。放置血浆引流管1根。在转子间嵴上钻3~4个小骨孔,将外旋短肌群缝合到转子间嵴上,并牢固缝合臀大肌筋膜和髂径束,用以加强关节后方软组织的“支撑力量”,缝合切口,术毕。 术中发生股骨劈裂11例,2例发生于磨锉髓腔时,9例发生于假体置入过程中,处理方法:股骨近端劈裂6例:4例仅仅局部裂开,裂缝宽度小于1mm、长度小于2cm,不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理;2例裂缝宽度大于1mm、长度大于2cm,假体固定已有明显松动感的患者,用钢丝环扎固定2~3道,并告知患者术后2~3月方能负重站立及行走;股骨干(假体柄体部对应处)劈裂5例,因仅有一侧皮质骨劈裂,股骨干连续性尚存,且假体固定的牢固性尚可,未行特殊处理,仅告知患者术后2~3月方能负重站立及行走。1.3 术后处理 术后给予抗菌素预防感染2~3d,低分子肝素钠预防深静脉血栓形成7~10d,并配合双下肢血循环驱动仪及CPM康复训练。根据血浆引流量(≤30ml)于术后2~3d拔除血浆引流管。术后保持术侧下肢外展、旋转中立位防止假体脱位。术后3~14d逐步练习翻身、坐位、下床、站立和行走活动,行走时健侧先行。但股骨近端劈裂用钢丝环扎固定2例和股骨干(假体柄体部对应处)劈裂5例患者术后2~3月才负重站立及行走。出院后嘱咐病人尽可能不坐矮凳,不跷二郎腿,6周内屈髋不超过90°,6周后屈髋不超过120°。术后3个月、6个月、1年及以后每年随访并摄X线片了解假体的情况。 2 结果581例患者493例获得1~5年随访。88例患者失访。其中1例髋臼杯松动院外翻修,1例假体柄松动我科翻修,疗效满意,1例术后23d发现感染早期得以治愈。采用Harris髋关节疗效评分系统(1969年)评价术后疗效,分为疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评定。本组得分66~100分,平均89.3分,其中优395例,良49例,中36例,差13例,优良率90.1%。因为曾经发生股骨劈裂的11例(12髋)患者我们相对更加关注,故这11例患者全部获得了1~5年随访。股骨劈裂骨折3~6个月全部愈合,未对患者造成不良影响。1例双侧全髋置换术左侧股骨干隐匿劈裂未被发现,因患者负重过早,术后4月X线片发现股骨假体柄下沉,患者自述髋部没有不适,但出现膝关节乏力(见图1)。11例患者Harris髋关节疗效评分66~100分,平均89.3分,其中优7例,良3例,中1例,差0例,优良率90.9%。3 讨论3.1 股骨劈裂发生原因分析及如何防治 通过对本组病例中未发生和发生股骨劈裂患者的多方面对比和分析,我们发现术中发生股骨两个部位劈裂情况几乎都发生在身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小的患者,而假体柄远端劈裂者(MayoⅡ型)多几乎都发生在漏斗型髓腔(髓腔开口指数CFI>4.7)的患者和采用生物型固定锥形柄的患者。同时,发生股骨劈裂也与手术操作有关[3],譬如扩髓时大转子部位去除骨质不够就易发生股骨近端劈裂,髓腔狭小者直扩髓器扩髓不够就易发生股骨干劈裂,股骨假体柄型号大小及类型选择不合适,安装股骨柄假体过紧时就需要取出来重新扩髓,暴力直接击入发生劈裂的可能性就大大增加。总结了上述经验教训后,我们对身材相对矮小、股骨髓腔相对狭小及漏斗型髓腔的患者高度警惕,扩髓时充分去除大转子部位内侧骨质,直扩髓器最小扩到拟采用假体柄直径大小或选用合适的股骨假体柄型号大小及类型,假体柄置入不顺利时尽可能取出再次扩髓后置入,禁忌暴力直接击入等。随后我们术中股骨劈裂情况很少再发生。3.2 股骨劈裂发生后处理及是否对手术造成影响 术中一旦发生股骨劈裂亦不要着急,应尽量避免劈裂进一步加重,分析发生原因和具体情况,根据情况采取不同的办法处理。据我们的经验:⑴一般来说股骨近端劈裂如果仅限于局部裂开,裂缝宽度小于1mm、长度小于2cm,如果假体置入已经到位,不影响假体固定的牢固性的患者无需特殊处理,该情况几乎可以等同正常情况,对患者不会造成任何影响;如果假体置入还不到位,为防止劈裂进一步增宽和向远端延伸,则应取出假体钢丝环杂后再次扩髓和/或磨锉髓腔或更换小一号假体。⑵如果裂缝宽度大于1mm、长度大于2cm,且假体固定已有明显松动感的患者,需取出假体,然后用钢丝环扎固定2~3道,重新置入假体,并告知患者术后2~3月方能负重站立及行走[4];该情况除了造成患者晚2~3月才能负重外,一般来说对患者功能恢复也不会造成大的影响,远期是否会导致假体下沉及缩短使用年限还有待进一步观察和研究。⑶如果股骨干(假体柄体部对应处)劈裂,仅有部分皮质骨劈裂,股骨干连续性尚存,且假体固定的牢固性尚可,无需特殊处理,仅告知患者术后2~3月方能负重站立及行走(见图1);该情况除了造成患者晚2~3月才能负重外,对患者功能恢复也不会造成影响[5]。