唐嗣泉
主任医师 教授
耳鼻咽喉科主任
耳鼻喉吕萍
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉李四军
副主任医师 副教授
3.6
耳鼻喉周天明
主任医师 教授
3.6
耳鼻喉黄燕莉
副主任医师 副教授
3.6
耳鼻喉车昭华
副主任医师 副教授
3.5
耳鼻喉刘海
教授
3.5
耳鼻喉杨洪斌
教授
3.5
耳鼻喉喻望博
副主任医师 讲师
3.5
耳鼻喉李蓓
副教授
3.5
杨风波
主治医师
3.4
耳鼻喉潘庆春
主治医师
3.4
耳鼻喉文劲松
主治医师
3.4
耳鼻喉丁大雄
主治医师
3.4
耳鼻喉刘隆跃
教授
3.4
耳鼻喉王碧凤
副教授
3.4
耳鼻喉严达忠
副教授
3.4
耳鼻喉程鈺
医师
3.4
耳鼻喉冯燚源
医师
3.4
耳鼻喉朱鑫
医师
3.4
李源泉
医师
3.4
耳鼻喉吴俊志
医师
3.4
耳鼻喉连雅晨
医师
3.4
☆戴了呼吸机,就能不打呼噜了吗? 鼾症患者夜间戴呼吸机,在气道堵塞时,呼吸机可以主动的加压,用力使咽喉的腔道张开,保证氧气的进入,所以戴了呼吸机,不憋气,也就不会打呼噜了。 ☆戴呼吸机,可以治好呼吸暂
基层医院医生如何识别有价值的TCD报告100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院神经内科 高山应用于临床的每项辅助检查都有所长、有所短,也就是说应用每项辅助检查都应该扬长避短,只有这样才能发挥辅助检查本身的最大价值。这应该是很简单的道理,但经颅多普勒超声(TCD)在我国曾经经历甚至仍然面临的却是非常尴尬和狼狈的局面,临床上更多的临床基层医生用其所短避其所长,不仅使其临床价值多年来得不到体现,而且给临床工作带来了很多负面影响,制造了很多混乱。因此,在这个题目下,我不是要谈TCD所长,而是要谈其所短,谈谈目前依然相当普遍地出现在全国各地TCD诊断报告中的问题。在我的门诊会看到很多从基层医院转来的存在问题的TCD诊断报告,总结存在的问题主要有:(1)检查存在的问题:①脑动脉条数检查不完整;②每条动脉检查不完整;③提供的参数不完整。(2)结论存在的问题:①根据血流速度减慢报告脑或脑动脉供血不足;②根据血流速度增快报告脑动脉痉挛;③根据频谱改变报告脑动脉硬化;④只报告血流速度快或慢而没有结论。检查存在的问题脑动脉条数检查不完整脑动脉有很多条,以Willis环为中心,常规TCD检查至少应该包括前循环的双侧大脑中动脉(MCA)、双侧大脑前动脉(ACA)、双侧颈内动脉末端或虹吸(TICA或SCA或SiphonA)和后循环的双侧大脑后动脉(PCA)、双侧椎动脉(VA)和基底动脉(BA)。一份TCD报告单上如果仅有循环或仅有后循环都是不可以的。其一,任何一条脑动脉都有可能出现狭窄或闭塞性改变,检测不完整就有可能漏诊狭窄或闭塞;其二,Willis环是个开放的动脉环,当某一条大动脉出现狭窄或闭塞后相应的其他动脉会出现血流动力学变化,不能完整地检测脑动脉就难以准确判断TCD检测结果。每条动脉检查不够完整每条被命名的动脉都有一定的长度,而在一条动脉的任何部位都有可能出现脑动脉狭窄,在狭窄部位和不狭窄部位血流速度和频谱是不同的,因此,检测不完整就有可能漏诊狭窄。提供的参数不完整TCD提供的参数主要包括检测深度、血流方向、收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)和阻抗指数(RI)。简单一点,也起码要有深度、方向、血流速度中的一项(Vs或Vm)以及搏动指数。上述参数在判断所检测到的是哪条动脉、该动脉是否有狭窄或闭塞、是否有侧枝代偿通路的建立方面具有非常重要意义,如果这些参数不完整也是很难做出正确诊断的。结论存在的问题根据血流速度减慢报告脑或脑动脉供血不足这是非常不对的。首先,TCD检测到的是血液流动速度而不是通过这条动脉的血流量,血流速度不等同于血流量。举个简单的例子来说明,一个病人颈内动脉起始部有局限性严重狭窄,TCD在该狭窄部位检测到的血流速度会增快(因为局部管径变细了),然后介入科医生在狭窄部位成功放置了一个支架,TCD再测该部位血流速度必然下降,但流过这条动脉的血流量会下降吗?不但不下降,反而增加!道理很简单,血流速度下降是因为管径增粗所致,所以,尽管血流速度下降了,但放置支架后流过这条动脉的血流量增加了,不然介入科医生岂不白忙乎?所以,血流速度不等同于通过这条动脉的血流量,动脉内的流量取决于速度和横截面积两个变量。