创伤骨科

1 病因及特点 老年人慢性腰腿痛多病史较长，常反复发作，在劳累、用力不当、咳嗽、下蹲或起立等情况下易诱发或加重，无明显外伤史。椎间盘膨出(突出)是引起老年性腰腿痛的最常见原因之一。正常的腰椎间盘由纤维环、髓核和上下软骨板构成。其中髓核位于椎间盘的中央，主要由胶原、氨基多糖蛋白和硫酸软骨素等构成，这种结构使髓核具有极大的含水性，具有弹性，有缓冲震荡的作用，在承受压力的情况下，可使脊柱均匀的负荷［1］。含水量对维持髓核的功能具有重要的意义，儿童期髓核的含水量可达80％～85％，而成人后则逐渐降至70％左右［2］，含水量的下降使髓核缓冲震荡的能力减弱，更多的应力将作用于纤维环和其他相邻结构，改变了局部正常的力学关系，逐渐引起腰椎的退变。椎间盘退变后，髓核承载和缓冲应力的作用下降，更多的应力将作用于周围组织，尤其是纤维环内将产生更多的应力，其受力模式也由张力、压力交替受力变为持续承受压力，更易产生疲劳性损伤，增加了局部节段性不稳的因素。同时，髓核内氨基多糖蛋白含量的逐渐减少，趋向纤维化而使其弹性和膨胀性降低；纤维环部分变性、断裂，失去原来的层次和韧性，附着点松弛；软骨板变薄、破裂，不完整并囊性变性，软骨细胞坏死；此外，随着髓核含水量的下降，椎间盘逐渐失去正常的高度，椎间隙变得极度狭窄。上述各因素可使腰椎局部的力学关系改变，导致邻近椎体产生不规则的过度运动，这种不规则的运动可以牵拉纤维环，刺激局部渗血、机化、钙化、骨化而形成骨赘，椎间小关节也因负荷的增加而增生肥厚，有时可伴有关节的半脱位，此外椎间隙的狭窄导致纤维环松弛并向四周膨出，黄韧带也同时松弛并因应力的增加而肥厚，所有这些都是造成椎管和神经根管狭窄的因素，应力的增加同时可导致腰椎峡部裂及腰椎滑脱的发生，上述改变在老年性腰腿痛患者中十分普遍，这是因为老年患者腰椎退变更加明显且病史多较长，故多表现为广泛性的、多节段腰椎退变。骨质疏松也是造成老年人腰痛的常见原因，老年人骨质疏松的发生一方面是因为机体的老化，更重要的原因是体内性激素水平的改变，故女性发病率要高于男性。一般认为，骨质疏松患者的腰痛不是由骨质疏松本身引起的，而多是由在骨质疏松基础上继发或伴随的脊柱退行性变所造成，其引发症状的根源在于脊柱退行性变［3］。因此在治疗上除了骨质疏松本身外，尚应针对各种脊柱退变的因素进行治疗。3.2 治疗方法的选择 老年腰腿痛患者多体质较差，常患有一些内科疾病，故对疼痛轻，病史较短者可先考虑保守治疗。嘱患者多卧硬板床休息，这对绝大多数患者有效，可使腰腿痛症状得到控制或缓解，是后继治疗的基础，在此基础上结合局部物理治疗、口服消炎止痛药物、间断腰椎牵引及腰围固定等方法，待症状缓解后，适当行腰肌锻炼。上述保守治疗虽对绝大多数患者均有不同程度的效果，但是姑息性治疗无法有效地防治症状复发。故只要身体条件允许，对已反复行保守治疗效果差、椎间盘突出造成神经根明显卡压或有明确的椎管狭窄因素存在等情况，我们主张积极手术治疗。基于老年人体力劳动少，脊柱负荷较轻的特点，有学者在手术时常将彻底去除致病因素使椎管及神经根充分减压放于首位，而较少考虑术后脊柱的稳定性［4］。然而，过多的破坏腰椎稳定性，不利于临床症状的消除，更不利于远期效果的保证。我们多采用单侧或双侧椎板间扩大开窗或半椎板切除加髓核摘除术式，在摘除髓核的同时彻底切除椎间黄韧带，扩大侧隐窝，开放神经根管，在使椎管内充分减压及神经松解的同时，又最大限度地保留了脊柱的稳定性，克服了单纯椎板间开窗法减压不彻底和全椎板切除致术后脊柱失稳的缺点。只有在部分广泛性椎管狭窄、中央型椎间盘突出合并中央型椎管狭窄时，才考虑行全椎板切除术，且术中应尽量保留棘突及棘间韧带，最大限度地保留脊柱后部的稳定结构。椎弓根螺钉技术已是公认的重建脊柱稳定性的有效手段，良好的脊柱稳定性对防止术后症状复发有重要的意义［5］。本组23 例腰椎管减压后行椎弓根内固定的患者，术后症状改善情况尤其是远期效果明显优于单纯减压而未行内固定者。总之，与年龄因素相关的椎间盘退变、骨质疏松等是导致老年人腰腿痛的主要原因。在常规保守治疗的基础上，积极的手术治疗可获得良好的临床效果。在手术时既要强调椎管减压神经根减压的彻底性，也要注意最大限度地保留腰椎的稳定性。随着手术技术的普及和提高，在治疗老年性腰腿痛手术中，椎弓根内固定的应用在保留腰椎稳定性方面将发挥越来越大的作用。