⑷如果股骨干(假体柄体部对应处和尖端以远)已经折断,即全部皮质骨已经失去连续性,则需行骨折复位内固定(根据情况采用环抱器、半侧皮质固定钢板或加钢丝等),同时换用加长型假体柄[6,7];出现这种情况实为手术意外,相当于已经当场行了翻修手术。参考文献:[1] 邱贵兴, 戴尅戎. 骨科手术学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社,2006:663-665.[2] 吕厚山. 现代人工关节外科学[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社,2006:618-623.[3] 刘梦璋, 邹育才, 赵资坚, 等. 髋关节置换术中假体周围骨折12例报告[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2011,26(6): 62-63.[4] 倪静波. 人工髋关节置换术中股骨假体周围骨折的防治[J]. 中国修复重建外科杂志, 2006,20(7): 776-777.[5] 贾金鹏, 王岩, 周勇刚, 等. 髋关节置换术中股骨假体周围骨折54例治疗与随访观察[J]. 解放军医学杂志, 2008,33(3): 327-329.[6] 戴戎, 孙月华. 形状记忆锯齿臂环抱内固定器治疗股骨假体周骨折[J].中华骨科杂志, 2002,(22)9: 521-524.[7] 何双建, 叶峥, 朱健. 形状记忆环抱接骨板在股骨假体周围骨折中的应用[J].临床骨科杂志, 2008,11(5): 56-58.
冉学军*,邓长青**,王显林*,李光胜*,蒲川成*,胡 波*,游红林*四川省广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科摘要 目的: 探讨脊柱手术后并发脑脊液漏的处理方法。 方法: 本组共计有脊柱手术后并发脑脊液漏患者23例。19例采用延长拔管时间,加强预防感染,待切口愈合良好和脑脊液引流量减少(连续2d≤50ml)后拔出引流管,加压包扎引流口。4例采用加强预防感染,腹部悬空俯卧位,切口局部沙袋加压。 结果: 前者19例全部治愈;后者2例治愈,2例改为前法后治愈。经过1~6年随访,平均3.3年,术前神经根性症状消失,脑脊液漏无复发,无硬脊膜假性囊肿和腰椎手术失败综合症。 结论: “延长拔管时间,加强预防感染,待切口愈合良好和引流量减少(连续2d≤50ml)后拔出引流管,加压包扎引流口。”是治疗脊柱手术后并发脑脊液漏疗效较好的方法之一。因此时伤口已愈合,引流管周围已被纤维包裹而形成瘘道,加压包扎引流口不会导致脑脊液向周围组织渗漏,仅仅在1~2d内会有少量脑脊液自引流口渗出。关键词 脊柱手术;脑脊液漏;治疗脑脊液漏是脊柱手术后常见并发症之一,其发生率约为2.31%~9.37%[1]。如处理不及时或处理不当可继发伤口感染、椎管内感染,甚至继发颅内感染,后果较为严重,可能危及生命安全。我科自1997年1月~2007年12月共计行了491例各类脊柱手术,其中23例术后并发脑脊液漏,发生率为4.68%,经积极处理,效果满意,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组共计有并发脑脊液漏患者23例,其中男性19例,女性4例,年龄23~69岁,平均33.3岁。病因:腰椎间盘突出症术后11例,腰椎管狭窄症术后5例,胸腰椎骨折术后7例。临床表现:术后前2d引流管引流出大量(≥300ml)血性液或淡黄色清亮液体18例,术后2~3d拔出引流管后才发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体5例,其中后者有1例术后4d并发伤口感染(渗出稀薄脓液,培养为大肠埃希菌生长)。1.2 治疗方法 ⑴对于拔管前发现的18例患者采取延长拔管时间,加强预防感染,术后7~10d观察切口愈合良好,引流量减少(连续2d≤50ml),予以拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。⑵拔管后发现脑脊液漏合并伤口感染1例予以敞开伤口引流9d,同时加强抗感染治疗,脓液基本干净,再予以切口旁造口置管持续闭式冲洗,冲洗第3天和第5天各取引流液培养无细菌生长,7d后改冲洗为引流,引流10d后观察切口愈合良好,引流量连续2d≤50ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。⑶拔管后发现切口脑脊液漏的其它4例患者在严格消毒后行局部抽吸渗出脑脊液,加强预防感染,用厚枕头垫于胸部及髋部,腹部悬空俯卧位切口局部沙袋加压3~7d,2例脑脊液漏停止、切口愈合;2例继续有脑脊液漏出,局麻下切口旁置管引流,引流10d后观察切口愈合良好,引流量连续2d≤50ml后拔出引流管,加压包扎引流口,脑脊液漏停止。