慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是由于多种原发或继发性慢性肾脏病所导致肾功能损害并呈现一系列临床症状和体征的综合征,其病变呈进行性发展,最终进入终末期肾病[1]. 在中医古典医籍中,无CRF病名记载,但据其临床特征,可归属于“关格”、“水肿”、“溺毒”、“肾劳”、“癃闭”等范畴。CRF病机特点为本虚标实:本虚包括气、血、阴、阳亏虚;标实包括湿浊、水毒和瘀血。但根据对病机认识的不同,累及脏器受损程度不同,因此在治疗上临床医家各有偏重。下面对中西医治疗CRF研究进展做一综述。1 概念与认识1.1西医认为:CRF是指任何疾病使肾单位产生进行性破坏,经数月、数年残存的肾单位不能充分排出机体代谢废物和维持内环境稳定,从而使体内逐渐产生代谢产物潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的一组综合征。临床上把CRF分为四期[2]:CRF代偿期是CRF的第一期;第二期为CRF失代偿期;第三期为肾功能进入衰竭期;第四期为CRF终末期。1.2中医认为:CRF目前还没有统一的分型标准,一些医家强调CRF的病因病机以正气虚弱为主,兼夹各种病理产物。许多中医学者认为:由于病因与症状属中医“关格”、“癃闭”、“溺毒”、“虚劳”等病证范畴,因此主因与肾元虚损有关[3]。多数学者认为:CRF 发病有内外两方面因素。内因主要为肾气不足;外因为外感六淫、皮肤疮毒、肾毒性药物等。肾病日久,失治误治,最终导致肾阳虚衰、真阴亏耗,从而致使肾脏机能日益衰退,气血阴阳俱虚,脾肺肝心为之虚耗。2 西医治疗概况2.1 去除诱因: 在CRF发生或加重过程中,治疗其诱因尤为重要, 因为已毁损的肾单位是不可逆的,然而如何保护残余肾功能关键在于对加重肾衰进展诱因的治疗,如饮食、感染、高血压、高血脂、酸中毒、高尿酸血症、电解质紊乱以及大量蛋白尿等。病因治疗在延缓 CRF 中有着重要的位置。2.2饮食治疗: 韩婷等[4]使用低钠低磷蛋白质制剂作为蛋白质补充营养制剂,观察对CRF患者营养改善,结果提示:有效果,试验组血清 ALB(白蛋白)、PA(前白蛋白)均有升高,与对照组相比均有显著性差异,同时血清氨基酸谱有变化,支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸明显增高。结论:低钠低磷型蛋白质制剂对CRF患者有显著改善蛋白质营养状况的效果。2.3血管紧张素转换酶抑制剂: 肾小球毛细血管内高压是各种进展性肾病共同的血流动力学特点,ACEI通过降低肾小球毛细血管内压,从而改善肾单位肾小球高滤过、血浆流量增高(高灌注)和毛细血管跨膜压增高(高跨膜压)的状况即所谓“三高”,因此有效延缓或减轻肾小球硬化[5],同时ACEI能减少蛋白漏出、抑制系膜细胞增生、阻止肾小球硬化等。ACEI 还可以减少肾间质损伤,其减少蛋白尿和延缓CRF进展主要是通过药物对肾脏本身的直接作用, 而不是血压下降的间接效应。2.4 改善微炎状态:CRF患者中常见慢性微炎状态[6]。伍锦泉等[6]用63例CRF患者与27例健康人群进行对照,结果CRF患者血浆 MDA 、hs-CRP、TNF -α水平高于健康对照组,GSHPx、NO则低于健康对照组,多因素逐步回归分析显示:影响 VWF 、NO和ET -1的因素有MDA、GSHPx、TNF-α、hs –CRP、Scr;炎症反应和氧化应激及其相互作用共同参与了CRF患者内皮功能紊乱,内皮功能失调是动脉粥样硬化发生的始动机制[7]。