郭永继 李瑞山 孙荣春 Hoffa骨折是一种较少见的股骨髁冠状面骨折，由于骨折位于髁后方，多涉及到关节面，且常与股骨远端其它类型的骨折合并发生，使得这类骨折无论在诊断还是治疗方面，都存在着一定困难。我院自2000-2006年间，共收治股骨远端髁上—髁间骨折病人132例，其中合并有Hoffa骨折的18例，5例行非手术治疗，余全部手术治疗，手术方法不尽相同。具体的治疗情况汇报如下：资料与方法一 .一般资料本组18例，男13例，女5例，年龄21—54岁，平均34岁。左侧股骨5例，右侧13例，内髁冠状面骨折6例，外髁12例。受伤原因：交通伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，砸伤1例。8例hoffa骨折仅从X光片做出诊断，6例由X光片结合CT片确诊，其余4例在术中发现。按照AO骨折分类原则，骨折均为33—C3型。二. 治疗方法手术治疗： 手术13例，采用硬膜外麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，使膝关节曲屈约30°，取膝关节前正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿髌旁行前内侧或前外侧纵形切开关节囊，牵开髌骨，充分暴露骨折部位。首先将Hoffa骨折端进行复位，如有骨质压缩出现缺损，取自体骨或人工骨进行植骨，使关节面平整。然后由前向后用两枚6mm松质骨螺丝钉垂直于骨折线固定。此后，根据骨折情况，分别选用L钢板、髁钢板，股骨逆行髓内钉等固定髁间和髁上骨折。1例采用后侧切口,在行膝后神经、血管探查后， Hoffa骨折块固定的螺钉方向由后向前。非手术治疗：非手术治疗5例，均为合并有严重颅脑损伤或其它原因不适合手术者。其中，有3例在行患肢骨牵引8周后，改用石膏外固定 ，1例行胫骨结节牵引同时并夹板外固定。对所有牵引病人，在疼痛和肿胀减轻后，鼓励病人尽早在床上活动膝关节，8周后行石膏托外固定，约10—14周后开始下床扶拐活动。另有1例入院行骨折手法整复后直接石膏外固定。对于非手术的病人，卧床时间尽可能稍长一些，一般要2.5-3月。三. 术后处理手术病人如术后骨折端固定牢固，可在CPM上进行关节活动，以减少术后并发症的发生，并给予对症、消炎、止血等药物治疗。对于非手术治疗的病人，在进行牵引或外固定的同时，也应尽早进行膝关节活动。开始下床前，可先在床上活动膝关节，下床活动时，患者要先扶拐使患肢在非持重下进行功能锻炼。 图1.1入院时X光正位 图1.2 入院时X光侧位 图1.3 整复后CT横切面 图1.4 整复后 CT矢状面 图2.1术前正侧位 图2.2术前CT 图2.3术前CT 图2.4 术后结果 18例病人均获得随访，随访时间为8-16个月，平均13个月，所有病人12周后拍片，除1例延期愈合外，余均骨性愈合。手术病人有3例出现关节疼痛，无创伤性关节炎的表现，而非手术治疗病人，有4例分别出现了疼痛、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，其中1例合并有膝内翻。应用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统[1]（表1）进行评价，优良：12例，可3例，差3例，手术和非手术治疗后的优良率分别84.6%和20%，手术和非手术治疗的优良率有显著性差异。