胫腓骨骨折是骨伤科临床中最常见的多发病之一,据我们医院骨伤科不完全统计,约占常见骨折的23.5﹪。临床治疗方法很多,通常采用的治疗方法大致可分为两种:一种是手术治疗,一种是非手术治疗。手术疗法,种类繁多,在这里不赘述。本文就非手术疗法之一的中西医结合疗法,即:闭合性手法复位+小夹板外固定+持续跟骨骨牵引术,结合我院骨伤科近30余年来采用中西医结合治疗胫腓骨骨折的体会和经验教训,就有代表性的部分典型病例作一个小结,以与同仁们切磋。1. 临床资料 本组236例,男117例,女119例;左侧108例,右侧128例;年龄3岁~65岁,平均34岁;横型骨折42例,斜型、螺旋型129例,粉碎型65例;并发有其他肢体多发骨折65例;其中:中上13处骨折68例,中13处骨折96例,中下13处骨折72例,单纯胫骨骨折32例,;车祸致伤97例,建筑工伤85例,摔倒致伤54例。住院时间26天~65天,平均45.5天。2. 治疗方法 患者平卧,一助手牵引足部将患肢中立位置于布朗氏架上,术者对照X线片在跟骨合适部位定位,一般取踝下1.5~2㎝、偏后0.5~1㎝处,常规备皮,利多卡因局麻,麻醉成功后,在定位处(中1/3或中下13处骨折取偏上15°角进针,以适应小腿生理弧度,有利于骨折的复位,中上1/3处骨折可水平进针)取合适的斯氏针(儿童视年龄大小可选用合适的克氏针)一枚,由内侧向外侧进针,助手以骨锤锤击斯氏针穿过跟骨至合适位置,再上牵引弓,视患者性别、年龄、体质情况悬重持续牵引,一般成年男性7~8.5㎏,女性6~7.5㎏,儿童2.5~4.5㎏,我们的原则是早期宁重勿轻,力争一周内达到功能对位,为后期骨痂的生长创造有利条件,但要及时透视检查,一旦重叠解决,立即减重,防止过牵,尤其是横型骨折,更应注意。待肿胀稍消退,及时用合适的小夹板外固定。牵引时间1.5~2.5个月,横型骨折可适当延长牵引时间,但要密切把握牵引重量。3. 典型病例 黄××,男,35岁,工人,因骑摩托车跌倒致伤,入院后经X线拍片确诊为右胫腓骨斜型、螺旋型、粉碎性骨折,予以局麻下跟骨骨牵引术,牵引重量8.5㎏,2天重叠牵开,立即减重,每周床边透视1~2次,适时调整牵引重量。4天后肿胀消退,予以小夹板外固定,嘱其加强患肢肌肉的功能锻炼,配合中药早期“活血化瘀,消肿止痛”,中后期“补肝肾,续筋骨”等内服,我院使用的是自制的协议处方“然铜接骨丸”(胶囊)。持续牵引62天,带小夹板拄双拐出院,嘱其定时定量拄拐下地进行功能锻炼,随访一年痊愈。(见附图)图1 黄某某治疗前照片 图2黄某某治疗后照片图3 黄某某治疗后照片4. 疗效评定 根据通用的骨折愈合标准,优:骨折段端对线、对位良好,外观无畸形,在预定的时间内骨痂生长明显,经X线拍片证实骨小梁已连续,功能完全恢复;良:骨折断端功能对位,即对线良好,对位欠佳,但X线片证实骨痂生长良好,功能恢复,外观无明显畸形;差:畸形愈合,功能障碍。本组236例中 优:187例;良:42例;差:7例。优良率达到97﹪。5. 讨论 胫腓骨骨折的治疗方法很多,各有所长,但医疗单位设备条件不同,患者的经济能力也有大小。手术复位+内固定术,对位良好,固定牢靠,但对人体的破坏也大,费用也较高;且需要二次手术取出内固定物;单纯夹板固定或石膏固定,往往达不到治疗的目的。