妇产科

写在前面：在广西、广东、海南、江西、湖南和四川，地贫是常见的遗传病，2018年数据显示广东地贫基因携带率约16.8%。地贫可防难治，了解更多地贫详细知识，可查看我之前的文章《如何防止重型地中海贫血儿的出生》。今天结合病友们关心的问题，给大家整理一下当妊娠遇上地中海贫血，你需要知道的二三事。一、我有地贫，那我的小孩也会有吗，地贫是否遗传？答：地中海贫血属于不完全显性遗传。不完全显性遗传指的是，只要父或母将一个致病基因传给小孩，小孩就会出现地贫，而如果将两个致病基因传给小孩，则症状更明显。小孩出现地贫的几率，需要医生根据父母双方检查结果来推测。具体检查方法如下：夫妻双方先做血常规及血红蛋白电泳筛查，任何一项有异常者需根据医生建议做地贫基因检查。如果一方确诊为地贫，即便另一方筛查结果无异常，也需做同型地贫基因检查。如双方为同型地贫基因携带者，需做遗传咨询，由医师判断是否需要做产前诊断。如属于需要做产前诊断的情况，可选择自然受孕或第三代试管婴儿，妊娠后均需做产前诊断。确诊情况一、夫妻双方均为α地贫/均为β地贫/均为β复合α地贫，怎么办？答：夫妻双方均为α地贫，由遗传咨询医生根据双方α地贫的具体类型决定是否需要产前诊断；均为β地贫/均为β复合α地贫需要做产前诊断，以确定是重型地贫还是携带者/正常。确诊情况二、夫妻一方为α地贫，一方正常/为β地贫，怎么办？答：可以继续妊娠，定期检查，产后随访。确诊情况三、夫妻一方为β地贫，一方正常，怎么办？答：可以继续妊娠，定期检查，产后随访。二、如何预防小孩发生地贫？答：结婚前，建议夫妻双方到正规医疗机构进行婚前检查；怀孕后定期检查，如属于需做产前诊断的类型，孕早期可行绒毛活检术进行基因检测，孕中期可行羊膜腔穿刺术进行基因检测，孕22周后可抽取脐带血进行基因和血液学检测。旨在提前做好准备，避免重型地贫患儿的出生。三、孕妇患有地贫，孕期需要注意些什么？答：要注意不应私自服药，要保持均衡膳食、充分休息、适量运动、定期产检。地贫孕妇切忌乱吃药物和保健品，应到正规医院遵医嘱服药。地贫孕妇如果吃太多补血食物如菠菜和肝脏等，都可能导致病情加重。孕妇要注意休息、适当运动，运动量以开始感到疲倦为宜，如果出现心衰或其他不适的话，要避免做剧烈运动。最后，需要注意定期产检，积极观察胎儿情况。四、地贫患者需要补铁吗？ 答：地中海贫血不同于我们所熟悉的缺铁性贫血，要遵医嘱，不能随意补铁，以免发生铁沉积或其他损伤。地贫也称珠蛋白生成障碍性贫血，是由于血红蛋白的珠蛋白肽链基因突变或缺失，导致珠蛋白肽链合成减少或完全缺失，而引起慢性溶血性贫血。也就是说，地贫患者的血红蛋白无法正常合成或合成量少，主因不是铁缺少，而是珠蛋白肽链缺少。轻型和静止型的地贫一般不需治疗，重症患者需采用输血和祛铁治疗，必要时行脾切除术或造血干细胞移植。