说明这类骨折的治疗，手术疗效要比非手术疗效好。表1 Hoffa骨折术后功能恢复评估系统（Letenneur等1978年）结果活动范围稳定性疼痛辅助行走优良 ＞120°稳定无无需可 90°～120°＋/－活动后无需差 ＜90°＋经常需要表2 术后病人情况一览表治疗方法病例优良可差并发症疗效优良率手术131120 384.6%非手术5113 420%总数181233 766.6%讨论1904年，Hoffa首先描述了股骨髁后部的孤立性冠状面骨折，后称之为Hoffa骨折，单纯的股骨髁冠状面骨折并不多见，常合并有股骨髁上、髁间骨折，胫骨平台骨折等。根据AO骨折的分类原则，合并有冠状面骨折的股骨髁上—髁间骨折为33-C3型，属于比较严重的骨折。由于该类骨折的复杂性与隐蔽性，使得在诊断和治疗上都存在着一定的困难。因此，正确诊断，合理治疗，都显得十分重要。1.损伤机理研究表明[2]，股骨的冠状面骨折常与高能的股骨远端髁上—髁间骨折合并发生，且外髁多于内髁。因而，与单纯性的股骨髁上—髁间骨折的损伤机理相似。引起骨折的暴力有直接暴力和间接暴力。由交通事故引起的多是直接暴力。车祸前患者多处于坐位，膝关节屈曲大于90度，且常伴有关节外翻，此时股骨外髁位于最前方，当受到来自前方的冲击力时，由于外力作用和髌骨的存在，首先出现股骨髁上—髁间骨折，同时，由于胫骨平台对股骨髁后部的撞击，造成了股骨髁后部的冠状面骨折。而高处坠落伤引起的损伤常为间接暴力引起。坠落造成的胫股间的传达暴力同时伴有伸膝时，由于膝关节的生理性外翻，股骨外髁所受的应力比内髁集中，而且在解剖上外髁结构比内髁薄弱，坠落后，膝关节由伸直位变成最大限度的屈曲位，以吸收部分动能，此时股骨髁后部受力最大，所以，易引起外髁冠状面的骨折。2.Hoffa骨折的漏诊单纯的股骨髁上—髁间骨折的诊断相对比较简单，多数仅从X片即能确诊，但对于合并有Hoffa骨折的股骨远端骨折，有时因为冠状面骨折比较隐蔽，即使在术中也难以发现。目前，国内有关hoffa骨折的报道较少，且报告例数不多。施卫东[3]报告10年间共收治有13例，杨涛[4]等报道3年间有8例。尽管相关的报道少，但实际情况比报道的要高些，国外有人[2]曾对202例股骨髁上—髁间骨折进行研究发现，在股骨髁上—髁间骨折中38%合并冠状面骨折。相关报道不多的可能原因是：一些隐性骨折和复杂性骨折，普通的X光片并不能发现，且术前医生较少使用其它辅助检查。本组的18例病人中，有6例是在X光片检查后，结合CT检查确诊的。另有4例术前X光片并未发现Hoffa骨折，术中行股骨髁间骨折固定时才被发现。 CT可以比较肯定的诊断这类骨折，减少骨折的漏诊率。Nork等[2]对102例股骨髁上-髁间骨折病人应用CT扫描，有47%被诊断为冠状面骨折，而另外100个未进行CT扫描的病例中，诊出率只有29%。为减少Hoffa骨折的漏诊，有人曾提出对有股骨髁部骨折的病人常规使用CT检查。但由于患者入院时多为复合伤，拍X光片后急于处理危及生命的病症，因而对所有急诊病人进行CT检查有时存在一定的困难。为此，对于严重的股骨远端髁上—髁间骨折病人，首先要高度警惕，入院时如伤情严重不能行CT检查，在全身病情稳定后，仍要进行CT检查。其次，普通的平片不能确诊而又高度怀疑的病人，也应行CT检查，以弥补X光片的不足。3.骨折的治疗 与单纯股骨远端髁上—髁间骨折的治疗有所不同，合并有Hoffa骨折的病例，其骨折常涉及到关节面，且多为关节内粉碎性骨折，对骨折的治疗要求高,目前多提倡手术治疗。本组病18例病人，有13例采用手术治疗，5例行非手术治疗，前者术后优良率84.6%,明显高于后者（20%），其原因可能是手术能使关节面复位好，且固定稳定，有利于膝关节的早期活动。常用的手术切口有膝前外侧、膝前内侧切口，如疑合并有膝关节后方血管、神经损伤需进行探查时，可采用膝后方切口。