—— 兼谈技术时代的生命终结与死亡意义席修明(以下简称席) 主任医师 北京复兴医院院长 国际亚太地区危重症医学会理事、中国病理生理学会理事兼秘书长、中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员、中华医学会重症医学委员会委员、北京医学会危重病医学委员会主任委员 中国医师协会重症医学医师分会副会长王一方(以下简称王) 北京大学医学部医学人文学系教授 北京大学科学史与科学哲学中心研究员一、现代医疗技术对死亡的干预与意义重审王:在我们今天这个技术崇拜的时代里,不仅“死亡是什么”需要重新定义,同时,“我们如何死亡”也在重新建构,当然,死亡的意义更需要重新诠释。简单地讲,死亡已经绑定医疗技术,尤其是器官替代与支持技术,从某种意义上讲,今天的死亡就是关机时间,拟或是停电时间,而不是生物器官或生命体的瞬间自毁进程,意念中的油尽灯灭(寿终正寝),宗教及民间传说中的阎王爷、上帝或者死神“吹灯”的时辰。您作为重症医学(ICU)专家,也作为有哲学情结的临床大夫,如何看待现代医疗技术对死亡的干预与意义重审?席:重症医学科(ICU)的确是生死桥头,它是现代医院建制中救助和维持生命技术含量最高的部门,在影视作品中,在无论是业界还是百姓印象中,它是一个“决生死”(技术)的地方,其实,这里也是一个“惜生死”(宗教)、“达生死”(哲学)的圣地。可惜,遵循效用主义的价值尺度,后者被遮蔽了。也就是现代医学的一个排他性现象,技术的气场(实用主义)太强,哲思(人文主义)的花朵难以自由绽放。王:“死亡是个体生命无法抗拒的归宿”,即海德格尔所称“人是向死的存在”(being towards death),后来被简约归纳为“向死而生”,其实,中国哲学家也常常讲“生寄死归”。既作为一个哲学命题,又作为一个医学母题,无时不在纠缠着人们,视死如归在传统文化里是一种安宁的存在,人们通过村头的葬礼学习接纳死亡的课堂,人人都知晓本体生命的归宿,那就是归天(田),那一天意味着黑夜到来,星空降临,和逝去的祖先会合,或归于大地母亲的怀抱(入土为安),无需反抗,欣然追随。然而,今天的技术打碎了传统的死亡文化,给予人们不断推迟甚至逃避死亡的理由(不知所终),于是,反抗(通过技术干预)死亡成为时髦。您作为ICU专家,认为应该如何把握顺应与干预(反抗)的张力?席:在中国文化传统中有一种浪漫主义的企求,那就是“生生不息”,超级长寿(800岁)的彭祖尽管是传说,历代帝王依然将他作为个体生命的榜样,长寿丹,不老泉一直是方术家忽悠帝王的法宝,对于百姓来说,过度眷恋生存的宣言就是那句“好事不如赖活”的格言,即使生命尊严、生活质量降到冰点也以“活着”作为个体存在的骄傲,诗人笔下称之为“苟且偷生”(无尊严、无德行的生活),能偷一寸是一寸,从某种意义上讲,ICU技术就是一种“协助偷生术”(抢救的要害在“抢”)。假定的竞争者都是上帝或者死神。既然是“协助偷生”,前提还是必须接受和顺应死亡的自然事实的,干预总是有限的,有条件的,而不是万能的。ICU技术其实无力改变人类对于死亡的基本境遇,即无奈(无能)中寻求希望(偷生、抢救),这样看待死亡不是消极被动的,恰恰是一份豁达。王:在战争年代与草莽社会,杀戮与牺牲频仍,人们对于生死似乎更豁达,舍生赴死、杀身成仁是一种英雄气概,砍头不过碗大的疤,十八年后又是一条好汉,宁要重于泰山的死,不要轻于鸿毛的生。而在技术主义,消费主义盛行的世俗社会里,生死不再是壮士豪情,也不是与生俱来的命运安排,而是可以超越的技术沟壑,死亡命题有了与上帝讨价还价的弹性空间,死神既害怕新技术,还爱钱财,死亡的降临(鬼门关)可以随着技术进步和支付水准人为地掌控与任意推延。于是,人们对于生死的达观变得暧昧起来,对于死亡的恐惧、恐慌、恐怖不断蔓延。这才有了赖活胜好死的社会意识。所以,现实语境中的“贪生怕死”是技术主义、消费主义土壤里滋生出来的社会意识。 