上海市公共卫生临床中心妇产科创建于1985年,是医院的重点科室,是国内第一家集产科与肝病于一体的特色科室;是上海市产科肝病监护中心,上海市卫生局医学领先专业重点学科。是以临床为龙头,以科研为基础的医教研全面发展的国家教育部重点学科—复旦大学妇产科学重要组成单位、上海市卫生局重点学科、上海市危重孕产妇抢救会诊中心、上海市产科肝病监护中心,中华医学会感染病学会产科感染病与肝病学组建议单位和主要参与单位,中国肝炎基金会“乙肝母婴零传播项目”医院及示范基地。负责全市孕产妇合并传染病的救治工作,为降低上海市孕产妇和新生儿死亡率做出了突出贡献。妇产科年门诊量一万余人次,年收治妊娠合并各类肝病、妊娠合并其它传染性疾病(如妊娠合并新型冠状病毒感染、妊娠合并HIV感染、妊娠合并麻疹、水痘、结核、梅毒等)、妇科疾病患者千余人次,其中妊娠合并肝功能衰竭患者和在肝病基础上合并内外科疾病的危重、疑难病例近百名。科室还与重症肝病科、结核科、呼吸科紧密合作,抢救各种原因导致的肝衰竭孕妇、妊娠合并结核感染的危重孕产妇、新冠重型危重孕产妇多例,抢救成功率超过90%。此外,上海公共卫生临床中心妇产科在HBV母婴传播阻断方面独具特色,乙肝母婴阻断成功率可达99.6%。我科自2005年起收治HIV感染孕产妇,对在公卫中心分娩的200多例HIV感染产妇均成功进行了母婴阻断,目前阻断成功率100%。
1.不孕症是什么 不孕症:指婚后同居,有正常性生活,未避孕达1年以上而未能怀孕者。2.不孕症的发病率 近年来不孕症的发病率呈递增趋势,这种递增可能与晚婚、晚育、人工流产、性传播疾病、环境污染等因素相关。3.不孕夫妇中男女双方的原因各占多少据调查不孕属女性因素约占60%;属男性因素约占30%.属男女双方因素约占10%。4.女性不孕的主要因素(1)输卵管因素:是不孕症最常见因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运进到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的因素,如辅卵管发育不全(过 度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等),输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞,均可导致不孕。此外,阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染.也可导致输卵管阻塞造成不孕。(2)卵巢因素:引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有:①卵巢病变,如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵 巢子宫内膜异位囊肿等;②下丘脑.垂体,卵巢轴功能紊乱,引起无排卵性月经、闭经等;③全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。(3)子宫因素:子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产;子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。(4)宫颈因索:宫颈粘液量和性状与精于能否进人宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时.均会改变宫颈粘液性质和量,影响精子活力和进人数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过.宫颈口狭窄也可造成不孕。(5)阴道因素:阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄,或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜,均能影响性交并阻碍精于进人。严重阴道炎症时,大量白细胞消耗精液中存在的能量物质,降低精子活力,缩短其存活时间而影响受孕。5.男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍(1)精液异常:如无精子或精子数过少,活力减弱,形态异常。影响精于产生的因素有:1.先天发育异常:先天性睾丸发育不全不能产生精子;双侧隐睾导 致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。2.全身原因:慢性消耗性疾病,如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张,可能影响精子产生。3.局部原因:腮 腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩;睾丸结核破坏睾丸组织;精索静脉曲张有时影响精子质量。(2)精于运送受阻:附睾及输精管结核可使输精管阻塞,阻碍精子通过;阳瘘、早泄不能使精子进入女性阴道。(3)免疫因素:精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕,射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。