这类骨折在手术内固定时，首先要固定Hoffa骨折，这一点很重要，如先固定其它骨折块，冠状面骨折的复位和固定将出现困难。螺丝钉固定前，以两枚克氏针将冠状面骨折块进行临时固定，可以避免螺丝钉旋入时骨折片的旋转或移位。然后，用两枚螺丝钉将骨折块固定在内外髁上，钉的方向应由前向后，或是由侧面向前内侧。本组手术病人中，有2例使用了可吸收螺丝钉固定冠状面骨折，而髁上—髁间骨折用带锁髓内钉固定，术后进行随访，疗效好，其优点是固定Hoffa骨折的螺钉不用取出，避免了二次开放手术。本组还有1例病人在Hoffa骨折固定后，由于矢状位螺丝钉阻碍，使L钢板的置入出现了困难，后改为髁钢板。所以，在行冠状面骨折块固定时，术中要想到下一步使用L钢板固定髁间骨折的困难性。由于髁钢板可在不同的方向上旋入松质骨螺丝钉，故有人提议这类骨折固定时要首选髁钢板[5]。非手术治疗骨折端对位差，关节功能恢复不良，即使是无移位的Hoffa骨折，在行非手术治疗过程中，还会出现再移位。本组有5例非手术治疗后，有4例分别出现了疼痛、畸形愈合、膝内翻及创伤性关节炎等并发症。其中1例外固定患者半月内急于下床活动，结果导致外固定完全失败。4.并发症 膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，股骨髁冠状面骨折往往系关节内骨折，常合并有半月板、交叉韧带、胫骨平台等损伤，骨折块多带有其它组织，骨折周围有重要的血管神经，对复位及固定的要求较高，如果处理不好，不仅会影响骨折的愈合，而且还会引起许多并发症。主要的并发症有骨折的畸形愈合、关节僵直、创伤性关节炎以及疼痛等。本组病人中，7例出现了不同的并发症，主要是创伤性关节炎及疼痛。Moore等[6]认为，不恰当的内固定物和技术错误是引起这类骨折术后并发症的主要原因。膝关节良好的功能恢复，依赖于术中尽可能的解剖复位、坚强的内固定及早期及时的功能锻炼，对于大多数的患者来说，创伤性关节炎及术后疼痛等成为不可避免。为此，应尽量减少因治疗不当引起的并发症的发生。如附于骨折块上的软组织是其血液的来源，术中应注意保护，以防骨折块坏死;小的骨折块，往往连有部分关节，不可轻易去除，以免造成日后关节的疼痛；有关节面压缩的骨折应行一期植骨，以减少因关节面不平带来过多的并发症；患肢的过早持重，易引起骨折的再移位，因此，下床活动前，患者应首先在床上进行膝关节的功能锻炼，下床时，患肢还要注意保护。 总之，这类骨折尽管常有发生，但相关的诊治报道并不多，在诊疗过程中仍存在不少问题，因而，更好的方法有赖于人们去发现、去探索。参考文献[1] Letenneur J, Labour PE. Rogez JM.et al. Hoffa’s fractures: report of 20 cases.Ann Chir.1978,32:213-219.[2] Sean E.Nork, MD ,Daniel N.Segian ,MD .et al . The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. The journal of bone joint surgery: 2005,87-A 564-569.[3] 施卫东,杨惠林.股骨髁冠状面骨折13例报告.苏州大学学报（医学版），2004：24（6）.[4] 杨涛,王秋根等. Hoffa骨折的治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，25（6）：379-381.[5] 曲志国，野向阳等. 髁支持钢板治疗股骨髁上、髁间粉碎性骨折的疗效. 临床骨科杂志2005，8（4）：335—337.[6] Moore TJ, Watson T, Green S A ,et al. Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur. J Trauma ,1987, 27:402.广东省佛山市南海区里水医院（528241）

