妇产科

患者提问：我的病灶是弥漫的，可以病灶切除术吗？是开腹手术还是微创手术，您那手术的复发率是多少，我今年44岁，可以坚持到绝经吗？现在开腹手术有U手术，而且复发率据说低的，另外我选择治疗方法上也选低痛苦，低创伤的。同济大学附属杨浦医院妇科陈丽回复：您好，我们这里是腹腔镜微创手术，既往我们的随访统计不到2%的患者最后又做了子宫切除术。腺肌症的症状往往是越来越重的，而且绝经时间部分患者反而会延迟，能不能坚持到绝经依据您的症状而定。U手术指的是子宫病灶切除后的子宫成形术的一种，我们医院一般不单纯切除病灶，成型子宫，对没有生育要求的会联合子宫动脉阻断术，有痛经严重的再联合骶神经阻断术。可以参考我的文章。动脉阻断的目的就是让坏孩子残留的腺肌症病灶饿死，弥漫性的不会完全切除干净的，必然有残留下来的;然后，耐力比较好的好孩子正常的子宫保存下来，从而减少复发。患者提问：只有贵院能做这个手术吗，弥漫性病灶挖除的干净吗？患者提问：做完后子宫尺寸能缩小吗，是在子宫内壁均匀挖一圈吗，还是想挖哪就挖哪。同济大学附属杨浦医院妇科陈丽回复：我们在2003年开始开展，十几年了，目前技术比较成熟。对弥漫性的病灶理论上是不可能挖除干净的，实际上也做不到，手术是根据腺肌症所在的明显的位置尽可能地去除他，后子宫成型，术后子宫会明显缩小。残留的腺肌症由于同时做了子宫动脉阻断术，加上后期药物巩固，能明显减少复发，缓解症状，同时达到保留子宫的目的。患者提问：问一下，比如我原来子宫是9个，手术后，可缩小到正常尺寸吗，缩小到几呢患者提问：子宫动脉阻断技术后，会不会形成侧枝循环呢，对于年龄接近45岁以上的复发率是不是小呢，经量会不会减少呢同济大学附属杨浦医院妇科陈丽回复：您好，根据基础研究子宫动脉阻断后平均6小时侧支循环会建立，从而耐力好的正常子宫肌层存活下来，而耐力差的腺肌症病灶在期间多数凋亡坏死，从而复发减少，经量也会减少。术后多数可以恢复正常子宫尺寸。患者提问：陈丽大夫，我之前做过子宫动脉栓塞术，和子宫动脉阻断术有区别吗？如果动脉血阻断了，经血是否还有其他支路供应，做病灶切除时，是把子宫剖开还是从阴道进入子宫切除病灶，您有介绍这方面的文章吗？我想了解一下，好决定我未来的治疗方案。同济大学附属杨浦医院妇科陈丽回复：您好，动脉栓塞和动脉阻断术并不相同，影响动脉栓塞主要原因是复杂的盆腔病理状况，栓塞的血管及栓塞程度等等，动脉阻断是在腔镜直视下解剖标志清晰的情况下阻断子宫动脉，阻断后会有侧支循环建立。做病灶切除是从子宫上病灶明显的部位切除，不是经阴道手术。本文系陈丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么叫腺肌病？子宫腺肌病被称为不死的癌症，这称呼可不是随便得的。多数医学界学者认为与遗传、子宫的损伤（不论是不想要小人做人流，还是想要要不了自然流，还是剖宫产，多次妊娠，多次分娩，子宫都会有一定的损伤）、慢性内膜炎，高雌孕激素水平刺激等等有关系。腺肌病的突出表现是痛经和姨妈不正常，严重的痛到最后只想撞墙，腺肌病与姨妈有一定的相关性，姨妈没来的（青春期及之前），或者姨妈再也不来的（绝经后）的很少有人得，这样一来，都是育龄期的姑娘们容易得了，除了生理上的痛外，另外一个心理上痛恻心扉的问题也来了：容易不孕。经常有姑娘问，医生啊，我得了子宫腺肌病，我该怎么办？能怎么办？毕竟腺肌病也算是妇科良性疾病当中一大难题，要是以前，难题难题，一切了之，永绝后患。现在这条路子不是万能了。顺应时代的潮流，姑娘们结婚越来越晚，发现腺肌病的姑娘们年龄就相对年轻了，国家又鼓励二胎了，再加上不孕，还有的姑娘虽然不生了但怀有一个念想愿保住子宫的完整性，各路人马碰撞出了激烈的火花，保留子宫的手术方式层出不穷，蒸蒸日上，到底有哪些呢？随便列举一排吧：表1保留子宫的手术方法及其术式演变手术种类手术技术不同演变类型完全切除病灶腺囊切除术部分切除病灶（细胞减灭术）不切除病灶腺肌病病灶切除传统手术部分腺肌病病灶切除部分腺肌病病灶切除联合其他技术单纯不切除宫腔镜技术其他1.