控制炎症反应和抑制氧化应激是降低CRF患者心血管疾病发生率和致死率的一个有效途径。抗氧化治疗包括应用抗氧化剂、清除炎症介质、抑制炎性细胞活性等方面[8]。2.5 纠正酸中毒:纠正CRF患者酸中毒可以明显改善肾功能。因为肾脏疾病酸中毒状态可以影响肾脏上皮转运、代谢与生长、肌肉代谢调节及成骨细胞和破骨细胞活性调节。更为重要的是通过酪氨酸激酶途径激活酸信号转导系统,可以引起肾性骨病、蛋白质分解代谢增加、慢性肾功能进展等,为了避免这些负面影响,CRF要积极纠正酸中毒。吴家斌等[9]研究并通过临床证实,纠正酸中毒后可以改善蛋白质水解及支链氨基酸的氧化,使肾脏3-甲基组氨酸及尿素的排泄量显著降低。2.6 纠正贫血:贫血是CRF患者特征之一。由于肾脏产促红细胞生成素缺乏所致和血浆中尿毒症毒素干扰了血红细胞生成和代谢[10]。“重组人促红细胞生成素(rhuEPO)”是利用DNA重组技术人工合成的激素,其生物活性、免疫学特性与自然 EPO完全相同。2.7防止肾小球硬化的发展:肾小球硬化是肾小球损伤后出现的共同结果。控制肾小球硬化发展的措施主要有: ①低蛋白饮食: Walser等研究发现[11]蛋白饮食与蛋白尿的程度有关,降低蛋白质摄入量,尿蛋白随之减少,二者成正相关;②控制高血压:20世纪90年代美国国立卫生研究院等进行了多中心、大样本、前瞻性的临床对照观察,比较不同降压目标值对延缓肾脏损害进展的影响,结果发现对尿蛋白超过1g/ d的肾脏病患者,平均动脉压(MAP)必须严格控制在92mmHg才能有效延缓肾损害进展,而且在相同的MAP水平,降低收缩压及脉压差比降低舒张压更重要;③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用:根据欧洲、瑞士、意大利、德国等 6大临床中心对各种慢性肾小球疾病应用苯那普利观察3年的研究结果,证明它可以减缓肾脏疾病进展、延缓病人进入透析时间;④血管紧张素受体拮抗剂:Carla等[12]将伴大量蛋白尿的 PHN 大鼠随机分为三组:对照组、lisinopril 组 (ACEI的一种)和 L-158809 组 (AT1 受体拮抗剂的一种),结果表明:lisinopril组和L-158809组相对于对照组均能明显降低血压,减少蛋白尿,增加肾小球滤过率,抑制TGFβmRNA表达。镜下可见肾小球硬化指数减少,系膜细胞和基质无增生。3 中医药治疗3.1辩证论治在辨证论治指导下,针对CRF发展过程中的某一阶段进行分证论治,治疗方法如下:赵氏[13]等将CRF辨证分为为气血亏虚、脾虚湿盛、阳虚水犯、肝肾亏虚、阴虚风动等型,治疗分别用八珍汤、温脾汤合黄连汤、真武汤合实脾饮、麦味地黄汤以及四物汤合大定风珠加减治疗本病112例,结果治疗组总有效率86.6%,优于常规西药对照组。远方等[14]辨证CRF数百例,以肾虚为本,挟痰浊毒等邪。脾肾气虚:治宜健脾补肾,用人参、白术、茯苓、肉桂、山药、杜仲等药。脾肾阳虚:治宜温补脾肾,用茯苓、白术、附子、草果、干姜等药。肝肾阴虚:治宜滋养肝肾,用熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、女贞子、墨旱莲等药。屠立茵[15]认为CRF初期包括脾肾气阳虚、脾肾气阴虚、肝肾阴虚及气血阴阳俱虚,分别用六君子汤合肾气丸、参芪地黄汤合大补元煎、杞菊地黄汤合天麻钩藤饮、归脾汤等加减;病变中期对夹湿浊者多选用黄连温胆汤、温脾汤;夹水湿以五苓散、五皮饮、胃苓汤等方加减;病变后期脾肾愈亏,瘀浊阻塞严重,易伴发各种危象,治疗时遵循“急时治标、缓则治本”的原则,对症用药。