原发性手汗症
【本案精要】原发性手汗症是影响人群生活质量的良性疾患,是胸交感神经链手术最常见的适应证。【临床资料】1、病史:患者女性,25岁。因“双手多汗20年”就诊。患者自幼即有双手多汗,每于写字时手汗打湿稿纸,用电脑时手汗打湿键盘;患者因为手掌出汗而不敢同他人握手,不敢同恋人牵手。上述症状令患者非常苦恼。患者自发病以来无手颤、心悸,无失眠、易激等伴随症状。患者曾采用中医中药、手掌局部应用腐蚀剂等多种治疗效果均不理想。为行进一步诊治来我院。患者既往体健,否认甲亢、糖尿病、神经焦虑症等相关病史;无家族多汗病史。2、体格检查:生命体征平稳,发育及营养无异常;皮肤粘膜无黄染、无苍白;手掌局部皮肤有明显汗疱疹。全身浅表淋巴结未触及肿大;心腹未见异常;颈静脉无怒张,头面部无水肿,双侧锁骨上淋巴结未触及肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙无明显增宽,双侧呼吸运动均匀一致。胸壁静脉无曲张,双侧语颤对称,未及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。3、辅助检查:无4、初步诊断: 原发性手汗症。见图1。【术前讨论】本例患者为青年女性。主因“双手多汗20年”就诊。手掌多汗已严重到影响患者的日常工作和生活,令患者情绪上异常苦恼。患者无其他伴随症状,相关病史除外了继发性多汗症的可能。故原发性手汗症诊断成立。该病目前尚无有效的保守治疗方法。胸交感神经链切断术是其治疗上效果最为肯定的新疗法。本例患者无手术禁忌证,可安排交感神经链手术治疗。【手术及术后恢复情况】全身麻醉,患者取双上肢90度外展半坐仰卧位,常规消毒、铺单,于右侧腋中线与腋前线之间第4肋间行胸腔镜及操作小切口,顺利置入内镜及器械探查,见右侧胸腔内无明显粘连及积液,肺未见异常,胸交感神经链结构清晰,第2肋骨小头辨认清楚。以电钩于第4肋表面水平(T4交感神经节上缘水平)切断交感神经链,后将切开范围沿该肋骨表面向外侧延伸约2cm,以切断散在的旁路交感纤维及Kuntz束。止血,缝合切口,留置临时胸管接水封杯,充分膨肺排气后拔除,右侧术毕。同法完成左侧手术,术中所见基本同右侧。手术过程顺利,术中出血很少,术中生命体征平稳,术后待病人清醒后拔除气管插管,安返病房。术后恢复过程顺利,术后第1天复查胸部X线片,见双肺复张良好,无明显液气胸表现。双手皮肤温暖干爽,多汗已完全缓解。即出院。术后8天门诊拆线,伤口I/甲愈合。【最后诊断】原发性手汗症【病案特点分析】本例为青年女性,属原发性手汗症的高发人群。T4交感神经链切断术是手汗症治疗的优选术式,其特点是术后手掌过于干燥及代偿性躯体多汗等并发症发生率低,且症状轻微。【专家点评】原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis, PPH)是青中年人常见的良性疾患,表现为手掌皮肤泌汗显著增多,给患者日常活动带来诸多不便,情绪上产生很大影响。该病传统治疗缺乏有效方法,胸腔镜交感神经链切断术是近年广泛兴起的一种安全、有效且微创的治疗手段,受到了广大患者和医生的认可和欢迎。但鉴于有相当一部分患者在该手术后出现代偿性躯体多汗、手掌过于干燥等远期副作用(side effects),有些还十分严重,令患者苦恼乃至后悔手术,所以长期以来人们一直在探索改进这一手术方法,目前仍存在很多争议。传统上,T2-T4交感神经链切除术曾经是广受推崇的“标准术式”【1】。但术后代偿性多汗发生率很高。以后,人们陆续发认识到:①术中保留T2神经节不受损伤可以显著减少代偿性多汗的发生【2】;②交感神经链切断术(sympathicotomy)可以取代交感神经链切除术(sympathectomy)成为治疗手汗症的有效方法【3】;③与长期以来多数采用的多个位置切断交感神经链的手术方法相比,单一位置神经链切断术同样效果肯定【4】。单一位置的T4切断术是目前去神经化范围最为局限的新术式。其特点是术后手掌过于干燥及代偿性躯体多汗等并发症发生率低,且症状轻微。另外部分病人术后可能保留有手掌轻度出汗致稍潮湿的现象。事实上这符合理想的手汗症治疗效果,那就是要纠正这种过多出汗的状态,恢复到一个接近生理状态的出汗程度,而不是要完全消除手掌出汗功能【5】。手掌适度出汗是人体有生理意义的正常功能,对于手掌皮肤的养护、新陈代谢以及手部持物等动作的完成都具有重要意义。参考文献1. Drott C, Gothberg G, Claes G. Endoscopic transthoracic sympathectomy: an efficient and safe method for the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol, 1995,33:78-81.2. Schmidt J, Bechara FG, Altmeyer P, et al. Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Severe Hyperhidrosis: Impact of Restrictive Denervation on Compensatory Sweating. Ann Thorac Surg, 2006,81:1048-1055.3. Hashmonai M, Assalia A, Kopelman D. Thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ablate or resect? Surg Endosc, 2001,15:435-441.4. Neumayer C, Zacherl J, Holak G, Függer R, Jakesz R, Herbst F, Bischof G. Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb: reduction of compensatory sweating by clipping T4. Surg Endosc, 2004,18:152-156.5. Choi BC, Lee YC, Sim SB. Treatment of palmar hyperhidrosis by endoscopic clipping of the upper part of the T4 sympathetic ganglion. Preliminary results. Clin Auton Res, 2003,13 Suppl 1:I48-51.