其实,我们讲生命神圣,包含两重意思,一是生命无比圣洁,二是生命的历程神秘莫测。生命之花如此美丽,又如此凋零,生命之火如此炽热,又如此微弱,生命力如此坚强,又如此脆弱,人类生命如此伟大,又如此渺小,因为神圣,才会有对生命的敬畏。我常说:尽管医学有新知、有奇术,但生命总是无常(生存的不确定性, 偶然性),虽然疾病可防可治可救,但生命的进程绝对不可逆。现代医学如此昂扬、自信,如此无力、无奈,究竟是道高?还是魔高?无法言说,“膏肓”之幽,“命门”之秘,无法抵达。生命不过是一段旅程,肉身无法永恒,死亡是肉体生命的归途。二、好活、赖活,好死、赖死席:人生本是一条单行道,途中也会有若干类型可以选择,譬如赖活好死,好活赖死,赖活赖死,最佳的境遇当然是好活好死,人类好活(乐活)的研究很多,有专门的学问,叫“幸福课”,赖活也有人研究,叫“苦难课”,相形之下,好死(乐死)的学问比较冷僻,有人起名叫“优逝课”,生活中,“不得好死”是毒咒,一定要研究,就应该叫“劣逝课”。 我所从事的重症医学专业要时常面对死亡,不是纯粹思辨地面对,而是技术(也包含哲学姿态)地面对,40年来,危重症治疗技术的进步巨大,但ICU的病死率仍波动在6.4-40%之间。美国每年死亡的病人中大约有22.4%的人死在ICU。毫无疑问,临终关怀(对逝者)、哀伤关怀(对亲属)是我们的日课。因此,我们必须探究“好死”的文化约定。在欧美,它包含六个要点,一是指无痛苦的死亡(Painfree death),二是要公开承认死亡的逼近(Open acknowledgment of the imminence of death),三是希望死在家中,有家属和朋友陪伴(Death at home, surrounded by family and friends),四是要了解死亡,作为私人问题和事情的终结(An “aware” death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved),五是认定死亡是个体的成长过程(Death as personal growth)六是讲究死亡应根据个人的爱好和态度做安排(Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person‘s individuality),王:在中国,好死的另一种表述叫“善终”,大多为非病非伤(也包含部分病情不凶险的慢病)的可预知的自然故亡,没有太多的痛苦(只有衰弱)和急救技术介入,临终时节,亲人绕膝,诉说衷肠,爱意融融,交代最后的遗言,了却最后的遗憾,揭开最后的心结,放下最后的心事。技术时代,这种景象不再,无论多么高龄故亡都是“因病抢救无效”,这不是一句讣闻中的套话,而是一种社会意识,“一切死亡都是病魔作乱的非正常死亡”(衰老也被界定为疾病,譬如阿尔海默氏病),都有抢救的空间,都应该借助技术的力量予以抵抗和阻断。再也没有圆寂,没有寿终正寝,唯有高技术抗争。救过来,皆大欢喜,救治失败,无限遗憾,人财两空的局面更是无法接纳与平衡,于是便很自然地归罪于医生的误治、失职、医学的无能。最为尴尬的是造就了技术支持下生存的植物人状态,欲生不能,欲死不甘,家人与社会投入巨大花费,而患者的生命质量与尊严低下,这就引出了“安乐死”(协助死亡)的话题。 在中国传统文化语境里,生死之别的优劣还发生在“速率”的维度,快速、流畅的词汇与感受总是乐事,譬如“快乐”、“快活”,死亡也是一样,最残忍的死刑形式是“凌迟”,让受刑者慢而痛苦地死去,此时,他的最大愿望是速死,恳求刽子手给他致命一刀,让他痛快地死去。在技术时代,各种器官替代技术维持着许多衰竭的躯体,使死亡过程人为地拉长,这种意境无异于技术凌迟,因此,巴金先生最后的遗言是“长寿是对我的折磨”。 