第二,流过这条动脉内的血流量也不等同于其供应范围内的脑血流量,一条动脉闭塞后,该区域的脑血流量还受侧枝代偿好坏的影响。因此,血流速度不等于流过该动脉的血流量,更不等于脑血流量。道理就是这样简单。所以,TCD根据血流速度减慢诊断为脑动脉供血不足(譬如诊断椎基底动脉供血不足)或脑供血不足是不对的,如果我们看到这样的TCD报告不要相信它,看到这样的文章也不必去读它,因为写这样报告的医生和写这样文章的医生都应该从最基本原理重新学习TCD。那么,对于临床医生来讲,也千万不要依靠TCD来帮助诊断头晕患者的病因,TCD帮不了这个忙。根据血流速度增快提示脑动脉痉挛可能对也可能不对。为什么这样说呢?因为TCD根据血流速度增快是能够诊断脑动脉痉挛的,譬如蛛网膜下腔出血急性期,多次TCD检测是国际公认的可用来筛查脑动脉痉挛的方法,又譬如目前已经越来越多认识到的可逆性脑动脉收缩综合症,这样的病人常有爆裂样头痛,TCD多次检测可以观察到3个月之内的动脉收缩(痉挛)和缓解。但问题是,某一条动脉血流速度增快却并不都是脑动脉痉挛引起的(更常见的是脑动脉狭窄),此外,脑动脉痉挛时也未必血流速度都增快(当痉挛发生在被TCD检测到的那条大动脉时血流速度会增快,但当痉挛发生在远端阻力小动脉时该被检大动脉的血流速度反而下降)。因此,如果病人有头痛或头晕,血流速度高于正常值就诊断脑动脉痉挛,这显然欠慎重,这样的报告也不要相信。所以,临床工作中,就不要根据TCD报告是否有脑动脉痉挛来判断病人头痛的病因,更不要根据TCD报告的脑动脉痉挛给病人开药,因为单一一次TCD是难以判断是否有脑动脉痉挛的。判断一个头痛病人的病因是我们临床医生的职责,千万不要依赖小小的TCD。根据频谱改变诊断脑动脉硬化我们这里不谈对不对,只谈是否有意义。讨论对或不对很难,脑动脉硬化可出现峰频后移搏动指数增高等频谱改变,但这样的频谱改变未必一定是脑动脉硬化引起的,所以,事实上很难说对,也很难说不对。但无论对与不对,诊断脑动脉硬化对临床的意义并不大,也就是说,即使TCD报告病人有脑动脉硬化,目前医学上也不会据此对病人的治疗措施进行更改。认识不正确TCD报告我用相机拍了一些门诊见到从不同医院转来病人中的部分不正确TCD报告,写这些报告的TCD医生必须重新学习。不规范报告-1存在的问题:(1)每条动脉只有一个参数;(2)过度描述频谱形态,无整体分析;(3)根据血流速度数值直接报告脑动脉供血不足。不规范报告-2存在的问题:(1)被检动脉太少;(2)每条动脉只做一个深度;(3)BA检测深度不够(双VA和BA均为65mm,BA的深度通常要达到80mm以远);(4)根据血流速度值报告了脑动脉供血不足;(5)根据频谱改变报告脑血管顺应性降低;(6)在血流速度旁标出下降的数值,说明写报告的时候只是依据正常参考值写的TCD报告,但这是非常错误的。那么,TCD是做什么的?适应证是什么?简单讲,常规TCD用来诊断脑动脉是否有狭窄或闭塞,以及狭窄或闭塞后侧枝代偿情况。常规TCD的适应证包括有动脉粥样硬化高危因素患者和缺血性卒中患者,也就是说,临床医生觉得什么样的患者应该做颈动脉超声检查,那么,这样的病人也适合做TCD检查。高危因素包括高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、代谢综合症、吸烟等。每位缺血性卒中病人都应该做血管影像检查,因TCD具有无创、可床旁操作、多次重复检查便于动态观察以及能进行脑血流微栓子监测等优点,应作为脑动脉狭窄或闭塞的首选诊断方法。 或许有人要问,头痛、头晕的病人做TCD是不是没有意义?不是完全没有意义。但头痛、头晕病人做常规TCD检查目的也是为了筛查脑动脉是否有狭窄或闭塞,而不是用来诊断脑动脉痉挛或脑供血不足。如果想研究偏头痛的发病机制,应在病人发作先兆期、发作期和缓解期连续动态监测TCD,将有助于发现是否存在血管痉挛机制,或者进行TCD发泡试验则有助于发现是否存在卵园孔未闭,但记住无助于偏头痛的临床诊断。单纯头晕的病人做TCD检查确实没有太多价值,如果说TCD诊断脑动脉狭窄和闭塞是一项非常依赖于操作者技术的检查方法,那么TCD对脑动脉中后循环狭窄和闭塞诊断的准确性对操作者技术的要求非常非常高,另外还会受解剖结构等因素的影响。所以,如果临床医生确实怀疑病人的头晕是后循环缺血所致,首选的检查一定不是TCD,而是CT血管成像(CTA)或增强磁共振血管成像(CEMRA)。如上所说,TCD是在盲穿的情况下,也就是说看不到动脉的情况下要求操作者对脑动脉是否有狭窄或闭塞做出诊断,这不是一件容易的事,一定要求操作者不仅熟练掌握TCD操作技术,还一定要清楚地了解脑动脉解剖和病理性侧枝循环,否则,仅根据贴在书桌上的正常参考值范围是写不出正确TCD报告的。如果有医生希望了解更多TCD内容,请登录叩诊锤论坛:http://www.rhammer.cn/ 其中神经超声版的主要内容是TCD,欢迎有兴趣者到论坛来大家一起交流学习。
