·经验交流· 延迟关胸术在危重患者心脏术后中的应用 杨宁 何佳鸿 冯永健 董斌 刘晓川熊朝辉 陈雪梅 延迟关胸(delayed sternal closure,DSC)主要是心脏术后因心肌水肿、心腔扩大等导致胸骨切口关闭困难,或者因心脏大血管切口存在难以控制的出血而采取的临时性措施。术后暂时撑开胸骨切口,待其血流动力学稳定、心肌水肿消退后,行二期胸骨缝合。广安市人民医院胸心外科从2008年6月至2011年5月共完成273例体外循环心脏直视手术,其中6例危重患者采取DSC,取得了良好的效果,现报道如下。1资料与方法 1.1一般资料本组共6例行DSC,占同期手术病例的2.2%。其中男性4例,女性2例,年龄5~47岁;病种为巨大室间隔缺损合并严重肺动脉高压1例,老年退行性主动脉瓣病变(关闭不全为主)2例,风湿性心脏病联合瓣膜损害3例。术前心功能分级(按照美国纽约心脏病学会的心功能分级):II级2例,III级3例,VI级1例。1.2手术方式均在气管插管、全身麻醉、浅低温体外循环下行心脏直视手术。1例巨大室间隔缺损(3.0 cm)行补片修补术,2例主动脉瓣关闭不全行机械瓣置换术,3例联合瓣膜损害行二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换加三尖瓣成形术。1.3DSC原因①2例心脏巨大,关胸过程中出现心脏受压,心脏骤停;②2例术中主动脉切口止血困难;③2例术后出现急性心包填塞,再次开胸止血。1.4DSC方法:①决定行DSC后,更换儿童胸骨撑开器,缓慢撑开胸骨;②同时观察血压、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)、心率和心律、心脏收缩力度、脉氧饱和度。胸骨撑开距离以血压稳定、心率不减慢或明显增快、无室性心律紊乱、CVP下降、心肌收缩有力、无心脏膨胀、氧饱和度上升为佳;③观察心脏及大血管表面切口渗血隋况,若渗血难以控制,使用医用生物蛋白胶涂喷,止血纱布覆盖,再用消毒纱布或绷带填塞,若发生在主动脉切口处,可将附近的心包包裹在纱布或绷带外缝合加压,其他部位心包敞开;④安置心外膜临时心脏起搏导线并起搏,维持心率在90~100次/min,清除心包内血凝块,反复用5%的碘伏溶液冲洗心包,放置心包和纵隔引流管;⑤使用消毒透明手术薄膜密封切口及撑开器。1.5 DSC后再次关胸①轻柔取出纱布或绷带,清除血凝块,反复用5%碘伏溶液冲洗心包;②观察血压、CVP、心率及心律、心脏收缩及膨胀情况、氧饱和度等2~3 min,等待各项指标平稳;③钢丝固定胸骨,使用碘伏反复消毒,最后皮下及皮肤缝合;④观察各项指标10~15 rain,同时适当提高血管活性药物的给药速度,保持循环稳定后再送ICU继续观察。2结果 本组病例无死亡。纵隔感染及气管切开1例,切口感染1例,肺部感染1例。延迟关胸时问是32~156 h,平均72.5 h。呼吸机支持时间26~168 h,平均86.3 h。ICU时间52~186 h,平均103.6 h。所有患者痊愈出院,随访5~28个月均生活自理。3讨论 心脏直视手术后DSC概念最早由RiahillJ在上世纪70年代提出,方法是在体外循环心脏直视手术后危重情况下,暂时不关闭胸骨正中切口、撑开胸骨、扩大纵隔容积以减少对心脏的压塞,以此达到稳定循环、呼吸的目的。最初多用于婴幼儿复杂及危重先天性心脏病术后,由于术前肺血管病变严重、心功能差、术中心肌缺血时间长、心肌保护不理想或心内畸形矫治不满意等导致低心排出量、循环不稳定、术后关胸困难等情况。Jogi等【2】在先天性心脏病术后关胸困难的情况下,观察8例4个月至9岁的患儿,发现闭合胸骨平均动脉压下降7%,心输出量降低14%,CVP增加2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),认为胸骨闭合将增加对心室壁的外压,降低心室壁的跨壁压差和心室舒张末期容积,导致循环不稳定。近20年来,国内外学者将其扩大应用在其他心脏病术后难以关胸的情况,实践证明,DSC对体外循环心脏直视术后危重患者的救治效果十分显著,近期报道成功率达81.5%口I。本组6例极危重患者通过1~7 d的DSC后再次关胸均救治成功也支持该观点。