我院经过30余年的临床实践,采用闭合性手法复位+小夹板外固定+跟骨骨牵引术,治疗了大量的患者,取得了较好的疗效。总结起来,有如下体会及教训:首先,要及时行骨牵引术,患者入院后一经确诊,尽快进行骨牵引。这样一来可以尽快相对固定患肢,既可减轻疼痛,又可减少骨折断端对肌肉、神经、血管等组织的再损伤;二来患肢置于布朗氏架上牵引,又可以抬高患肢,利于肿胀的消退,为尽快手法复位、上小夹板外固定,创造条件;其次,就是尽可能在1周内予以理想的对位,为骨痂的生长创造条件,因为,从理论上讲,第1周是血肿的肌化期,也就是骨痂形成的早期,然后是纤维化、骨化期。据我们对大量患者的临床观察,凡是超过2周未能达到功能对位的患者,其愈合时间大都会延迟2~3周或更长。再就是“小腿肌筋膜室综合症”的观察和预防,这点非常重要,在我们观察的236例患者中,就有2例是肌筋膜室综合症,由外院转来我院,由于疏于观察,未及时发现和处理,导致患者截肢。这是铁的教训,所以我们主张对于胫腓骨骨折,入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾向,如有,尽早采取措施,我们一般采取的是,先药物治疗,“止血与扩管”同用,密切观察,必要时立即“开窗减压”。综上所述,闭合性手法复位+小夹板外固定+跟骨骨牵引术治疗胫腓骨骨折,对于尚无手术条件的基层医院或不愿接受手术内固定的患者,是一种值得推荐和首选的治疗方法。
骨折愈合后遗留不同程度的关节僵硬,在骨科临床中非常多见,据我们不完全统计达96﹪,关节附近的骨折愈合后遗留关节不同程度僵硬几乎达100﹪。目前常用的解决方法是理疗加功能锻炼,虽然有效,但功能恢复似乎太慢,近年来,我院骨伤科采用中药熏洗,配合手法按摩及适当功能锻炼,治疗了大量的患者,取得了较好的疗效,现报告如下。 本组136例,男81例。女55例;年龄6~75岁;腕关节46例,肘关节38例,膝关节33例,踝关节29例;患者大多关节附近部位骨折,或长干骨骨折采用骨牵引术过程中缺乏主动功能锻炼所致,均表现为关节僵硬、肿胀、被动活动时疼痛加重,经X线摄片证实骨折愈合,对位对线良好,关节间隙正常,关节内无游离骨片,无明显骨化性肌炎征象,关节附近有不同程度骨质疏松。 桂 枝20ɡ 红 花20ɡ 细 辛10ɡ 威灵仙60ɡ 伸筋草40ɡ 昆 布40ɡ 海 藻40ɡ 路路通40ɡ 续 断40ɡ海桐皮40ɡ 透骨草40ɡ 防 风20 艾 叶60ɡ 五加皮30ɡ 芒 硝50ɡ 将上述药物置入合适的容器,加水1500~2000㏕,食醋200㏕,置于火上(最好是炭火)煮沸后约保持50~75℃左右,将患肢僵硬的关节置于容器上,再用毛巾或毛巾被覆盖在上面,以免药气挥发太快,同时不停地转动肢体,使关节的各个方向都能均匀地得到药物的熏蒸,待药液的温度降至45~50℃时,以不烫手为度,可将关节置于药液中浸泡20~30分钟,如膝关节不便浸泡,可用毛巾蘸药液湿热敷患处。冬天为保持温度可将容器置于小火上,但要特别注意小心烫伤,尤其是小孩,必须有大人帮助才能做此治疗。 另,局部有红、肿、热、痛等急性炎症症状的患者禁用此方。 每次40~50分钟,每日2次。药液可保留每剂中药连续使用2天4次,但食醋必须每次都加,因其容易挥发。