传统开腹/腹腔镜完全切除子宫腺肌病病灶，或术中超声引导下切除。子宫重建可以采用直接缝合或改良U形缝合/重叠肌瓣缝合2.三肌瓣技术：1. 传统开腹/腹腔镜部分切除子宫腺肌病病灶2. 病灶处横H形切除3. 子宫楔形切除4. 子宫不对称切除部分腺肌病病灶切除联合子宫动脉阻断（杨浦中心医院特色）1.子宫动脉结扎2. 子宫肌层电凝固术1. 子宫内膜切除术2. 子宫内膜消融术3. 宫腔镜下囊内病灶切除术1. 高频超声(HIFU)2.腺肌病病灶囊内无水酒精灌注3. 非宫腔镜子宫内膜消融术射频技术微波技术热球囊子宫内膜消融等2．新的问题又来了，存在即合理。这么多种方法挑得眼花缭乱，如何抉择是好？作为一个医生和好医生渐行渐远，是什么感觉？那就是姑娘问你“那医生我该怎么办”，你只能回答“我不知道啊”的感觉。为了缓和这种感觉，下面我们仔细讲讲各种保宫手术的优点和缺点。腺肌病目前各种保留子宫手术的优缺点：（1）完全病灶切除：类似子宫肌瘤剥出，然后有各种方法缝合，包括U型缝合，重叠肌瓣缝合，三肌瓣技术缝合等等（后面两种图示如下）：主要适用于局灶性子宫腺肌病（腺肌瘤），弥漫性子宫腺肌病一般难以完全切净或者清除病灶（由于腺肌病和咱有用的正常子宫肌层没有界限，通俗的说完全就是理想上的完全，技术上很难实施。从地里面挖个根出来能一点土不带，根也完整的出来吗？）。根据最近学者统计完全病灶切除术后总的妊娠率达到60.5%，流产率16.9%，疼痛缓解率82%，经量减少率68.8%。 （2）部分病灶切除/细胞减灭术：主要适用于弥漫性子宫腺肌症切除。临床验证表明，因为病灶切除不完全，术后疗效欠佳，术后月经过多/痛经缓解率仅50.0%-54.6%，术后妊娠率46.9%。根据Fujishita[10]等报道腹腔镜进行此类手术的缺点包括出血、术中难以通过触诊较准确评估弥漫性腺肌病程度，因此开腹手术仍然是主流手术方式。这些手术方式由于子宫腺肌病病灶与正常肌层临床肉眼无法准确分辨，切除病灶同时会导致部分正常肌层缺失，使子宫容量减少，术后一旦妊娠容易发生流产或早产，且病灶切除后形成的疤痕以及肌层内残存的病灶，影响子宫的张力和强度，导致妊娠晚期有子宫破裂的风险。 （3）不切除病灶：主要有子宫动脉结扎、子宫肌层电凝固术、子宫内膜切除术、子宫内膜消融术、宫腔镜下囊内病灶切除术，另外还有一些新的治疗技术也被用于腺肌病做“病灶删除”治疗：如高频超声、腺肌病病灶囊内无水酒精灌注、非宫腔镜子宫内膜消融术、射频和微波技术等，但这些方法总体疗效并不乐观。 （4）腹腔镜下子宫动脉阻断术（laparoscopicuterine artery occlusion，LUAO）根据患者疾病、年龄、生育要求等情况，在腹腔镜子宫动脉阻断的基础上同时还可以选择性联合其他手术方式。1）部分腺肌病切除术用于局限性腺肌病（腺肌瘤）以及子宫体积明显增大的弥漫性腺肌病患者；2）盆腔内异症病灶切除术；3）盆腔粘连松解术；4）骶前神经切除术，用于腺肌病引起的痛经和盆腔痛症状明显患者。回顾分析本院182例LUAO为主体的联合手术方案治疗子宫腺肌病的结局，经36个月随访，结果显示，患者术后月经量明显减少，痛经症状有效改善，子宫体积显著缩小，术后生活质量明显优于术前，无严重手术并发症及术后并发症，3例术后症状复发，并要求做子宫切除术（1.6%）。初步临床验证表明该方式治疗子宫腺肌病安全有效，治疗结局明显优于文献报道。 该方法的治疗机理为“单器官休克学说”，即用腹腔镜手术阻断双侧子宫动脉，使子宫血流量迅速减少90％左右，子宫（单个器官）发生休克，6－12小时后，子宫依靠交通支血管重建血供，休克解除。在这个病理生理阶段中，“好孩子”子宫因其生理特殊性得以幸存，“坏孩子”肌腺症大量坏死凋亡，复发率大大的降低。

患者：重度不典型增生与原位癌的区别？有累腺就是原位癌，对吗？上海第一妇婴保健院妇科朱建龙：重度不典型增生与原位癌的区别？ 有累腺就是原位癌，这两个问题主要是看细胞有否核分裂相，是显微镜下的区别。两者临床处理一样的，做宫颈锥切或全子宫切除。如你做过宫颈锥切请每月到门诊随访！