无论“好死”还是“善终”,都没有技术强力介入的约定,只有无痛诉求上有技术干预的空间,更多的内容是自主选择,如在家死亡(场所),尊重个人意志和偏好(方式)。一味对死亡的接纳与死神的姑息,却少了战争模型、替代模型的抗争。疾病的圣境:膏肓(膏之上,肓之下,药力不可及)传达了一个职业的隐喻:有限的现代医疗技术无法在疾病、健康领域全知全能,也无力逆转生命进程。我们永远也无法包治百病,能做的事情是善待百人,情暖百家,抚慰百心,安顿百魂。三、生命的玄机与危重医学的选择席:危重医学里处处都是生命的玄机,譬如“危在旦夕”:表示时间紧迫,病情凶险,意味着救在旦夕,不容迟疑;又譬如“气若游丝、命悬一线”,喻示着生命脆弱,需要细心呵护“丝”、“线”;还有“多米诺骨牌,一触即溃”,意味着前程险峻,需要控制危险的触发因素,悉心保护“扳机子”,“险象环生”,暗示着身处复杂性危机,需要统筹兼顾,化险为夷;最常用的比喻是“与死神扳手腕(拔河)”,表明病情仍处在十字路口,存在向好、恶化的两种转归,一切救治都是姑息待援,期待拐点,挽危亡于既倒,绝处逢生,创造奇迹。 临床救助中,我们时常面对三重困境:一是无技可施:现行技术不够完备,对于一些绝症、危症无法提供有效的解决方案,回天乏力。二是有技难施:情况复杂,无从下手(多器官衰竭,无法承受的副作用),三是有技误施:误诊误治,加剧病情,或失治,错过了最佳时间与径路。因此,再高明的大夫也必须知敬畏,而后知进取。王:死亡,最终意味着技术的撤出,撤出前或许应该作最后的顽强抵抗?置于死地而后生(强行掉头),令假死逆转,但是,最后的结局一定是顺应死神,弦断琴殇,香消玉殒,恰当时机放弃救助,甚至在特定的情形下协助死亡(安乐死),适时转入临终关怀,哀伤关怀,安顿逝去的亡灵,安抚生者的惆怅。因此,医学本质上是一门哲学,是一门直面生死、痛苦的价值论哲学。席:是的,我们要叩问,ICU的价值与使命究竟是什么?美国胸科学会认为有三,一是当患者受到急性危重病或损伤或外科术后并发症威胁的时候,应当保护和维持病人的生命,生命意义在于个人对生命质量的评价,应尊重患者的意见。二是ICU患者危重病情缓解后,应提供专业的康复治疗,其三是姑息,当ICU的患者病情过重,无法挽救生命时,应作出终止生命支持的决定,让患者无痛苦、有尊严的离开,而且这一过程越短越好。ICU应当提供富有同情心和体贴的死亡照料,避免患者和家属在最后时间遭受更多痛苦。而美国麻省总医院将治疗分为四个等级:1)毫无保留的全力治疗,2)全力治疗但每天评估病情,3)选择性的限制生命抢救治疗,4)停止全部治疗。此时,无论患者、家属(代理人)、医疗团队都面临着继续维持还是撤离的艰难选择,生命质量与治疗前景是主要考量,其次是临床伦理考量,在中国,由于医疗保障类型的差异,还会有经济支付的考量(为生者留下沉重的经济负担),应该由谁来做出决定呢?1990年美国危重症医学会(SCCM)和美国胸科学会(ATS)先后发表了两篇标志性的文件,有两个基本原则,一是当ICU医生确认治疗无益时,应当允许停止全部治疗。二是病人和病人的代理人有权决定治疗。事实上,撤离生命支持的技术与伦理准备工作必须非常周到,包括健康或清醒状态下签署的“生命预嘱”,急救现场家属意见的书面文件,遵照这些具备法律效应的文件指令中止常规的化验和放射检查,终止无益的治疗(包括心肺复苏),为避免患者痛苦,只实施持续镇静和镇痛,药物剂量没有限制。撤离呼吸机的同时保证患者没有痛苦,要制定撤离生命支持的指导原则。当患者出现不适的症状时,可以采用逐步减少支持治疗,如撤离抗生素、肠外营养等。王:在西方的影视剧中,常常有这样的场景,弥留之际,医生与家属会商之后对着镜头说:“他(她)累了,需要休息,别让他再受罪了。”