张晋碚
主任医师 教授
心理科主任
心理咨询科关念红
主任医师 副教授
3.6
心理咨询科韩自力
主任医师 副教授
3.6
心理咨询科魏钦令
主任医师
3.5
心理咨询科甘照宇
主任医师 讲师
3.5
心理咨询科吴小立
主任医师
3.5
心理咨询科王继辉
副主任医师
3.4
心理咨询科陶炯
主任医师
3.4
心理咨询科王玲
副主任医师 副教授
3.4
心理咨询科王相兰
副主任医师
3.4
陈永平
副主任医师
3.4
心理咨询科钟智勇
副主任医师
3.4
心理咨询科韩洪瀛
副主任医师
3.4
心理咨询科张明
副主任医师
3.4
心理咨询科梁文靖
主治医师
3.4
心理咨询科赵崇邦
主治医师
3.4
心理咨询科郑俩荣
主治医师
3.4
心理咨询科夏晓伟
主治医师
3.4
本文及视频来自公众号“格致论道讲坛”我的临床工作主要是处理病人或者各种来访者情绪方面的问题。我们都有悲欢离合,也经常会有各种各样的不良情绪。一个多月前我刚从武汉抗疫回来,上班第一天,来了一位30多岁的女孩,她告诉我近两年她掉入了人生的最低谷,经历了很多事情,包括妈妈做手术,四位长辈住院,还有一位师长去世。她的情绪非常沮丧,说她两年来不想动、不想说话、不想理人,看世界都是灰色的,没有精神,注意力没法集中,经常有轻生的想法,于是她求助过好几位医生,医生开过很多抗郁药给她,但是她并没有从抗抑郁药中获益,情绪一直没有好转。后来她看了我的一本书,于是画了这个图,从这个图可以看到她人生情绪的经历。在她上幼儿园的时候,父母就离异了,但是父母的离异似乎没有给她的情绪带来太多的影响;小学阶段,她的心情一直都很好,她形容她的小学阶段总体是开心的,过着无忧无虑的生活,仅是偶有不快。在初中时有过一段情绪低落的经历,那时她首次有了自杀的念头,她形容那时候的情绪低落并没有任何原因,后来经历了一次友情的叛变,她的情绪一下子又掉到低谷里去了。但是到了高中,她的情绪又上了快车道,她形容高中阶段是人生最美妙的阶段,那时候很愉悦,觉得无比幸福,看什么事情都是美好的,觉得连呼出的空气都是甜的,看事物的颜色,好像都亮了一个色调,所以她高中阶段情绪非常好,高考成绩也不错,考上了大学。但是进了大学之后,她的情绪就像过山车一样的,冬春季她基本都处在很抑郁的状态,但是不是很严重,勉强能坚持学业。到了夏秋季情绪比较高涨,很活跃,买东西、购物、逛街、聚会,一样都不落下。这种状态一直持续到工作,最近两年她一下子掉到低谷里去了。她问我:“医生,我这是什么病?”她让我想起了另外一个病人,这个病人也画了一张图,他在2015年年头的时候也经历了很长一段时间的抑郁,医生开了抗抑郁药,他吃了抗抑郁药后情绪马上有了起色,可以进入一种非常愉悦的状态。在这种愉悦的状态下,他认识了一个女孩,他们在酒吧邂逅,双方一见钟情,但是这种热恋状态只持续了三四个月,后来因为三观不合互相吵架,他的情绪又像过山车一样来回摆浮了。吵来吵去最后分手了,他又掉入了抑郁状态里,但是这个抑郁状态持续没多久,在很开心的状态下,他又觉得很美好,于是又跟女朋友复合了,分分合合,半年的时间里,他跟女朋友分手了十多次,他说身心疲惫,他的抗抑郁药一直在吃,他也不知道自己的情绪为什么会是这样的状态。他问我:“这是什么病?”我告诉他这个病就是“躁郁症”。“躁郁症”的现状及诊断困难“躁郁症”就是又有轻躁狂发作的状态,又有抑郁发作的状态,就像这个图里画的那样。有人形容“躁郁症”的情绪就像过山车一样,忽高忽低;有人形容它像坐翘翘板,情绪在悲喜之间反复发作。我们都知道“抑郁症”,但是“躁郁症”同样非常常见。