DSC的适应证:目前尚无DSC的确切指征,大多数报道认为:心肌水肿,心肌功能降低,非外科性出血,心律失常,心外支持系统应用,以及尝试关胸后心率减慢,血压下降,动脉血氧饱和度及混合静脉血氧饱和度降低等状态,均应采取DSC闷。目的:①暂时改善心脏受压、稳定循环,待术后心肌功能恢复和组织水肿减轻后再次尝试关胸;②难止性出血时,通过术后补充外源性的凝血因子,加之自身造血系统的恢复以达到止血目的,同时可以观察渗血情况并有效引流。近年来,DSC的适应证有放宽趋势,国内有报道对于复杂先天性心脏病术后患儿,若出现低心排出量、出血、心律失常、心肌水肿、肺水肿等并发症,经体外循环辅助及积极治疗后无好转,或血流动力学虽趋于平稳但试行关胸时出现心脏受压、心排出量降低及顽固性心律失常,或术后广泛渗血,难以彻底止血等情况均应行DSC。而体外循环时问长、手术操作复杂、低龄低体质量的复杂先天性心脏病患儿,其DSC指征应适当放宽,即使未出现上述并发症,也可以采取DSC。Samir等吲指出,患儿体外循环时间大于185 min,主动脉阻断时间大于98 min,混合静脉血氧饱和度小于47%,年龄小于7d,特别是主动脉弓中断及完全性静脉异位引流者,均应行DSC。我们认为除上述情况外,对于出现以下情况者之一也应行DSC:①术后急性心包填塞,行胸内心脏复苏者;②术前巨大心脏,心功能差联合瓣膜损害,关胸时循环不稳定者。由于复苏过程中对心肌的挤压挫伤,心肌常常水肿,加之有再次出血的可能性,对于这类患者,仍主张行DSC,待循环稳定、渗血停止、内环境稳定后再次关胸比较安全。本组中2例患者并发急性心包填塞,床旁开胸心包减压,心脏按压复苏后进入手术室止血,其中1例关胸后5 h再次出现血压下降、心率增快、CVP升高、少尿、氧分压下降,考虑再次心包填塞,经开胸后DSC,补充凝血因子,加强心包引流,于术后36 h第三次关胸成功。而对于术前巨大心脏联合瓣膜损害的患者,常合并有肺动脉高压、体外循环时间和主动脉阻断时问较长、肝功能受损、凝血功能欠佳、术后出现低心排出量、严重室性心律紊乱、渗血不止等情况,如果关胸过程中出现血压下降、心率变慢、室性早搏、渗血严重、药物难以控制时,应放宽DSC的应用指征。DSC的方法:目前无统一的DSC方法,有使用硬质塑料管道修剪成“工”字形卡入胸骨中间,也有使用5~10 cm注射器内芯修剪成“Ⅱ”形后置于胸骨中间例。目的是暂时扩大纵隔空间,解除对心脏大血管可能存在的压迫。我们的经验是使用儿童撑开器,其优点是在手术室或ICU可以随时调节撑开距离,便于在ICU内清除血凝块。撑开距离以维持血压、稳定心率,CVP正常或偏高,氧饱和度维持正常为佳,尽量消除外科性活动出血。对于切口针眼渗血明显者,可以涂喷生物蛋白胶并使用一块止血纱布贴附在渗血部位,然后用消毒纱布或绷带压迫,若是主动脉切口针眼渗血,可利用心包上份间断缝合,加压包裹纱布或绷带达到止血目的。为了防治心包、纵隔、胸骨和皮肤感染,可以在心包内加入稀释的碘伏溶液或抗生素溶液,定期(24 h)更换心包内液体。用透明消毒手术贴膜密封切口,便于在ICU观察心脏活动、渗血及引流的情况。关于DSC后再次关胸时机目前不统一,有学者认为对于血流动力学持续稳定12 h以上、血气检查结果满意、血电解质在正常范围、出入量呈负平衡、心律紊乱得到纠正的患者考虑行二期关胸手术【7];也有学者认为在血流动力学稳定24 h以上、动脉血气正常、连续3 d出入量负平衡、凝血功能正常的情况下可以考虑第二次关胸【4]。我们认为,除此之外,对于术中止血困难或术后出现急性心包填塞再次开胸后的DSC,再次关胸要更加审慎,特别是对于使用纱布或绷带填塞压迫止血者,除了保证血流动力学稳定、血气功能检查正常、内环境稳定外,还应对再次出血的可能性进行评估,一般是血细胞比容、血红蛋白、血小板基本恢复正常,出凝血指标正常,心包引流量明显减少及颜色变淡,有血凝块形成时方可小心取出填塞的纱布或绷带,观察10 min左右,若无渗血,可以尝试关胸。再次关胸过程中一定要采取实验性关胸,在逐渐收紧胸骨过程中,若发现左房压和CVP升高2 mmHg以上[101,收缩压(或平均动脉压)短期下降10 mmHg,心率变慢或频发室性早搏,应考虑重新行DSC,并仔细检查可能存在的压塞原因。本组1例先天性心脏病患儿在第二次关胸失败后,再入ICU观察3 d,于首次手术后第7天行第三次关胸时,发现两侧肋软骨断裂导致局部胸壁塌陷而压迫左心室,立即用克氏针穿越胸前皮下,并用胸骨钢丝悬吊肋软骨,最后关胸成功。