每剂中药熏洗的最后一次准备抛弃前可用纱布将药渣包裹,趁热敷于患处,以最大程度的利用药物的治疗作用。每次熏洗完毕时辅以手法按摩、被动活动关节以及鼓励患者主动活动,一定要“趁热”效果才会更好。常规5剂为一疗程,一般1~2个疗程显效,2~4个疗程痊愈。疗效评定标准: 痊愈:僵硬的组织软化,关节功能恢复;好转:僵硬的组织较前明显软化,关节功能部分恢复,被动活动疼痛;无效:僵硬的组织无改变,关节功能障碍。 本组136例,痊愈98例;好转32例;无效6例,经X线拍片均有不同程度骨化性肌炎症状存在。 骨折愈合后并发关节僵硬,主要是早期固定时或超期固定的情况下,亦或采用骨牵引时间过长等情况下,骨折部位相邻的关节缺乏适当的功能锻炼所致,其病理改变是血肿肌化、纤维化,加上又缺乏适当的早期功能锻炼,致使关节周围组织、韧带广泛粘连、变性,重者甚至形成骨化性肌炎。常规的治疗方法是功能锻炼+理疗,尽管有效果,但疗效不尽人意。为了找到一个较为理想的治疗方法,我们尝试用中草药熏蒸+手法按摩、配合功能锻炼治疗该病,取得了意外的疗效。 所用处方的组方意图是,取桂枝、红花扩管活血之功;细辛、防风、海桐皮、五加皮驱风胜湿;威灵仙、昆布、海藻、芒硝软坚散结;艾叶、伸筋草、透骨草、路路通温经通络;加食醋以增加软坚散结的作用,对一些病程较长的顽固病例,也可加适量(一匙左右)食盐以增加软坚之功。经过大量患者临床使用,疗效较为满意,总结起来,诸药之中我们最得意的是重用芒硝、威灵仙,取其软坚、镇痛之功,尤其使用芒硝,独辟蹊径,事实证明,确有奇效,而且物美价廉,大家不妨一试。
股骨骨折是骨伤科临床中的常见病及多发病。治疗方法很多,目前常用的治疗方法大致可分为两种:一种是手术治疗,一种是非手术治疗。手术疗法,种类繁多,在这里不赘述。本文就非手术疗法之一的中西医结合疗法,即:闭合性手法复位+小夹板外固定+持续骨牵引术,结合我院骨伤科近20余年来采用中西医结合治疗股骨骨折的体会和教训,取一部分有代表性的典型病例作一个小结,与同道们交流 本组198例,男145例,女53例;左侧113例,右侧85例,双侧骨折4例;年龄4.5岁~70岁,平均37.5岁;横型骨折31例,斜型、螺旋型79例,粉碎型78例,其中复合型19例;并发其他肢体多发骨折26例;中上13处骨折35例,中13处骨折65例,中下13处骨折98例;车祸致伤89例,建筑工伤64例,摔倒致伤45例。住院时间29天~93天,平均61天。 患者平卧,一助手牵引患肢中立位于布朗氏架上,术者对照X线片在股骨髁上或髁间定位,常规备皮,利多卡因局麻,麻醉成功后,在定位处(中段及中上13处骨折取髁上进针,中下13处骨折取髁间进针)取合适的斯氏针(儿童视年龄大小可选用合适的克氏针)一枚,由内侧向外侧进针,助手以骨锤锤击斯氏针穿过股骨至合适位置,再上牵引弓。 视患者性别、年龄、体质情况悬重持续牵引,一般成年男性7~9㎏,女性6~8㎏,儿童2.5~4.5㎏,我们的原则是早期宁重勿轻,力争一周内达到功能对位,为骨痂的生长创造有利条件,但要及时透视检查,一旦重叠解决,立即减重,防止过牵。待肿胀稍消退,及时用合适的小夹板外固定。牵引时间1.5~2.5个月,横型骨折可适当延长。 