摘要 目的 探讨CT检查在预防关节周围骨折漏诊及辅助手术治疗中的作用。方法 对我院2000-2008年间收治的关节周围骨折病人的诊治过程进行回顾性复习，将X光片检查和使用CT检查对骨折的诊断进行比较，并将术前使用CT重建和非重建的手术进行分组，对相关资料进行统计学分析。结果 CT检查的漏诊率明显的低于X光片检查；CT三维重建手术的优良率高于非重建组。结论 CT检查在预防关节周围骨折漏诊及指导手术方面具有显著优势。关键词 CT检查 关节周围 漏诊 手术CT examination in diagnosis and prevention joint around fractures and Surgical treatment auxiliaryBy Guoyongji MagunObjective To explore the CT examination in diagnosis and prevention joint around fractures.Surgical treatment auxiliary Methods the clinical 2000-2008 years the diagnosis and treatment of patients with fracture of joints around were retrospectively review process, X-ray examination and use of diagnostic CT examination of fractures, and compared with the preoperative computed tomography (CT) use reconstruction surgery, the reconstruction of related data packet on statistical analysis. The CT results Obviously the CT is lower than X-ray examination in missed diagnosis, CT of 3d reconstruction surgery is better than the group. Conclusion CT examination in diagnosis and prevention joint around fracture has significant guidance surgery.Keywords CT, prevention , joint around , missed diagnosis , Auxiliary operation 关节周围骨折常由暴力引起，骨折多呈粉碎性，常规X光片易于漏诊，为避免漏诊带来不良后果，对我院2000-2008年间关节周围骨折病人的诊治过程进行回顾，复习期X光片及CT图像，并加以分析，具体情况如下。资料与方法1.1 一般资料本组326例，其中男21例，女11例，年龄最大54岁，最小21岁。骨折部位分别选取膝关节、骨折、髋臼骨折、跟骨骨折、肘关节等关节周围的骨折。所有病人入院时均行X光检查。入院诊断时， 由X光片诊断204例，CT诊断的122例。初次入院漏诊28例，占本组病人8.5%。其中有24例在入院时仅X光检查，2例有CT检查和X光检查；漏诊部位最多的是膝关节，共17例，占所有漏诊病人的42%，其次是髋关节，6例，再者是踝关节、肘关节等。所有病人均行手术治疗，治疗前行CT三维重建的118例，余未行CT重建。1.2 方法选取骨关节周围易漏诊的部位为研究对象，涉及到的部位主要有膝关节，髋关节，踝关节、肘关节及跟距关节等。