2019年,北京安定医院的黄悦勤教授,做了一个全国流行病学调查,发现全国“躁郁症”患病率大概是0.5%,也就是说按14亿人口计算,中国有700多万人有“躁郁症”。2011年中国深圳参与了世界卫生组织发起的一项流行病学研究,发现在深圳的人口里,“躁郁症”患病率高达1.5%,为什么有这么大的差别?我们认为双相“躁郁症”青少年发病较多见,15-19岁是发病高峰期,25到29岁是发病致残的高峰期,也就是说这个病往往摧残个体于豆蔻年华。回过头看,为什么深圳比全国发病率更高?因为深圳是一座年轻的城市,这个城市人口普遍比其他城市更年轻一点,所以它发病率更高一些。双相障碍“躁郁症”的临床诊治情况不容乐观,我们在2007年做了一个流调,发现双相障碍首次就诊,误诊率高达九成以上。在接受治疗的患者里,超过一半没有经过医生同意在半年内擅自停药的比例超过50%,也就是说很多病人并没有好好地依从治疗。为什么会有这种情况?首先,双相障碍是怎么诊断的?根据定义,双相障碍是既有躁狂又有抑郁发作的一类心境障碍,所以临床的诊断主要依据医生的问诊,通过跟病人和家属的交谈,追溯他在既往经历中有没有同时具有躁狂或者轻躁狂发作,或有抑郁发作的情况。抑郁发作也好,躁狂发作也好,都有诊断标准,包括症状标准,病程标准。比如抑郁发作,九大症状里至少要具备四条,病程两周,而躁狂发作,八大症状里至少要具备四条,病程至少四天。如果病人在既往经历中,有过两段经历的话,就诊断为双相。讲起来似乎很简单,诊断起来其实非常困难,为什么?首先,轻躁狂就像喝醉酒一样,醉是一个渐进的过程。没有哪一个病人喝酒后主动找医生说我喝醉了,给我一点解酒药,躁狂和轻躁狂的病人也一样,尤其是轻躁狂的病人,不会寻求医生的帮助,他觉得那种状态非常美好。除非躁狂到了失控的程度,可能会被人押着、绑着送来住院,所以轻躁狂在临床很少看到。那么,在抑郁发作的时候,又是怎样的状况呢?抑郁的情绪,往往会令病人的认知蒙上一层阴影,就好像戴着墨镜看世界,病人不仅看世界是灰色的,回顾的经历也是灰色的,所以很多病人说这辈子我都没有开心过,这样的病人我们很难问出他既往是否有轻躁狂或者躁狂的病史。有人对已经确诊为双相障碍的病人进行调查,问他以往有没有过轻躁狂、躁狂发作,结果躁狂和轻躁狂病史的阳性率只有23%,1/4的比例都不到,所以双相为什么会误诊,因为轻躁狂病史非常难问。还有一类病人,他不是不躁,而且时候未到。躁狂也好、抑郁也好,都需要一段时间才能展现出来。有些病人第一次发病就以抑郁发作为首发表现,这类病人在双相里占的比例大概是1/4或者1/3多一点。如果这类病人首次发作来看医生,他的躁狂还没到来,这时候只能按照诊断标准把他诊断为抑郁症,不能诊断为双相。还有一类病人的临床情况非常复杂。很多病人不是按照标准、按教科书生病的。前两天有一个初中生来找我看病,他说这两年他的每一天中大部分时间是抑郁的,但是课间十分钟是他最快乐的时光,在这十分钟里,他会拼命回想、想象各种开心的事,他一个人到学校小花园跑、跳、唱,有时候自言自语。但是一旦上课铃响起,他的情绪会一下子掉到低谷,所以一天情绪会有好几个起伏。但是轻躁狂至少持续四天,他达不到轻躁狂的诊断标准,所以不能诊断为双相,但其实他的情绪就是这两个极端的重复摇摆,就是一个双相。“躁郁症”是“天才病”吗?我们举了很多情况告诉病人他就是双相,很多家属、病人都不能接受。因为一讲到“躁郁症”,就讲到躁狂,就觉得躁狂是精神病,精神病就是歇斯底里、丧心病狂,失去理智,是一件很羞耻的事。实际上,双相是一个非常常见的病,历史上很多名人都有这个病,所以得了双相并不孤独,可以跟梵高、普希金、歌德这些人为伍,并不羞耻。“自古躁郁多才俊”,讲的是聪明的人容易得双相。