3.2单味药研究3.2.1黄芪: 徐郁杰[16]采用免疫组化和 RT-PCR检测方法观察黄芪对糖尿病肾病大鼠肾皮质TGF-β1蛋白及基因表达的影响,结果显示黄芪可显著抑制模型大鼠TGF-β1 的过度表达,下调TGF-β1mRNA水平,减少ECM沉积。3.2.2丹参:研究表明丹参有改善肌肝清除率、降低尿素氮及利尿作用等,其作用机理可能与钙拮抗剂异搏定相似[17]。还有研究表明:丹参[18]具有解除CRF时肾血管的痉挛,且有抑制凝血、激活纤溶、减少血栓形成、促进纤维蛋白降解及使肾功能改善等作用。3.2.3大黄:大黄从以下几个方面延缓CRF:①降低肾小球高灌注和高滤过、抑制肾脏代偿性肥大;②降低肾小管高代谢;③抑制肾小球系膜细胞增生;④降低BUN促进蛋白质合成。大黄中的黄蹂质成分,有促使肝、肾、组织合成尿素减少、抑制体内蛋白质分解、降低体内BUN和Cr、促进UBN和Cr排出等功能[19]。3.2.4冬虫夏草虫: 研究表明冬虫夏草可改善肾毒性大鼠的少尿及尿纳、尿钾排出减少,增加菊糖清除率,减低平均动脉压。赵学智[20]对实验不同阶段尿酶活性进行动态观察,尤其是近曲小管损伤的标志,冬虫夏草在不同阶段较CsA组大鼠尿NAG 酶、r-谷胺酞转肤酶、乳酸脱氢酶酶活性减低。表明冬虫夏草对CsA 导致的肾脏缺血、缺氧性肾小管损伤具有显著保护作用。3.2.5当归:当归有抗血小板聚集和抗血栓形成作用,并促进血红蛋白及红细胞的生成、改善血液循环、降低血脂、对非特异性和特异免疫功能有增强[21]及改善肾缺血再灌注损伤等作用,同时还有增强大鼠肝脏白蛋白基因的转录活性,使白蛋自mRNA 水平提高、促进肝脏对蛋白质合成等功能。3.2.6三七:张国强等[22]采用流式细胞仪观察三七总甙对体外培养人肾成纤维细胞(FBS)凋亡及其调控蛋白C-Myc、Fas表达的影响,发现三七总甙可诱发C-Myc蛋白表达上调、促进FBS凋亡,然而Fas蛋白表达水平无显著变化。3.3复方研究3.3.1玉屏风散:实验证明[23,24]玉屏风散治疗CRF并发感染时,感染再发率组比抗生素组显著降低,肾炎的病理改变也有显著作用。首先出现肾小球增殖消退,随着肾小球的功能改善,蛋白尿减少,促进肾脏代偿性生长,其作用促肾生长素与在促进肾细胞DNA合成方面的作用相似,同时具有外源性促进肾脏代偿性生长的作用。3.3.2大黄蛰虫丸:高峻钰等[25]采用5/6肾切除大鼠造成肾衰模型,观察大黄蛰虫丸对CRF大鼠的影响。实验表明在整体机能状态调节方面突出,同时能降低血清BUN、SCr,减轻肾脏组织的病理改变,降低肾脏组织TGF -pmRNA含量、抑制CRF大鼠残留肾脏的纤维增生、控制肾间质炎性细胞浸润、改善细胞免疫功能、减轻肾间质的继发性病变、改善局部血流而保护肾脏等功能。3.3.3百令胶囊:主要成分为发酵虫草菌菌丝体干粉,有补肺肾、益精气等作用。现代研究表明可降低CRF的C反应蛋白、抗肾小球纤维化、调节免疫、减少蛋白尿、改善肾功能等作用。有研究用其治疗CRF,治疗前后自身对照及同时与西药组进行对照,结果治疗组在Cr、Hb、TG等指标上治疗前后均有显著性差异(P<0.05< span="">)。4中西医结合治疗4.1自拟肾衰方联合ACEI加常规:陈德英[26]将CRF患者分为2组,对照组予苯那普利10mg/d口服,配合慢性肾衰饮食治疗(优质低蛋白、低磷饮食,供给足够热量),给予肾灵、结磷钙、维生素B、维生素C等,控制感染、高血压, 纠正电解质及酸碱平衡紊乱。治疗组在对照组治疗基础上加用叶任高教授自拟肾衰方:党参 20 g、白术 10 g、麦冬 16 g、生牡蛎(先煎)30g 、大黄(后下)12g、丹参 12 g、当归9 g、赤芍 12g。