(4)内分泌功能障碍:男性内分泌受下丘脑一垂体.睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。(5)性功能异常:外生殖器发育不良或致阳痿性交困难等。6.男女双方因素(1)缺乏性生活的基本知识。(2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。(3)免疫因素:近年来对免疫因素的研究,认为有两种免疫情况影响受孕。1.同种免疫:精子、精浆或受精卵,是抗原物质,被阴道及子宫内膜吸收后,通 过免疫反应产生抗体物质,使精于与卵子不能结合或受精卵不能着床。2.自身免疫:认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体.与透明带起反应后可防止精于穿透卵子,因而阻止受精。7.不孕症的预防随着不孕症发生率的逐渐提高,预防不孕症的发生就显得非常重要。积极预防、及早发现和治疗可以引起不育不孕的疾病对于防治不孕不育具有重要意义。(1) 普及性知识及受孕原理 向大众广泛宣传性知识,提倡健康的性生活方式能减少疾病的发生,尤其是减少性器官炎性疾病的发生,为妊娠创造有利条件。(2) 积极预防和治疗生殖器官炎症 阴道、宫颈的炎症可以影响精子的活动造成不孕,同时也可以向上逆行感染引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎。在急性期如能得到彻底的治疗就不会变成慢性盆腔炎和输卵管梗阻。男性患腮腺炎往往会引起睾丸炎,如能及早治疗,注意休息,可避免睾丸炎的发生和导致不育。(3) 保持愉快心情,减少精神紧张 生儿育女是人生的希望,但有时盼子太心切,反而不会怀孕。特别是高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张,从而干扰了神经内分泌功能,影响受孕。因此切忌急躁、自卑及精神紧张。(4)做好避孕,人流请到正规医院 手术可引起生殖器官的损伤和感染,导致输卵管炎、子宫内膜炎、宫腔粘连等而致不孕。(5)注意自我保护 某些从事如接触放射线、某些有毒物质等特殊工作的人员,应认真采取措施,自我保护,使不孕的因素降低到最低限度。另外要养成良好的生活习惯,避免长期穿紧身裤,积极参加体育锻炼,增强体质。
母婴传播是指病原体由亲代经生殖细胞、宫内传播、产道传播以及产后母乳喂养等途径传播给子代。作为一种新发传染病病原,自1983年被首次发现以来,人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)已造成了世界范围内的流行和蔓延,截至2015年6月,全球存活的HIV感染病例约有3700万。随着疫情的蔓延,我国HIV患者感染途径已经由静脉吸毒和血液途径转变成了性途径为主的模式,HIV已经由之前的重点人群延伸到了普通人群。越来越多的感染了HIV的育龄期女性将面临生育的问题。如何成功阻断HIV的垂直传播,是临床工作中的重要内容。病毒的快速抑制与减少HIV母婴传播有显著的相关性,通过尽早启动抗病毒治疗,对于母乳喂养的婴幼儿,HIV垂直传播的概率可从35%降至5%;对于人工喂养的婴幼儿,母婴传播的风险可从25%降至2%。因此,目前国外以及我国的相关治疗指南均强调,对于怀孕以及哺乳期女性,不论HIV感染时长和CD4测值,一经确诊,建议立即开始联合抗病毒治疗。美国在新制定的消除母婴传播计划中提到,将垂直感染HIV的婴儿比例降至十万分之一以下,暴露于HIV的婴儿感染HIV比例降至1%以下。而在我国,从2003年开始实行HIV母婴阻断的预防用药计划,时至今日,感染女性预防方案经历了从单药到双药再到三药联合的变迁。据国内报道,我国艾滋病高发地区的HIV母婴传播水平在0.8%--4.1%不等。由此可见,要在2020年实现由WHO提出的90-90-90目标以及在2030年消除HIV疫情,我国还需要在HIV母婴传播阻断方面做许多工作。目前来看,要实现最佳的预防和阻断效果,需要提供一系列的医学辅助,包括全面的生殖健康筛查、备孕计划、孕前医学咨询、优化抗病毒治疗以及妊娠期持续抗病毒用药等。在一项英国和爱尔兰开展的调查显示,不论选用何种抗病毒药物和何种分娩方式,若孕妇HIV载量<50copies/ml,发生母婴传播的风险为0.09%;对于病毒载量在50-399copies/ml的人群,这一数字为1%。在加拿大的一项研究发现,若在妊娠期抗病毒治疗超过4周,那么发生母婴传播的风险为0.4%。由此可见,有效的抗病毒治疗是实现成功预防的关键。下面就不同的临床情形及治疗阶段的HIV母婴传播预防,分别做一介绍:妊娠前确诊HIV感染此部分人群可以在怀孕前做好咨询和预防垂直传播的准备。如无妊娠计划者,可用普通避孕药或者安全套避孕。WHO建议现有的激素类避孕药在HIV感染女性中均可应用,只需要参照药物间相互作用的说明,防止影响到抗病毒药物的浓度。对于计划妊娠者,可在戒酒、戒烟以及戒毒的基础上进行抗病毒治疗,在血浆HIV定量在检测下限后受孕。妊娠期继续维持有效的抗病毒治疗用药方案。由于HBV、HCV与HIV有相同的传播途径,因此在发现HIV感染的孕产妇中,需要筛查HBV和HCV。