我不是在恭维他们,来看两个研究,先看这个U字型的,这是瑞典的研究,以15-16岁的在校学生为研究对象,考察他们的成绩,看成绩高的学生和成绩低的学生在17-31岁时患双相障碍的概率。MacCabe,J. H. et al. BritishJournal of Psychiatry,2010, pp. 109-15研究发现成绩优良的学生在17-31岁之间,患双相的风险是成绩平平学生的4倍,当然成绩太差可能也会让风险增高一点,但是没有像成绩好的学生增加那么明显。另一个图是丹麦的研究,研究对象是军人,军人入伍时要做一个数学测验,这个测验有1-9分,9分是最高分,1分是最低分,研究发现得8-9分的军人,后十年得双相的风险是成绩平平军人的12倍。Tiihonen,J. et al..TheAmerican Journal of Psychiatry.2005,pp. 1904-10.所以“自古躁郁多才俊”是有医学证据的,得了双相并不是一件可耻的事情。“躁郁症”需及时治疗虽说“躁郁症”是一个天才病,但这个病会致命,会让天才变得平庸,如果不经治疗,病情反反复复发作,病人的社会功能会像图里展示的那样,慢慢走下坡。B. Sole, et al. Int J Neuropsychopharmacol 20(2017) 670-680.芬兰有一个全国性的研究,是研究25岁之前发病的双相病人,看他们在25-60岁之间的失业率、失学率、收入情况。数据来源:C.Hakulinen,K.L. Musliner,and E. Agerbo,Bipolar disorder and depression in early adulthood and long-term employment,income, and educational attainment: A nationwide cohort study of 2,390,127individuals. Depress Anxiety 36 (2019) 1080-1088.发现得了双相之后如果不治疗,首先,很难完成初中以上学业,另外,就业率很低,不到20%几的病人能保有一份工作,收入也明显下降,红色部分就是双相患者的情况。数据来源:P. Dome, et al. Medicina (Kaunas) 55 (2019).更要命的是,双相如果不治疗,是致命的,因双相而自杀死亡的风险是一般人群的10-30倍。每年大概每10万人中就有200-400人死于双相自杀,所以我们要重视这个病的治疗。双相抑郁的病人会感觉情绪低落,丧失兴趣,觉得很累。很多时候人们可能会进行道德绑架,甚至有的人会说:“想开点,你老想着死,你想过家人没有,想过父母没有”。其实抑郁的发作是因为病人大脑的相关区域出现了功能性的、生理性的问题,导致他没法开心起来,丧失了让自己开心的能力。抑郁,让大脑丧失开心的能力但是双相的抑郁,经过一段时间之后会慢慢好起来,所以家属认为这个病不治疗,也会慢慢变好,熬一熬就过去了,所以这个病从发病到接受治疗往往要经历很长时间,原因就在这里。“躁狂”就像超速驾驶,一些病人一下子上了快车道,一些人慢慢加速,过程是不知不觉的。一旦上了快车道,病人会感觉很爽,精力旺盛,才思敏捷,很有自信,很有激情,有的人可以连续几天,一天只睡一两个小时都不会觉得累,而且做事非常有冲劲,会定很宏伟的目标,谈轰轰烈烈的恋爱。我的一个病人说他只看了一眼一个女孩子的照片,就决定要追求她。一个女孩说,她只听了一个男孩子的网络声音直播,没有见真人,就说这个男孩我追定了,但是这些恋情来得快,去得也快。这种躁狂不具有可持续性,它提前透支病人的精力、财富,他们的未来、感情甚至生命。