定义入院检查到初次治疗终结未被发现的骨折为漏诊。符合条件的共28例，将入院时行X光检查和CT检查的病人分为两组，所有病人术后证实术前是否有漏诊。比较其各自的漏诊率及相互间的关系，并进行统计学分析；选取常见的膝关节、髋关节关节周围骨折病人，按术前是否行CT图像三维重建分为两组，比较三维重建对手术的影响。本组主要观察手前计划与实际手术的相符程度，并发症等，并将相关数据进行统计学处理。1.3 术后随访所有手术病人，术后均进行随访，随访时间为12-18月，平均14月，随访内容主要是术前未行CT检查病人术中发现率及术后并发症、复位的程度以及固定牢固程度等情况。1.4 疗效评定及统计学方法X光检查外有无CT检查以及检查对两组病例的诊断情况有无影响。手术病人根据手术时间，出血量、并发症以及功能恢复等进行综合评定，比校使用CT检查与否对诊断与术后评定。计量资料进行成组设计资料t检查分析，计数资料进行X2检查与秩检查，a值取0.05。结 果28例漏诊中，X光检查诊断的漏诊24例，占漏诊的85.7%，CT检查漏诊4例，占漏诊的14.3%。两者间有显著性差异P＜0.05 ，即X光检查与CT检查对骨关节周围骨折的诊断方面有差异。前者的漏诊率远高于后者；术前CT行三维重建的118例，余术前均未行CT三维重建，前者术前计划与实际手术符合率为95%，后者为83%。P＞0.05，说明两者对辅助手术治疗方面无显著性差异。表1诊断前使用CT和使用X检查病人的漏诊情况 总数(例漏诊（例）非漏诊（例）漏诊率X光片检查2042418011.8%CT检查12241183.3%P值＜0.05表2使用CT三维重建与未使用者之间并发症比较手术总例数与术前计划相符有并发症手术符合率术前三维重建1181101593%未行三维重建2081702382%P值 P＞0．05讨论骨关节周围骨折常会出现漏诊，虽然漏诊的发生与体格检查、骨折部位以及X光片质量等有一定关系，但对于这类骨折，即使采用数字X光机，有时仍会漏诊，因此，对于骨关节部位复杂骨折，除认真的体格检查及高质量X光片外，还应寻求更深层的检查方式,CT基本能满足这方面要求。一 骨关节周围易漏诊的原因骨关节部位结构复杂，加之骨折线微小或骨折块相互遮挡，因此，X光片容易出现漏诊。漏诊最多的诸如股骨髁的冠状面骨折（Hoffa骨折），胫骨平台的后柱骨折，踝关节的POLIT骨折，以及髋臼骨折，跟骨骨折等。这些骨折有的部位隐蔽，有的骨折严重粉碎，骨折端相互重叠，给X光诊断带来一定困难。Macarini等①对25例患者进行X光片和多层CT及三维重建检查，结果显示X光与CT诊断的符合率仅为48%。另有学者通过对骨盆的影像学进行分析，认为X光片的诊断准确率为66%，不足以完全提供可靠的诊断依据②。本组28例出现漏诊。其中入院时仅行X光检查的204例中，24例出现漏诊，漏诊率为11.8%，与通常人们的统计数据基本相符。本组的统计学分析也显示两者之间有显著性差异(P＜0.05二 CT在诊断关节周围骨折中的作用CT成像是将骨折端切成不同平面，然后显示其局部情况。因此，不存在骨折块相互遮挡问题。如有必要，CT成像还可将所切平面进行三维重建，然后从不同角度对骨折处进行观察，不仅清楚可见，而且形象逼真，可以使医者对骨折端全面了解，为骨折的手术治疗提供良好的术前计划。陈方庆，罗从风等③使用X光片和CT分别对胫骨平台后柱骨折进行诊断，并通过手术进行确认，结果发现X光片和CT对骨折的诊断率分别为89。6%和100%。为本组病例中，使用CT检查后骨折的漏诊率为3.3%，明显低于仅行X光片检查作出诊断者。刘军，邵莹等④对66例骨关节损伤患者常规行X光片和CTA检查，通过横切位、冠状位、矢状位、或任意斜面的二维MPR和三维VR技术，清楚地显示了不同部位的陷匿骨折、不全骨折、线样骨折，小的撕脱性骨折及其移位的存在。