DSC作为体外循环心脏直视手术危重患者的抢救措施,特别适用于术中止血困难、关胸过程中出现严重循环功能障碍、术后出现急性心包填塞等情况。对于这类频临死亡的患者,该救治方法起到了十分显著的作用。但是临床应用中,还应注意其并发症,特别是纵隔或胸骨感染、呼吸机使用时间被迫延长等问题。总之,DSC是救治心脏术后危重患者的有效措施,特别适合关胸过程中出现循环不稳定、难止性渗血、严重心律失常、巨大心脏合并心功能差、急性心包填塞行开胸心肺复苏后等情况。此外,该方法操作简单易行,适合缺乏优异的设备条件或新近开展心脏手术的单位机构。在缺乏主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、体外膜肺或人工心脏的情形下,DSC就成为体外循环心脏直视手术最后的盾牌,其作用不容忽视。 参考文献(略)
风湿性心脏瓣膜病或少数先天性心脏病需要进行心脏人工瓣膜置换术,目前使用的主要是机械瓣膜和生物瓣膜两种,不论使用哪一种,术后都需要进行抗凝治疗,原因是这些瓣膜都是源于人体外的异物虽然在人体血液内没有免疫排斥反应,但是与血液成分直接接触,要引起血液细胞聚集形成血栓,脱落后可以引起全身各个器官的栓塞,甚至突然死亡或瘫痪。因此手术后尽快要开始抗凝治疗,否则手术就失去意义。一般手术后第二天就要开始抗凝治疗,逐渐加量,通过临床检测凝血酶原时间(PT)和国际敏感度指数(INR)的高低来调整服药剂量。术后出院时,主管医生会常规性在出院医嘱上指导病人如何服药,同时会千叮万嘱这类病人必须定期到医院门诊随访,复查PT和INR,并根据所检测数值,进行抗凝药物的调整。作者曾经在九十年代经历过少数偏远农村的换瓣病人,因为往返路途遥远和经济困难的原因,几个月没有复查导致突然死亡的惨痛教训。因此心脏瓣膜置换术后病人,当接受瓣膜置换术后,一定要将口服抗凝药作为你人生中最大事情牢记在心。我经常调侃病人讲:当地震、洪灾或战争来临,可以不要钞票、金条,但一定要记住千万要记住将抗凝药物抢出来放在自己口袋里,因为这对于你的生命维持太重要了,你可以缺乏食物和饮水的供应几天,但是这药没有了,几天你就会死亡,根本没法补救的,你可能逃出自然灾害或战争危险,但是你最终逃不过几片小小药片的缺乏。可见术后正确服用抗凝药物的重要性。但是记住一定要在专科医生的指导下正确服用才是硬道理,以为你的任性或忽略,将带给你和你家人巨大的灾难。以上方意见仅供参考,具体药品使用请结合自身情况在专业医生指导下用药,本人欢迎您随时咨询。
食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄是远期较常见的并发症,严重者患者进食困难,只能进食流质或软食,导致营养不良,出现消瘦、抵抗力低下、体力不支等。过去由于手术中采取手工吻合或术者技术不到位容易发生,近年来随着采用机械吻合和技术提升,发生率有所下降,但仍然是该类病人术后常见并发症之一。术后病人自己在医生指导下可以通过饮食锻炼,预防食管狭窄。 术后早期(7-14天)尽快进食,采取早期又少到多、食物又稀变干、后期有意思吞咽干硬食物进行自我扩张食管。术后2周内进食流质饮食或半流质饮食,3-4周进食稀饭面条,4周后进食干饭、馒头、点心,8周后每次先大口进食土豆、红薯、芋头(蒸煮)等干硬食物,或含长纤维蔬菜,不要同时伴饮汤水送服,每次要强咽到流泪为止,通过每天三到五次的食物扩张食管,在食管吻合口最容易形成瘢痕收缩而狭窄的术后3-6个月采取这种办法,保持每天食管得到扩张锻炼,同时口服抑制胃酸的药物防止反流性食管炎(化学性),每天进食后用温盐开水和庆大霉素口服,清洁食管吻合部位,预防细菌性或化学性吻合口炎症,通过这些措施防止吻合口因反复炎症导致的炎性组织增生而狭窄。总而言之,通过自我食物扩张和防止吻合口炎症的双重作用,几乎都能防止吻合口狭窄的发生。通常1-2年后几乎进食恢复到术前的习惯和通畅。否则,术后半年到一年最易发生吻合口狭窄,严重者只能进食稀饭或半流质饮食,需要多次做食管扩张术(十分痛苦,而且效果不佳)或长期只能进食软食,严重影响营养状况和美食的享受,生活质量低下,免疫功能下降,生存期也会受到影响。
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