胸外科

肺大泡是一种常见病，有先天性与后天性之分。先天性由局部肺组织发育异常引起；后天性通常继发于严重的肺部炎症和哮喘、“老慢支”等病变。目前临床所用的肺大泡一词，事实上包括两种不同病理类型的肺内病变——Bleb：胸膜下大泡或肺小泡；Bulla：肺实质内大泡或肺大泡。如果简单的归纳一下两者的特点，前者往往好发于肺尖部，为内层光滑而无小梁的气囊样结构，在大泡基底部可有若干相通的支气管，可以单发也可以多个大泡呈簇状分布，是引起自发性气胸最常见的原因；而后者往往体积较大，位于肺实质内，囊内可见残留的小梁和结缔组织，往往形成临床常见的巨型肺大泡。左侧自发性气胸的X线片，图中箭头所指为肺尖部孤立的肺大泡影（图中红色箭头所指为压缩的肺组织边界，蓝色箭头所指为肺大泡边界）。右侧巨型肺大泡，占据整个右侧胸腔，右肺正常肺组织被挤压于肺门部术中在肺尖部切除的较为典型的胸膜下肺大泡，很象“鱼鳔”。术中切除之巨型肺大泡，表面可见明显血管等脉络组织。胸膜是一层薄而光滑的浆膜，可分为互相延续、移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，叫做脏层胸膜；外层衬于胸壁的内面，叫做壁层胸膜。这两层胸膜间存在一个潜在的腔隙，叫做胸膜腔，胸膜腔内正常时是负压状态，可以保证肺的膨胀。各种原因导致的肺大泡的破裂，同时会造成被覆在肺表面的脏层胸膜的破裂，充斥在肺内的空气随之漏入胸膜腔，使的胸膜腔内的负压状态消失甚至变成正压，导致病变侧的肺组织被压塌，从而形成气胸并出现临床症状。因而所谓的自发性气胸，真正病因应该是肺大泡的破裂导致肺组织的漏气所致。称其为自发性是因为其往往没有明确的诱因，多数患者在发病时是在用餐、看书、休息等，而并非象有些患者想象的应该是在剧烈运动或者工作时。正常情况下双肺完全膨胀充满整个胸腔，胸膜腔是一个潜在的密闭的腔隙，其内是负压状态。肺尖部的破口导致气体漏入胸膜腔，改变了胸膜腔内的负压状态，导致病变侧肺组织的塌陷。

【病历摘要】 　　患者女性，73岁，2001年体检时行胸部CT发现右肺中叶不规则磨玻璃影，大小约2×1.5cm（图1）， 当地医院诊为“慢性炎症”，经抗炎治疗后，复查发现病灶未见明显缩小。患者考虑手术活检创伤过大，选择继续随访观察。2008年3月患者再次复查胸部 CT，发现病灶为3.5×1.5mm，较2001年明显增大，且实性成分增多，可见毛刺征，胸膜牵拉征，并可见滋养血管，影像学高度可疑恶性变（图2）。此后患者分别于2008年6月（图3）和2008年12月（图4）复查CT，发现肺内小结节较2008年3月未见明显增大，但实性成分比例逐渐增多。患者仍未选择手术治疗。2010年4月再次复查CT示：与2008年3月比较右肺结节体积增大，边缘形态呈分叶状，棘状突起更多，局部胸膜粘连牵拉明显，可疑供血血管清晰，提示恶性疾病（图5）。 患者希望微创手术，慕名就诊于我科。入院后完善检查及术前准备，行胸腔镜右肺中叶切除术。术中探查发现肿物位于右肺中叶外侧段，直径约1×3cm，质地 韧，边界不清，不光滑，不活动，表面脏层胸膜凹陷明显，肺门周围、肺叶间及隆突下可见稍增大淋巴结。将肿瘤包含周围正常肺组织楔形切除后，送检术中冰冻病 理回报：腺癌。遂行胸腔镜下右肺中叶切除及纵隔淋巴结清扫术。术后患者恢复顺利，5天后拔除胸引管，1周后痊愈出院。 【讨论】 　　这例肺内小结节，在未经手术治疗的情况下观察了9年。通常情况下，观察时间如此之久的，都是良性小结节，生长缓慢，形态变化不大。该患者的情况有所不 同，9年间多次复查胸部CT，影像学上小结节虽然生长缓慢，但恶性表现却愈加明显，然而患者一直没有选择手术切除。该患者的诊疗经历真实地反映出肺内小结 节诊疗上的两难境地——观察还是手术。 　　 9年前，由于确诊手段的缺乏，发现孤立性肺内小结节，患者一般有两种选择。一种选择是定期观察，患者需要反复检查胸部CT，一般每3-6个月就需复查1 次，如果结节没有恶变的趋势，就可以继续观察，但是如果是恶性病变，则有可能在观察期间进展，贻误了早期手术的机会。另一种选择是一经发现就进行手术活 检，切除病灶，明确诊断，手术治疗的效果非常令人满意，5年存活率高达90%，但是受当时手术技术限制，手术活检均需要开胸，撑开肋骨，手术的创伤将给患 者带来很大的痛苦，以致于部分患者出于对开胸手术的恐惧，逃避手术。 　　电视胸腔镜技术的发展给广大肺内小结节患者带来了福音。这种手术技术，通过胸壁上2～3个2cm长的小切口完成病灶的切除，并将小结节进行快速冰冻病 理检查，半小时可明确结节的良恶性。如果是良性，手术到此为止，患者去除了心头之患，不必再一次次担惊受怕地复查CT；如果是恶性，则继续通过几个小切口 完成肺癌的根治性切除，治疗效果同开胸手术，同时兼具创伤小、痛苦轻、恢复快的特点，让患者享受到微创手术的优势，因此很容易被患者和医生所接受。 　　胸腔镜手术技术的推广和普及，最终促使肺内小结节诊疗策略发生了根本性的变化。目前胸外科学界多认为肺内小结节一经发现，应积极处理，通过胸腔镜手术 切除病变，明确诊断。尤其是肺癌结节，越早期手术治疗效果越好，应慎重对待小结节的随访观察。胸腔镜手术是肺内小结节早期治疗的重要手段，患者将不必因为 畏惧开胸手术的创伤，在抗炎治疗无效时拒绝手术活检，在肿瘤已经长得面目狰狞的时候仍然拒绝手术治疗。毕竟，能够观察9年，还是早期肺癌，还保留手术治疗 机会的恶性小结节，实属幸运。早期发现，早期治疗，才是肺内小结节的最佳诊疗策略。