刘××,男,25岁,工人,因车祸致伤,入院后经X线拍片确诊为右股骨下段横型粉碎性骨折,予以局麻下股骨髁上骨牵引术,牵引重量9㎏,3天重叠牵开,立即减重至3㎏,2周后减重至1㎏,予以小夹板外固定,嘱其加强患肢肌肉的功能锻炼,配合中药“活血化瘀,消肿止痛,补肝肾,续筋骨”等内服,我院使用的是自制的协议处方“然铜接骨丸”(胶囊)。持续牵引2个月另5天,带小夹板拄双拐出院,嘱其定时定量拄拐下地进行功能锻炼,随访半年痊愈。(见附图) 复位前片 复位后正侧位片 根据通用的骨折愈合标准,优:骨折段端对线、对位良好,外观无畸形,在预定的时间内骨痂生长明显,经X线拍片证实骨小梁已连续,功能完全恢复;良:骨折断端功能对位,即对线良好,对位欠佳,但X线片证实骨痂生长良好,功能恢复,外观无明显畸形;差:畸形愈合,功能障碍。 本组198例中 优:145例;良:49例;差:4例。优良率达到98﹪。 股骨骨折的治疗方法很多,各有所长,但医疗单位设备条件不同,患者的承受能力也有大小。开放复位+内固定术,对位良好,固定牢靠,但对人体的破坏也大,费用也较高;某种程度上还会影响骨折的愈合,因为手术一定会不同程度破坏骨膜及周围毛细血管,这样多少会对骨痂的生长有影响;单纯夹板固定或石膏固定,往往达不到治疗的目的。我院经过20余年的临床实践,采用闭合性手法复位+小夹板外固定+股骨髁上骨牵引术,治疗了大量的患者,取得了良好的疗效。总结起来,有如下体会及教训:首先,要及时行骨牵引术,患者入院后一旦拍片确诊,尽快进行骨牵引。这样一来可以尽快相对固定患肢,既可减轻疼痛,又可减少骨折断端对肌肉、神经、血管等组织的再损伤;二来患肢置于布朗氏架上牵引,又可以抬高患肢,利于肿胀的消退,为尽快手法复位、上小夹板外固定,创造条件;其次,就是尽可能在1周内予以理想的对位,为骨痂的生长创造条件,因为,从理论上讲,第1周是血肿的肌化期,也就是骨痂形成的早期,然后是纤维化、骨化期。据我们对大量患者的临床观察,凡是超过2周未能达到功能对位的患者,其愈合时间大都会延迟2~3周或更长。再就是对股骨骨折只要达到功能对位即可,不必一味追求解剖复位,因为对于许多类型的股骨骨折,要想达到解剖复位,势必要靠压垫来维持,有时要加厚的压垫才能达到效果,这样对位虽然得到了维持,但过厚的压垫势必对骨折断端的血运有致命的影响,其结果是导致延迟愈合,甚至不愈合。在我们观察的198例患者中,有2例就是因患者家属强烈要求解剖复位,导致延迟愈合,后因住院时间太长,未达到临床愈合即出院,最后导致断端移位,畸形愈合,功能障碍。这是铁的教训,所以我们主张对于股骨骨折不必追求解剖复位,因为大腿及股骨的特殊结构,只要对线好,既不影响美观,又不影响功能。一味追求解剖对位,而影响骨折愈合,得不偿失。另外,我们还主张凡是股骨骨折,均采取髁上骨牵引,如果是下1/3处骨折,可采取髁间牵引,尽量不采用胫骨结节牵引,这样即可以保证牵引的力度和效果,又可以减轻牵引对膝关节的影响,并可以使膝关节尽早进行适当的功能锻炼,因为经大量的病例观察,股骨骨折后遗不同程度膝关节功能障碍者约占85﹪。宗上所述,闭合性手法复位+小夹板外固定+股骨髁上骨牵引术治疗股骨骨折,对于尚无手术条件的基层医院或不愿接受手术内固定的患者,不悖是一种值得首选的治疗方法
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