在躁狂情况下,病人会冒险,会做很刺激的事,比如登山、做极限运动,在这个过程中,可能让自己丧失生命。所以躁狂看似很美,尤其在现在这个渴望成功的年代,大家都希望自己一直保持轻躁的状态,那种非常有激情的状态,但其实这是不具有科学性的,这种躁狂之后,往往紧接着就是抑郁发作。这个抑郁发作跟一般的抑郁症不太一样,它很难从抗抑郁药治疗中获益,甚至抗抑郁药治疗对它来讲是有害的。即使有一些病人吃了抗抑郁药能很快见效,但那其实不是真的有作用,有一些病人吃了抗抑郁药后,觉得情感不是真实的,觉得笑不是发自内心的开心。有一些病人吃了三四种这个药,足量足疗程,都没有从中取得任何效果。还有一些病人吃了抗抑郁药之后,需要不断增加剂量,才能感到一丁点开心。还有的病人吃了药后,变得更加烦燥、易怒,甚至自杀的想法更强烈。还有一些病人吃了抗抑郁药后,情绪就像加速版过山车一样,一天当中有几个来回。所以为什么要区分抑郁症和双相抑郁?因为它的治疗方法不一样。抗抑郁药治疗无效,往往令病人对治疗失去信心,其实并不是它无效,而是因为诊断错误,给错了方,所以没有效果。如何治疗“躁郁症”?那么,在日常生活当中怎么治疗双相呢?对于一个首发的病人,如果他的病情比较重,我一般建议他住院治疗,经过大概两周时间,然后再坚持门诊随访。通过五年的追踪发现:18%的病人可以完全痊愈,超过一半的病人部分痊愈,症状基本得到控制,虽然有一点残留症状,还有大概25%的病人处于反复发作状态,或者慢性状态。所以,这个病是可以治愈的,但确实具有反复发作、慢性化的趋势,所以我们要非常重视它的治疗。这个病虽然反复发作,但是也可以结婚生子。这是我跟了十几年的病人,从她大学开始发病,到最后工作,一直跟着我,中间也断过几次药,反复过几次,最后走进了婚姻的殿堂。她结婚的那天发了一个微信给我,告诉我说:“甘教授,我结婚了,谢谢你多年的支持和帮助”。我回复她:“一定要坚持吃药,尤其在新婚阶段,药物不仅是对自己的保护,也是对婚姻最大的护航。”为什么要吃药?因为双相障碍治疗,最主要的手段是药物治疗,因为双相其实是一个生理性的疾病。A.Perry, et al,Connectomicsof bipolar disorder: a critical review, and evidence for dynamic instabilitieswithin interoceptivenetworks. Mol Psychiatry 24 (2019) 1296-1318.从功能核磁共振的结果可以看出,大脑的蓝色区域是有功能下降和体积缩小的,这些区域是管我们的情绪、认知、注意力、执行功能的,而红色部分跟功能调节、执行、操作有关。从这些图可以看出,双相是由大脑病理生理改变导致的,而药物有逆转病理改变的功能,药物不仅会使神经细胞修复,而且能使神经的各个区域,尤其像额叶皮质海马这些区域的体积增大,起到修复神经的作用。所以我跟很多病人讲,这个药就是一个补脑药,只要坚持治疗就可以防止病情反反复复发作,所以一定要坚持下来。吃多长时间?因人而异。每一次发作就像一次骨折,第一次的治疗很关键,充分持续的治疗让病情神经修复完整,防止以后复发。就像骨折一样,有些病人可能只需要短暂的包扎、调整、静养就可以了,有的人可能要拄着拐杖,打着石膏几个月才能恢复过来,而有的人需要终身打着钢钉才能生活,这是因人而异的。所以一定要在医生的指导下去决定治疗的疗程,让治疗持续处于一种很稳定的状态。记得几年前,有一个耶鲁大学的教授,曾经也被“躁郁症”困扰,刚开始的时候治疗很不规范,总是断药,结果反反复复,最后几十年他恢复了吃药。