在妊娠第34-36周检测孕妇HIV定量水平以选择分娩方式,并以此决定新生儿阻断用药的最佳方案。有Meta研究证实,对于病毒载量高于1000copies/ml的群体,择期剖宫产者发生HIV母婴传播的风险要比阴道分娩的减少50%。妊娠后确诊HIV感染在确诊HIV感染后,尽快予以抗HIV治疗用药。同时根据筛查HBV及HCV等的感染状况予以相应的阻断措施。此外,应根据患者的CD4测值于必要时予以预防机会性感染用药。加强依从性教育,接受抗病毒治疗后注意随访复查HIV定量水平,用药选择上应考虑药物的胎盘屏障通透性。目前认为联合用药方案中应至少包括一种胎盘屏障通透性高的核苷类(核苷酸类)反转录酶抑制剂。治疗用药方案首选两种核苷类(核苷酸)类药物外加蛋白酶抑制剂(加用利托那韦)或非核苷类反转录酶抑制剂或整合酶抑制剂。由于国内可获得药物的数量有限,2015年发布的中国艾滋病诊疗指南中推荐应用:齐多夫定/替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦(依非韦伦/奈韦拉平)。对于资源有限地区或者患者不能耐受奈韦拉平和洛匹那韦/利托那韦者,依非韦伦可以考虑在妊娠8周以后选用。此外,拉替拉韦钾亦可作为用药选择之一,对于不能耐受其他药物者更是如此。有研究发现,拉替拉韦较依非韦伦具有更快的抑制HIV复制的能力(治疗2周可降低病毒载量约2个log值),因而对于妊娠后才确诊HIV感染者,使用拉替拉韦在理论上可以尽快抑制病毒复制,进而减少发生垂直传播的风险。妊娠期随访监测除了妊娠期需要常规监测的项目外,抗HIV治疗期间需要监测CD4、HIV-RNA以及血常规、肝肾功能等项目。需要特别指出的是,妊娠34-36周的HIV-RNA>1000copies/ml者,建议于妊娠第38周行剖宫产。除此之外,有条件的HIV感染孕妇,可以在启动治疗后的每2-4周检测一次病毒载量,待降至检测下限后可延长至每1-3月一次。若每4周HIV定量下降小于1个log值,有必要完善耐药检测,并根据检测结果及时调整治疗用药。对于需要完善羊膜腔穿刺术检查的HIV感染孕妇,应在启动抗病毒治疗后进行,最好是在病毒载量低于检测下限后实施。目前没有确切的数据表明,在经过抗病毒治疗病毒载量低于检测下限后进行包括羊膜腔穿刺在内的有创性检查会增加母婴传播的风险。分娩期间阻断措施对于HIV-RNA>1000copies/ml者,分娩期间未静滴齐多夫定预防者发生母婴传播的风险是使用静脉齐多夫定者的4倍。对于分娩前不久才确诊HIV感染而不明确病毒定量水平或病毒载量在1000copies/ml以上时,孕妇在术前3小时予以静滴齐多夫定可增强预防作用。若无静脉齐多夫定制剂,可用口服制剂代替,但口服给药的药物代谢动力学参数不如静脉途径稳定。对于HIV定量水平<1000 copies/ml或者应用联合抗病毒治疗时间较长且无依从性欠佳的情况,无需在分娩期间应用静脉齐多夫定制剂。剖宫产中应用抗HIV治疗用药对硬膜外麻醉无影响。对于HIV-RNA<1000copies/ml者,可按产科指征来选择分娩方式。尚无证据表明剖宫产会增加HIV-RNA<1000copies/ml人群的HIV母婴阻断成功率。分娩后阻断措施虽然产妇经抗病毒治疗可减少传染风险,但不能根除经哺乳造成的传播。因此,结合患者经济及家庭情况,建议人工喂养,杜绝混合喂养。对于新生儿而言,出生后尽快予以预防传播的阻断药物。齐多夫定应用最多且疗效可靠。通常建议应用齐多夫定单药预防6周。对于母亲经过规范的联合抗病毒治疗且分娩前病毒载量一直低于检测下限者,新生儿可考虑产后持续使用4周齐多夫定即可。对于未进行产前联合抗病毒治疗的孕产妇或只接受了分娩过程的预防阻断药物,新生儿应在娩出后尽快予以齐多夫定联合奈韦拉平的方案预防感染,共用六周(齐多夫定一天两次;奈韦拉平只在第一周应用,分三次:出生后48小时内一次, 第一次给药后48小时一次,第二次给药后96小时一次)。之后做好产妇的随访复查以及新生儿HIV-RNA监测,在发育至18月时,予以HIV抗体检测以明确有无母婴传播发生。用药安全与致畸性育龄期女性或未采用安全避孕措施的女性在应用依非韦伦前应筛查有无妊娠。通常对于有妊娠计划或者未采取有效避孕措施的育龄期女性,依非韦伦不推荐使用。但是在临床应用依非韦伦的过程中发生意外妊娠者,通常不主张将依非韦伦更换。因为该药可能引起的神经管畸形发生在妊娠第5-6周,而来门诊咨询者往往已经过了这个阶段。此时再换药不仅对于该风险于事无补而且还可能导致病毒载量抑制不稳定,进而影响母婴阻断的疗效。已有的研究证实,服用依非韦伦者出现神经管畸形的风险与普通人群相近 。此外,一项纳入了妊娠早期服用过依非韦伦孕妇的系统综述表明,依非韦伦应用者出现总的出生缺陷风险与妊娠早期暴露于其他抗反转录病毒药物无统计学意义的差别。因此建议该类患者可继续应用依非韦伦,之后在妊娠第18-20周完善胎儿超声检查以评估胎儿发育情况。结语要避免或减少HIV造成的母婴传播发生,理想的策略是在计划怀孕前完善相关筛查,早诊断、早治疗。但若在妊娠中晚期才筛查并发现有上述情况,只能采取有限的措施以减低母婴传播的风险。除了孕产妇的医疗干预措施外,还需要加强产后针对新生儿的预防用药以及HIV筛查随访。若确诊,需安排好今后的诊疗随访计划。参考文献(略)
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