除切口并发感染的1例患者外,其余患者配合采用去枕平卧或头低足高卧位,以减小硬脊膜破裂口处脑脊液对硬脊膜的压力。同时加强全身支持、营养治疗,防止水电解质紊乱。防止咳嗽、便秘和排尿困难等腹压增加导致脑脊液压力增高因素。2 结 果18例患者切口Ⅰ/甲愈合,脑脊液漏停止; 1例患者切口Ⅰ/丙愈合,脑脊液漏停止;4例患者切口Ⅰ/乙愈合,脑脊液漏停止。经过1~6年随访,平均3.3年,术前神经根性症状消失,脑脊液漏无复发,无硬脊膜假性囊肿和腰椎手术失败综合症。3 讨 论脊柱手术导致硬脊膜撕破发生率为0.6%~17.4%,但术后发生脑脊液漏只有2.31%~9.37%[1]。术中发现硬脊膜破裂只要能及时修补,术后去枕平卧,常常不会发生脑脊液漏。脑脊液漏常常发生在术中未发现的硬脊膜破裂患者和术中硬脊膜缺损较大无法修补者。硬脊膜破裂原因有脊柱脊髓外伤所导致的原发性损伤破裂、肿瘤或囊肿壁侵及硬脊膜必需切除导致的破裂或缺损、硬脊膜与周围组织严重粘连导致的不可避免的撕破、术中不慎导致的医源性损伤及术后腹压突然增加导致脑脊液压力增高而撑破已有损伤的硬脊膜等[2]。术后一旦发现引流管引流出大量血性液或淡黄色清亮液体,或发现伤口渗出大量血性液或淡黄色清亮液体即应考虑脑脊液漏。发现脑脊液漏并不可怕,只要及时恰当的处理,常常不会有后遗症发生。但如处理不及时或处理不当,亦可能继发伤口感染、椎管内感染,甚至继发颅内感染,后果较为严重,可能危及生命安全。并发脑脊液漏有如下处理方法:⑴延长拔管时间,加强预防感染,观察切口愈合良好,引流量减少(连续2d≤50ml)即可拔出引流管,加压包扎引流口。因此时伤口已愈合,引流管周围已被纤维包裹而形成瘘道,加压包扎引流口不会导致脑脊液向周围组织渗漏,仅仅在1~2d内会有少量脑脊液自引流口渗出。本组有21例患者采用该法全部治愈,成功率100%。⑵加强预防感染,用厚枕头垫于胸部及髋部,腹部悬空俯卧位,以利减小腹压,切口局部沙袋加压。本组有4例患者采用该法,2例治愈,成功率仅50%,另外2例改为前法才得以治愈,但病例数太少,成功率可信度不高。文献报道该法治愈率为89.5%[3],其机制是俯卧位降低背侧漏口压力,撕破的硬脊膜漂浮于脑脊液之上可起到封堵漏口的作用。该法的缺点是如果俯卧位时间长,患者难以耐受、痛苦不堪,对心肺功能影响较大,特别是老年人和肥胖患者易继发心力衰竭或呼吸衰竭,儿童难以配合等。⑶采用持续腰穿引流,即患者取侧卧位,于L3~L5棘突间隙穿刺,成功后置入一直径1 mm微塑料导管并固定,通过针头与三通管相连,一条通道连接测压管,另一通道连接无菌引流瓶或引流袋,脑脊液流速最好控制在每分钟2~5滴,每小时约10ml,每天约240m1,保持脑脊液压力在80~100mm水柱水平。张海兵等[4]研究认为该法成功率100%。⑷Maycock法[5],即患者先侧卧位,抽出漏于皮下的脑脊液,然后在硬脊膜破裂上位椎体的棘突间隙行硬膜外穿刺,成功后再改换为坐位,由另一操作者从患者前臂穿刺抽出25ml静脉血液,注入硬膜外间隙(大约60s内注射完毕),注射时应注意观察患者有无不适,注射有无阻力。注射结束后嘱患者再坐2min以利血液向下扩散至邻近的硬脊膜破裂处,然后嘱患者用厚枕头垫于胸部及髋部,使腹部悬空俯卧位保持6h,严格睡平板床48h。其治疗原理是利用注射到硬膜外的自体血向下流注到硬脊膜破裂漏口处,在局部形成血凝块,达到堵塞漏口的目的。张功林等[6]报道6例患者采用该法全部取得成功。⑸二次手术修补破裂硬脊膜,其适应症是在采用其它办法无效的情况下的最后一招。4 参考文献:1. Richard A, Davis MD. Along-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs. J Neurosnrg, 1994, 80(3): 415-421.2. 郭涛, 宋跃明, 杨天府, 等. 脊柱手术并发脑脊液漏的治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(5): 418-419.3. 贺石生, 侯铁胜, 傅强. 脊柱外科中脑液的防治[J]. 中国矫形外科杂志,2001, 8(3): 222-224.4. 张海兵, 王文军, 易红卫. 持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(11): 656-658.5. Maycock NF, van Essen J, Pfitzner J. Post-laminectomy cere-brospinal fluid fistula treated with epidural blood patch. Spine, 1994, 19: 2223-2225.6. 张功林, 章鸣, 蔡国荣. Maycock法治疗脊柱手术后脑脊液漏[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27(4): 297.