后来有一个记者问他:“你虽然断药了容易复发,但是不是应该再努力一次?”他说:“人生苦短,而你现在却要我再浪费一年的时间去经历复健的过程,代价太大了,每个人人生不过如此,to work and to love,去工作、去爱人。”为什么说我们每个人都是这样?因为弗洛伊德曾经讲过一句话:“保持身心健康,不外乎两个途径,一个是努力工作,一个是好好爱人”。弗洛伊德为什么努力工作,好好爱人是维持身心健康的很好途径呢?因为保持工作不仅能让你获得经济、财务上的自由,而且会让你获得一种心理上的成就感、满足感。好好爱人会让你减少人际冲突,减少各种人际压力,让你享受爱的感觉,会令你有很好的家庭和社会氛围,从而保持身心健康状态。双相障碍病人或者“躁郁症”病人,往往个性比较要强,渴望成功,追求完美,追求上进,他们都希望自己有一个轰轰烈烈的人生。但是正如杨绛所说:“我们曾如此渴望命运的波澜,到最后才发现:人生最曼妙的风景,竟是内心的淡定与从容”。对于双相障碍的患者而言,我同样把这句话也送给他们,不要去追求躁狂和轻躁狂那种激情的状态,因为那种状态是不可持续的,平平淡淡才是我们应该有的人生。
睡眠卫生并不能治愈失眠症——不如这样做「专家观点 」原创大话精神大话精神今天1、慢性失眠症是指你每周至少有几次难以入睡或难以保持睡眠状态,这种情况已经持续了至少几个月。2、用睡眠卫生来治疗失眠就像用牙齿卫生来治疗蛀牙一样——为时已晚,而且还没抓住重点。3、通过增加你的睡眠驱动力来摆脱失眠的循环。4、重新训练你的大脑,让它把床想象成一个充满睡意的地方,而不是一个充满觉醒和挣扎的地方。失眠是现代生活中最令人沮丧的经历之一。你盯着天花板,脑子里胡思乱想,嗡嗡作响,辗转反侧,而其他人却呼呼大睡。它真的能把人逼疯!每个人都有失眠的时候。偶尔几个不眠之夜也没什么。它们只是意味着你对某事感到兴奋,或者你已经喝了太多杯咖啡。你所要做的就是安然度过,因为你知道你很快就会恢复正常的睡眠规律。但对许多人来说,失眠已成为了一种慢性病。如果你每周有几次难以入睡或难以保持睡眠,而且这种情况已经持续了几个月,那么我们要处理的就是另一种情况了。而慢性失眠真的会打乱你的生活。它会让你每天的情绪低落,把睡觉变成一件苦差事。根据最严格的诊断标准,大约十分之一的成年人患有慢性失眠症。大多数医生治疗失眠的首选是安眠药和睡眠卫生。美国国家睡眠基金会(National Sleep Foundation)对此也有如下建议:睡前避免摄入咖啡因和尼古丁等刺激性物质;锻炼,但不要太接近睡觉时间;睡前不要吃那些会干扰睡眠的食物;确保充足的自然光照射;建立一个有规律的就寝时间;使用遮光窗帘,保持室内凉爽,禁止使用所有的电子设备,以确保睡眠环境舒适。但我要告诉你睡眠医学中最保守的秘密——睡眠卫生并不能治愈失眠。事实上,睡眠专家们都知道睡眠卫生对失眠毫无用处,所以我们在临床试验中把它当作安慰剂治疗。那么,为什么医生告诉我们要注意睡眠卫生呢? 为什么像国家睡眠基金会这样的著名睡眠管理部门会在其网站上建议睡眠卫生?答案很复杂。睡眠卫生本身并不差。这些建议没有错。事实上,我非常支持它们作为健康睡眠的一般指导方针,尤其是关于白天锻炼身体和暴露于自然光下的建议。虽然这些建议对一般的护理很有帮助,但它们并不能解决失眠问题的根源。不妨这样想:牙齿卫生很重要。刷牙和使用牙线有助于预防蛀牙。但一旦你已经有了蛀牙,再怎么刷牙也无法去除它。建立一个舒适的睡眠环境也很不错,可以防止你的睡眠被打扰。但一旦你已经患有慢性失眠症,其他更强烈的生理和心理过程就会占据主导地位,你的睡眠环境很难改变这些过程。那么,这些其他的生物和心理过程是什么呢?我们如何才能改变?