4.2前列腺素E 1联合黄芪注射液:王艺等[27]采用前列腺素E1 (PGE 1 )(重庆药友制药有限责任公司)60μg加入5%葡萄糖液500 mL中静滴(输液中注射部位出现疼痛、血管炎者加利多卡因 25 mg),黄芪注射液20mL加入 5%葡萄糖液250 mL中静滴(糖尿病肾病用等量生理盐水),每日1次,15 d为1个疗程,共2个疗程实验研究。4.3黄芪加综合疗法:苗华等[28]用中药(大黄20 g、附子9 g、地丁12 g、番泻叶2 g 加水200mL)深部保留灌肠1-2h,1次/ d;配合低蛋白饮食、供给热量、肾必氨基酸、α-酮酸及必要的维生素,补充铁剂;降低磷吸收、纠正高血钾及代谢性酸中毒;严格计算液体出入量,限制钠、水摄入、纠正血容量不足等治疗,CRF患者20例为对照组,治疗组20例在上述治疗基础上加用黄芪60mL + 5%葡萄糖液250mL静滴,1次/d。两组均以1个月为1个疗程。4.4猪苓汤加味口服与结肠透析和西药:唐有华[29]用此方法治疗CRF患者,与中药组对比,中药组以猪苓汤加味(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、丹参、黄芪等)煎汤少量多次饮用,每日1剂,另外用大黄、赤芍、红花、丹参等中药煎水做结肠透析。据病情好转情况,每日2次、每日1次、每周1次递减,直至临床症状消失、肾功能恢复为止。中西药组除按中药组服用药物和结肠透析外,另予西药降压、抗感染、利尿、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等治疗。5题及展望近年来,临床和实验研究均证实中西医结合治疗CRF的优势,辨证论治和整体观是中医学的重要特征,而病证结合是中西医结合临床研究特色。但是,目前中西医结合治疗CRF存在一些问题[30] ①关于CRF进行性恶化的机制,历年来提出多种观点,但没有一种能完整地解释发病的全过程。西医对CRF的治疗情况也不乐观,虽然肾脏移植被认为是CRF最佳的治疗途径,但是移植肾肾源的缺乏使得能够进行肾脏移植的患者只能占整个CRF患者的极少数,即使成功进行肾脏移植手术,后期治疗过程仍然是漫漫无期的,并且肾脏移植术后的远期生存率并没有随着手术后治疗方式方法的改进而得到相应的延长;②中医对CRF缺乏统一的辨证分型标准,加上中医辨证的灵活性、模糊性和医家对疾病认识角度的不同,至今为止中医对CRF的研究分散而不系统,很多是一家之言,无法形成共识,没有能令所有人信服的客观数据存在,常使对CRF的中医诊断、治疗不易掌握与运用。总之,医学是个飞速发展的学科,医学的研究和进展需要人们不断地探索与实践。目前,在中西医结合治疗下,很多病症的治疗减少了用药量及不良反应的发生率,降低了死亡率,适合在临床推广使用。参考文献:[1] 王海燕. 肾衰竭[M]. 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很多人得了肾病却不能正确的认识它,比如,我是肾病综合征,而他是慢性肾炎,为什么医生告诉我我的疾病能够完全治愈但容易复发,而他就只能控制,甚至需要终身药物维持,这就需要你了解不同的疾病不同的特点。 肾病综合征分原发和继发,原发性肾病综合征病理类型为轻微病变,容易控制同时也容易复发;如果是系膜增生或者膜增增殖,或者膜性,或者局灶节段硬化,等同于慢性肾炎,不好控制,容易反复,或许需要药物终生维持。