在妇产科日常诊疗中，细菌性阴道炎是非常常见，与阴道分泌物增多最相关的三种疾病是细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)、滴虫病(trichomoniasis)和外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC)。宫颈炎也可引起分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。 一、细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV) BV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等风险增大。 治疗方案： 1.推荐治疗方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏(5g)，阴道上药，1次/d，5d；或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，7d。 2.替代治疗方案 替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。 3.对于推荐方案治疗后多次复发患者 可选用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即甲硝唑凝胶，每周2次，持续4～6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。 4.在口服硝基咪唑治疗后，在缓解期应用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性治疗可用于治疗复发性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可减少BV复发和促进阴道正常菌群形成。 5.妊娠期治疗方案 可推荐妊娠期使用甲硝唑替硝唑方案，甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。甲硝唑虽妊娠分级为B级，但有生殖毒性而且国内说明书孕妇禁用，确实需要使用，告知孕妇相关风险。替硝唑为妊娠C 类药物，不适用于孕妇。克林霉素孕妇使用是安全的，克林霉素300mg 口服，2次/d，7d。口服克林霉素治愈率85%。 6.哺乳期用药 甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳12-24h，小于此剂量可以哺乳。 二、滴虫病（TV） 滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。阴道滴虫(TV)是最常见的非病毒性性传播感染。在STD患者中发病率更高。70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV与HIV感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HIV患者患盆腔炎(PID)有关。HIV患者应常规筛查TV。 治疗方案： 1.推荐治疗方案 甲硝唑2g，口服，共1次。或替硝唑2g，口服，共1次。 2.替代治疗方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h内避免饮酒。 3.持续性或复发性TV 如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg口服，2次/d，7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果数周的一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏试验，考虑替硝唑2～3g，1次/d，14d，结合阴道内应用替硝唑。 5.妊娠期治疗方案 孕妇任何妊娠阶段的治疗都可选用2 g 甲硝唑口服治疗。替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。甲硝唑虽妊娠分级为B级，但有生殖毒性而且国内说明书孕妇禁用，确实需要使用，获得知情同意后使用。 6.哺乳期用药 甲硝唑可通过乳汁分泌，但只需要对口服2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳12 ～ 24 h，小于此剂量可以哺乳。口服2 g 替硝唑时应推迟哺乳12 ～24 h。 三、外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC) VVC系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎性过程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分为单纯型和复杂型，单纯型VVC为正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度VVC。 治疗方案： 1.推荐治疗方案：2%布康唑膏(5g)，阴道上药，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓100mg，阴道上药，每晚一次，共7d。咪康唑栓200mg，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓1200mg，单次阴道上药。0.4%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，阴道上药，每晚一次，共3d。6.5%噻康唑膏5g，阴道上药，单次剂量。全身用药：氟康唑，150 mg，单次顿服。 2. 复杂型VVC RVVC指一年内VVC发作4次或4次以上。RVVC治疗方案包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。强化治疗选择长疗程如7～14d局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次(第1日、第4日和第7日)。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。 3. 重度VVC 推荐局部用药7～14d或口服氟康唑150mg给药两次治疗，两次给药间隔72h。 4.非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培养阳性VVC患者症状轻微或无症状，治疗也很困难，应用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程(7～14d)治疗作为一线治疗。如果复发，选择阴道硼酸胶囊600mg，每疗程常为两周，这种治疗的真菌根除率约70%。如仍复发，请专家会诊。 5.妊娠期治疗方案 妊娠 ⅤⅤC 在妊娠期常见，只有局部唑类药物一周疗法推荐用于孕妇。 6.哺乳期治疗方案 局部用药不影响哺乳。

宫颈锥切术后如何护理宫颈锥切术主要用于治疗宫颈上皮内瘤变ClN2和3级的癌前病变患者，该手术包括宫颈冷刀锥切和宫颈环形电切术(简称LEEP)，锥切手术后患者需要注意些什么呢?该如何护理? 1. 预防宫颈创面的感染：宫颈锥切为术后宫颈局部有一个创面，如同其他阴道手术一样，术后有可能发生感染，因此，如果术前阴道急性感染期应先做预处理，术后若有脓胜分泌物时适当应用抗生素治疗。 2.术后出血如何处理：手术后三周内，特别是一周内，都有可能出现阴道出血。而且，一般情况下，手术后两、三周内，阴道会有较多量排液，排液可以是粉红色的，有时会有少量的阴道出血，这是正常现象。如果阴道出血量多于月经量，尤其伴有血块时，应该及时到您手术的医院去找您的手术医生，行止血处理。 3.术后保持外阴清洁：术后由于阴道排液较多，应保持外阴清洁，术后3周内不建议阴道冲洗和坐浴，因为不仅容易导致创面感染，增加出血的风险。选择淋浴是可以后。 4. 术后首次月经情况：尽管发生率不高，宫颈锥切术后有可能发生宫颈粘连，如果预计的月经期间阴道出血不多、不畅，却腹痛明显，提示可能发生了宫颈粘连，应该找您的医生就诊。 5.禁性生活2个月；锥切组织注意送病理检查，注意取病理结果复诊；术后阴道内如填塞了纱布，24小时后应及时取出；一个月后月经干净后门诊复查；按医生的嘱咐定期复查等。 6.锥切后的病理分折：除了病变的ClN级别外，锥切组织切缘是否阴性很重要。 7.锥切术后仍需定期找医生复查，随访TCT和HPV阴性三次以上，才进入常规的宫颈癌筛查。