让我们关注两个最重要的问题:1、失眠会削弱你的睡眠驱动力,但你可以重新建立它自我平衡的睡眠驱动力就像饥饿一样,你不睡觉的时间越长,你积累的睡眠驱动力就越多。你所要做的就是保持站立,睁着眼睛保持清醒。如果你经常运动并且得到充足的阳光,你会得到额外的加分。当健康的睡眠者上床睡觉时,他们有足够的睡眠动力来换取一个高质量的睡眠。患有慢性失眠症的人可能有以下几个原因:他们试图睡懒觉或早睡,以“弥补”失去的睡眠,因此他们没有那么多清醒、活跃的时间来建立他们的睡眠驱动力;他们试图在白天小睡或躺下休息,这样他们在白天就消耗了自己积攒的睡眠驱动力,自然而然晚上的驱动力就少了;他们白天不太活跃,因为他们要么试图保存能量,要么感觉太累或烦躁,无法完全投入到活动中去。这就形成了一个恶性循环,一个人越失眠,他们就越得不到他们所需要的——稳定的睡眠动力。下面是摆脱这种恶性循环的方法:每天在同一时间起床,即使你没有睡好。这保证了你至少可以在充足的睡眠驱动下重新设定今天的作息时间。直到你困了才去睡觉。我说的“困倦”并不是指懒散、疲惫,瞌睡意味着你的眼睛渐渐闭上,你很难把注意力集中在正在读的书或正在看的节目上,你经常打哈欠,甚至可能打瞌睡。不要试图在白天小睡。要为晚上储存足够的睡眠动力。2、失眠会让你的大脑在床上极度活跃,但你可以进行重置失眠症患者中与睡眠驱动相反的一件事叫做“条件性觉醒”。这只是一个科学术语,指的是你开始感到困倦的感觉,这似乎是一个合理的睡觉时间,但一旦你躺下,就像开关打开了,你的大脑突然超级清醒。为什么会这样?因为我们的大脑非常善于把相关事物结合起来。如果你每次去你最喜欢的餐馆吃美味的食物,那么当你看到那个餐厅的广告时,你的嘴就会自动开始流口水。如果你每次躺在床上都有失眠和“忙碌的大脑”,那么当你上床睡觉时,你的大脑就会自动开始运转。你甚至无法控制它!当你经历了足够多的失眠之后,你的大脑就会训练自己,让你困倦想上床睡觉的时候也会失眠。那么,你如何按下重置键,重新训练你的大脑呢?以下是一些方法:如上所述,除非你很困,否则不要去睡觉。当你一天完全清醒的时候,就不要再赖在床上。这就限制了你醒着躺在床上的时间。如果你在20-30分钟内无法入睡,或者晚上醒来后又无法入睡,那就起床吧。没有必要通过看表来记录20-30分钟的时间。事实上,这只会适得其反,让你更加焦虑或沮丧。如果你感觉非常清醒,或者你开始担心睡眠,那就是你起床的暗示,做些事情来让你的大脑远离失眠。需要注意的是,这些建议是为成年人设计的。它们可能不适用于青少年,这取决于他们的睡眠习惯和其他影响睡眠的因素。例如,如果一个15岁的孩子无法入睡是因为他整晚都在玩射击游戏,那么等到困倦才去睡觉并不是解决办法。对于青少年,我更倾向于推荐良好的老式睡眠卫生。如果这些建议还不足以让你摆脱慢性失眠的循环,那么是时候咨询一下失眠专家了。向医生咨询失眠的认知行为疗法。这是一个短暂的治疗,值得投资!毕竟,睡眠就像食物和水一样,是我们最基本的生理需求之一。正确的生活方式会为你最健康、最幸福的生活打下坚实的基础。参考来源Jade Wu, PhD. Sleep Hygiene doesn't Cure Insomnia—Do This Instead. February 28,2020.
春天是个美好的季节,气温回暖、万物复苏,不过对于部分人来说,却是一年中最容易出现情绪问题的时候。3月30日,也就是今天,是“世界双相障碍日”双相障碍也就是俗称的躁郁症,它与抑郁症一样常见,可是却更容易被人忽略。来了解一下
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