随着计算机技术的快速发展，数字化多层螺旋CT的出现及其强大的优势和后处理功能，为骨关节损伤的诊治开劈了广阔前景。三 CT三维重建在辅助关节周围骨折手术中的优势CT成像后三维重建，可以让术者对骨折的了解更加全面，为手术治疗提供指导。骨折三维重建后钢板的放置位置，螺钉的进针方向，以及骨折块复位等都可在术前模拟进行，为术中各项操作奠定基础。同时还可以节省手术时间，减少术中出血，为术中施行最好方案提供科学依据。Wicky等⑤对42例胫骨平台骨折患者分别进行X光和螺旋CT三维重建检查，并对其中22例制订手术方案，发现单纯依赖X线片制定的手术方案更改率非常高，其更改率为42.9%（18/42）。国内扈延龄，金丹等⑥对8例髋臼骨折进行虚拟手术设计，将髋臼骨折、dicom格式CT数据导入Mimics软件，进行图像分割，建立骨折三维模型，并进行虚拟复位，构建合适的钢板，根据钢板放置位置选择适当长度钢板。结果，髋臼骨折内固定方式的虚拟手术设计，均与术中实际情况基本相符。本组有2例髋臼骨折，骨折严重，为了进行术前设计，我们行CT三维重建，根据三维图形，选择合适的钢板，并对术前的骨折块进行了模拟复位，术中情况与所模拟的情况也基本相同。但统计学显示骨折部位术前三维重建及模拟手术操作与未建模操作者无明显差异（P＞0.05）。可能因为样本少有关。其真实关系仍需进一步的研究。四 CT检查对关节周围骨折的诊断和治疗不足尽管CT在诊断关节周围的骨折比X光片具有很多优势，但因为CT所呈图像是二维图形，特别是普通的CT，如果骨折平面恰好在所扫描的平面上，也会出现漏诊，本研究显示CT检查后仍有3.3%的漏诊率，可能是因为CT扫描时切片间距过大，骨折线过小有关。本组有一例腰部刀砍伤病人，已出现下肢神经系统症状，但X光和CT检查均未发现有骨折，随后，进一步行MRI检查中发现椎体小关节突有横形骨折线。因此，对于CT检查后仍高度怀疑有骨折者，可行MRI检查，以减少漏诊的发生。总之，关节周围的骨折，因为骨折部位的特殊性以及X光片的局限性，常出现漏诊，而CT不仅可以减少漏诊的发生，而且还可以对骨折的术前计划起良好的指导作用。因此，这类骨折，恰当的应用CT检查，可以提高确诊率，并对手术质量的提高起着重要作用。但强调CT在关节周围骨折检查重要性的同时，还应理解CT在解决这类问题的局限性，只有这样，才能使这类骨折更加全面的诊治。参考文献①Macarini L, Murrone M, Marini S,et al.Tibial plateau fractures:evaluation with multidetector- CT.Radiol Med(Torino),2004,108:503-504.② Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures:five-to 27-year follow-up results.J Orthop Trauma,2007,21:5-10.③陈方庆，罗从风等.CT在胫骨平台后柱骨折诊断中的应用. 中华创伤骨科杂志,2008，11：1019-1023.④刘军，邵莹等.数字化多层螺旋CT对骨关节创伤的评价.中华创伤骨科杂志，2008，2：146-148.⑤ Wicky S Blaser PF,Blanc CH,et al.Comparison between standard radiography and spiral CT and 3D reconstruction in the evaluation,classification and management of tibial plateau fractures.Eur Radiol,2000,10:1227-1232.⑥ 扈延龄，金丹等.基于三维CT数据的髋臼骨折计算机辅助虚拟手术设计.中华创伤骨科杂志,2008,2：135-137.