儿童打鼾最常见的原因是扁桃体和腺样体肥大,常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、学习能力减退等症状,外表看起来有些会有典型的“腺样体面容”,如伴发细菌感染,则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等,对小孩子的生长发育影响很大。而一谈到手术,家长们往往都会非常担心和害怕。关于扁桃体和腺样体切除术,经常有家长咨询“手术创伤大不大?”“是不是微创手术?”,“是等离子射频手术吗?”,“小孩能否承受得了此手术吗?”“是用激光手术好还是用等离子手术好?”等等问题,针对父母的这些疑问,结合自己多年的临床经验和几千例手术患儿病例,现在谈谈扁桃体和腺样体的手术治疗问题。1.腺样体一定要手术么?只有在药物治疗被证明无效的情况下,才考虑手术。一般药物治疗两周没有明显好转,或者连续治疗四周症状没有缓解一般以上,需要手术的可能性较大。2.扁桃体一定要手术么?扁桃体肥大,或者反复发作扁桃体炎,都需要手术。药物对于反复发作扁桃体炎和扁桃体肥大效果不好。若不手术反而会导致慢性鼻炎影响鼻腔通气,或引起分泌性中耳炎影响小孩的听力,或引起慢性咳嗽等等。3.腺样体手术能解决一切问题么?手术最好的效果体现在解决经鼻呼吸困难方面,也就是解决鼻塞,特别是夜间鼻塞和打鼾以及呼吸暂停(憋气)。其次是流涕,咳嗽,再其次是耳部的症状,比如听力下降等。手术只是治疗的一个重要环节,手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗,如使用鼻用激素和口服抗组胺药物治疗等。4.扁桃体手术能解决什么问题?和腺样体切除术一样,切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞,使得打鼾明显缓解或消失。此外,如果是以前有反复发作扁桃体炎,手术后将不再发作。5.腺样体和扁桃体,一定要同时都切除么?可以留下其中之一么?一般来说,如果是四岁以上的孩子,手术的原因是打呼噜,那么最好三样(一个腺样体和两个扁桃体)都切掉,以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生(代偿性增生)而需要二次手术。6.以上三样都切掉,不会对免疫力造成影响么?四岁以上的孩子,切除扁桃体和腺样体,不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了,不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩,术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。7.据说扁桃体切除后会导致咽炎,有这么回事么?传统的手术,多在局部麻醉下,患者痛苦不堪,不能配合,出血也难以控制,医生是在一个非常困难的条件下进行手术,有时候不小心就会连同扁桃体下极的一个分泌粘液的腺体也一并切掉了,手术后就有可能发生咽部干燥,或者异物感。目前我们采用的方法可以避免上述缺点(全身麻醉,暴露及视野好,出血容易控制,不会误切粘液腺),切除腺样体是在70度鼻内镜下完成,整过手术过程需要20-30分钟,但术后恢复苏醒需要2个小时左右,一般小孩术后6小时就可吃流质饮食,术后一周可恢复正常饮食,请不必担心。8.手术有多危险?对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说,最大的危险是出血,发生率极低,小于1%,手术并发症的发生率主要跟操作者的手术技巧有关。但是由于是全身麻醉,麻醉的风险远远超过手术本身,特别是对于三岁以下的患儿。其实小孩越小手术并发症反而越低,手术后恢复也越快,年龄越大术后反应也越重,恢复也越慢些。9.