而慢性肾炎病理较多的是IgA肾病,正规治疗尿蛋白大都在2?3个月转阴,而潜血持续较久,病理分型在Lee氏3级以上绝大部分患者需要低剂量激素或者免疫抑制剂终身维持。 举个例子:A病人为肾病综合征,病理是轻微病变,起病时予足量激素控制病情,10天左右尿蛋白转阴,疗程后激素减量或者2年左右患者停药,病情复发,再次予足量激素治疗。B病人病理为肾病综合征局灶节段硬化,反复服用激素和免疫抑制剂,尿蛋白反复出现。 因此,肾病患者在治疗过程中,如果起初抗拒肾穿刺检查在治疗3个月后尿蛋白仍为阳性或病情未见好转,建议肾穿刺检查,了解病理类型同时对疾病用药及预后可以做出科学的判断! 本文系管海玉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肾病综合症是以大量蛋白尿、低蛋白血症、(高度)水肿和高脂血症为特征的一组临床症候群。相当于中医的“水肿”范畴。中医认为:体内水液的运行,依靠肺气之通调、脾气之转输、肾气之开阖,加之膀胱气化畅行,因而小便通利。若肺、脾、肾三脏功能失调,不能运化水液则形成水肿。对于水肿之人,适宜食用具有健脾利水、益气消肿的物品。现代医学认为:营养不良性水肿,或血浆蛋白(白蛋白)偏低所致的水肿,宜吃高蛋白营养饮食;水肿之人又兼有恶寒怕冷者,宜吃温热暖性食品。水肿病人忌吃过咸食品,忌吃性寒滋腻、海腥发物和辛刺激性食物。肾病综合征水肿患者宜食物品:冬瓜、瓠子、赤小豆、黑大豆、绿豆、西瓜皮、蚕豆、黄瓜、胡萝卜缨、白茯苓、泥鳅、鲢鱼、鲤鱼、鲫鱼、鳢鱼、薏苡仁、螺蛳、黄颡鱼、葡萄、玉米须、白鸭肉、蛙肉、獾肉、田螺、鲮鱼、桃子、芹菜、荠菜、荸荠、竹笋、菊芋、啤酒花、山药、西瓜、白扁豆、白茅根等。肾病综合征患者饮食具体调节如下:一、水、钠盐摄人的控制肾病综合征患者均有明显水肿,因而,对水、钠盐摄入的控制尤为重要,水肿明显时应控制水和钠盐的摄人量,除进食外,水的摄入量最好限制在每天500毫升左右,食盐(即钠盐,市售的食盐)的摄人量控制在每天2~3克。二、必需的蛋白质肾病综合征患者因尿中丢失大量蛋白,长时间的低蛋白血症,造成机体的负氮平衡,处于营养不良状态。如患者肾功能良好,可适当给予高蛋白饮食。成人按每天每千克体重供给1.5~2克蛋白质,以60千克体重计算,合为90~120克蛋白质,以防止血清蛋白降低、贫血及营养不良性水肿。选用鸡蛋、猪(或羊、牛)瘦肉、鸡肉、鱼肉等富含优质蛋白的食物。三、充足的热能饮食中热量要足以维持肾病综合征患者的实际需要,以保证蛋白质的充分利用。热能值每日不低于每千克体重146.4千焦。四、低脂肪饮食血脂过高(或高脂血症)是肾病综合征重要病症之一。因而,患者应采取低脂肪饮食,每天成人(以60千克体重计)供给脂肪总量为50~70克,占总热能20%I)2T。动物油脂(深海鱼油除外)含胆固醇及饱和脂肪酸高,含不饱和脂肪酸少,肾病综合征患者不宜多食;而植物油脂(椰子油除外)恰好相反,适合肾病综合征患者食用。五、肾功能损害的饮食调节为了使肌酐、尿素氮能增加排出,就必须使大小便通畅,大便宁可一天两或三次而不要两三天一次。冬瓜、西瓜、葫芦能利尿;赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝,清热利尿;蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通便,这些食物都可以配合药物,经常使用。六、禁忌食物禁食豆类及其制品,少食坚果(如:核桃、栗子、杏仁等)及腌制食品(如咸菜、酱菜等)。
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