,其实,这份放弃的背后各方承受着巨大的心理冲突和压力,首先是医学的职业尊严,传统医德约定了医生救死扶伤的神圣使命,决不放弃任何一丝希望的执着信念(“1%的希望,100%的努力”),却未曾约定无救治希望,病人或亲属主动请求放弃救治的情形下如何抉择,医生实在不忍接受放弃抢救的生命预嘱(意味着战场上的缴械投降),其次,是亲人离别时的浓浓依恋之情,传统孝悌文化的内在牵拉,家属也很难做出或接受撤离治疗的决定,即使他们也是医护人员,也会被传统约定与世俗惯性所裹胁。然而,无谓的救治根本不能逆转衰竭的生命,只会给他带来身心的痛苦。李叔同弥留之际留下的绝笔“悲欣交集”,表达了逝者的豁达,诀别之际,不止有悲伤,还有欣喜,终于解脱了,放下了俗尘纷扰,跨过一座桥,去远方云游。相形之下,医者的生死意念显得那么狭隘,那么自私(不惜一切代价,不尊重患者的意愿实施救治是伦理断裂语境下的自保策略,本质上是自私的)。当然,道德和伦理层面是否应该走出传统约定,顺应病家的诉求与尊严,而放弃无谓的救治,转向安宁关怀。规范生前预嘱的法律框架和路径,为尊严死提供空间和渠道。席:在现行医学伦理格局之下,那些针对尊严死(自我选择、无痛、自然、免干预)的既先锋又传统的观念和路径探索还需要时间,当务之急是要在临终关怀中设计出灵魂与肉体“复活”的心理仪式,刻意诗化、幻化死亡过程,要尽可能避免用永别、死去等唐突的词汇让逝者和家人感受到顷刻间天人两隔,譬如,让逝者在儿孙(或最疼爱的后代)拥簇下离去,在幻觉中感受到自己的生命在子孙身上“转世”(香火传递),放弃救治时对家人的告知:“他太累了,要休息了”,实现心理上的柔性接纳。或者邀请家人中途进入急救现场倾情呼唤(发泄与接纳),其后再实施一轮复苏程序,才协商式地告知“他睡着了,想去安静的地方好好地睡睡(小眠过渡到寂静长眠),不希望别人打扰他,我们就由着他吧”。甚至用类似宗教的语言告知:“他安睡了,他的灵魂已经飞向天国(天堂)”,然后,在安抚中缓慢启动离别仪式。建构亲人的肉体虽然离去,但灵魂正在复活的心理缓冲机制。医学现代化在治疗疾病和延长生命的同时对人们的生活产生了重大影响,医学化(Medicalization)的出生、死亡、美丽和性(计划生育、死在医院、美容和性工具),使我们远离自然的生存状态,现代化对生命的解构使我们进入后现代社会。太多的关注功利、太多的关注肉体,让我们回归自然、回归精神。王:是啊!此时此刻,医者的言谈举止,情绪流露,每一个细节都流淌着心灵安抚的意义。或许,会有人质疑医生的身份泛化,无形之中在充当着牧师的角色,不错,在一个缺乏灵魂皈依(宗教)氛围的社会,医生的确别无选择,需要承担患者与家属身-心-灵的安顿义务,尤其在弥留之际,在生死桥头。我们需要走出技术万能的魔咒,因为机器意志(工具理性)永远也无法取代人性的甘泉,不仅ICU如此,整个人类医学都如此。
2009-05-17 14:31
一头老驴,掉到了一个废弃的陷阱里,很深,根本爬不上来,主人看他是老驴,懒得去救他了,让他在那里自生自灭。那头驴一开始也放弃了求生地希望。每天还不断地有人 往陷阱里面倒垃圾,按理说老驴应该很生气,应该天天去抱怨,自己倒霉掉到了陷阱里 ,他的主人不要他,就算死也不让他死得舒服点,每天还有那么多垃圾扔在他旁边。可是有一天,他决定改变他的人生态度(驴生态度更确切点),他每天都把垃圾踩到自己 的脚下,从垃圾中找到残羹来维持自己的生命,而不是被垃圾所淹没,终于有一天,他重新回到了地面上。不要抱怨你的专业不好,不要抱怨你的学校不好,不要抱怨你住在破宿舍里,不要抱怨你的男人穷你的女人丑,不要抱怨你没有一个好爸爸,不要抱怨你的工作差,工资少,不要抱怨你空怀一身绝技没人赏示共裸,现实有太多的不如意,就算生活给你的是垃圾,你同样能把垃圾踩在脚底下,登上世界之巅。 这个世界只在乎你是否在到达了一定的高度,而不在乎你是踩在巨人的肩膀上上去的,还是踩在垃圾上上去的。我认为踩在垃圾上上去的人更值得尊重。 年轻没有失败,看驴生豪迈,不过从头再来......
总访问量 87,629次
在线服务患者 1位
科普文章 7篇