听说全身麻醉会影响孩子的智力,有这回事么?没有。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内,此后不再对身体有任何影响,更不会对智力有什么影响。10.手术有多痛苦?单纯的腺样体手术痛苦不大,一般孩子在手术当天下午就可以自由活动,当晚可以吃半固体食物,第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术,痛苦会大一些。但是近来我们使用了术后镇痛技术,在手术结束的时候,麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵,镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛剂,可以做到手术后两天内基本没有疼痛感,或在手术创面涂上利多卡因软膏也可以有止痛作用。手术当天晚上可以吃半流质食物,一般要吃一周左右。如果是等离子手术,一般建议吃两周。11、手术时间有多长?单纯的腺样体手术时间大约在10分钟左右(指开始切除到止血完成),如果合并扁桃体切除术,时间大约延长一倍左右(共20-40分钟)。但是由于还有手术前的准备,麻醉和手术后的麻醉复苏时间,孩子在手术室里的时间要远远超过这些(共约100-150分钟不等)。对于父母来说,感觉上可能会比一年还长。12、住院时间要多久?头尾可能需要5-7天不等,如果周一上午住院,则周末上午就可以出院。主要是术前的检查和等待,术后一般第二天就可以出院了。13、出院后还要休息多久?一般都可以正常上学,没有特殊的建议需要在家休息的。对于同时施行扁桃体切除术的患儿,如果学校中午无法提供软质食物,可以考虑在家多休息一段时间,直到能够进食固体食物为止。14、手术以后要吃什么?单纯的腺样体手术,当晚可以吃半流质食物,第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃体切除术,手术当天晚上可以吃半流质食物,一般要吃一周左右,3周后基本可以恢复正常饮食。如果是等离子手术,一般建议吃两周。要鼓励孩子尽早进食,以便多运动咽部肌肉,可以使疼痛早日消失,并减少日后咽部异物感的可能性。一般不需要,也不可以吃所谓大补的食物,会增加出血的可能性。15、可以吃冰激凌么?可以。吃冰激淋可以减轻疼痛,也会降低出血的几率。但是并不是一定要吃的,千万别吃坏了肚子。16、有什么东西不可以吃么?除了前面提到的大补的东西,固体食物,还有过于辛辣刺激的食物,其他都可以吃。17、有什么食物可以促进伤口的愈合么?没有。普通的食物就可以。18、做完手术后什么时候要复查么?出院后一周和两周各复查一次,如果没有特别需要,就不再需要复查。如果有需要,医生会交代再次复查的时间(一般是在手术后的两个月)。19、术后还需要继续药物么?若术前合并有慢性鼻-鼻窦炎或变应性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩,术后还要坚持使用药物治疗才会有好的治疗效果,并要复诊才行。若是切除腺样体手术,一般建议术后继续使用喷鼻激素治疗一个月,扁桃体切除的需要继续口服消炎药5-7天左右,术前合并分泌性中耳炎的患者还得需要继续药物治疗才行,否则分泌性中耳炎不一定会好。20、使用激光能否切除扁桃体和腺样体问题?答:激光是无法切除扁桃体和腺样体的,但激光能辅助扁桃体切除时做个小切口,腺样体是无法用激光切除的,所以千万别相信外面医院的广告宣传。21、手术切除腺样体和/或扁桃体后小孩张口呼吸就一定能矫正吗?首先回答这个不一定哦。在切除腺样体和扁桃体后,张口呼吸持续不长的患儿多能自行恢复鼻呼吸模式,但张口呼吸持续时日较长的患儿,由于其颞下颌关节的肌群已适应这种病理状态,既使呼吸道已通畅,患者依然会张着嘴呼吸,因为张口呼吸已成习惯,需要口腔正畸科医生进行干预来恢复正常的鼻呼吸模式。患者可以通过:闭口呼吸训练、唇肌功能训练、睡眠1/2口罩或颏兜、口腔前庭盾等方法获得纠正。22、什么年龄段适合做腺样体和扁桃体切除术呢?一般来说最佳年龄在4岁以后,但若是腺样体肥大或扁桃体肥大或扁桃体炎引起明显的症状(如打呼噜、张口呼吸、慢性咳嗽、中耳炎症状、饮食差、流鼻涕等等),或影响小孩日常生活又经过药物治疗无效的话那就没有年龄限制了。
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