病例摘要： 患者老年男性，体检时行胸部CT发现左肺上叶结节，结节大小为1.0cm，从CT上看，结节位于左肺上叶后段，实性，类圆形，形态规则、边界清楚，无毛刺及分叶，从影像学上看，结节的表现很倾向于良性，由于患者思想压力较大，手术切除意愿强烈，入院后完善检查及术前准备后，行胸腔镜左肺上叶结节楔形切除术，术中观察结节所在位置处脏层胸膜没有皱缩，触诊结节边缘比较光滑，活动度大，楔形切除剖开结节肉眼观仍然倾向良性，但术中快速冰冻回报示恶性肿瘤，但由于细胞分化差，无法鉴别为小细胞癌还是鳞癌，在于患者家属充分沟通后，进一步为患者行左肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫术。术后石蜡病理回报：（左肺上叶）肺楔形切除标本：肺组织中可见肿瘤细胞呈巢片状浸润，细胞呈短梭形，可见核分裂像，可见灶片状坏死，符合小细胞癌，1.1cm×1.2cm×1 cm，未侵及肺膜，支气管断端未见癌侵犯，支气管周围淋巴结未见癌转移（0/1）；（左肺上叶）肺组织近肺膜下可见纤维囊壁组织，部分区域可见上皮被覆，少量淋巴细胞浸润，符合肺大疱；（4组、5组、7组、8组、9组、10组、11组、12组、13组）淋巴结未见癌转移（0/3、0/2、0/1、0/1、0/1、0/2、0/2、0/2、0/2）。肺癌TNM分期：小细胞癌，T1aN0M0，IA期。 分析讨论： 肺部小结节是胸外科常见又较难确诊的疾病，它的诊治一直是临床上的难点、讨论的热点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。简单通俗的讲，良性结节影像学上通常表则密度均匀，边缘光滑；而恶性结节则边缘不规则，有时会伴有有又短又细的毛刺。然而，并不是所有良性结节都会有良性的表现，当然，也并不是所有恶性结节都会有恶性的表现，正如本例患者，结节的术前评估很倾向于错构瘤等良性结节，然而最终病理却证实为小细胞癌。这就提示我们，对于肺结节的评估，要综合患者本身及结节众多因素的影响，在亚洲，因为良性疾病（如肺结核）的发生率较高，连续影像学监测发现结节大小改变，并不能很自信地诊断其为恶性病变。对于怀疑为恶性的结节，手术切除仍然是诊断的金标准。在结节性质未明的情况下，性质临床医生需要根据患者的意愿，充分评估患者健康状况和适用程度推荐患者行手术治疗。外科手术推荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。