肿瘤科

一 外科手术治疗总的发展趋势是 尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式 都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。 保留乳房的手术是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发 其适应症大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚 如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗 术后如不作放射治疗，局部复发率较高。二、放射治疗放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分 是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制。放射治疗多用于综合治疗 包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来 较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用 (一)术前放射治疗 1．适应症 (1)原发灶较大 估计直接手术有困难者。 (2)肿瘤生长迅速 短期内明显增长者。 (3)原发灶有明显皮肤水肿 或胸肌粘连者。 (4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者 (5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例 (6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者 2．术前放疗的作用 (1)可以提高手术切除率 使部分不能手术的患者再获手术机会。 (2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力 可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。 (3)由于放射 延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。 3．术前放疗的缺点 增加手术并发症 影响术后正确分期及激素受体测定。 4．术前放疗的应用方法 术前放射应尽可能采用高能射线照射 可以更好地保护正常组织，减少并发症。放射技术方面 目前多数采用常规分割，中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射 放射结束后4～6周施行手术较为理想。 (二)术后放射治疗 根治术后是否需要放射 曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题。近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部 区域性复发率。自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗 术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为根治术后的常规治疗，而是选择性地应用 1．适应症 (1)单纯乳房切除术后 (2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者 (3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者 (4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区) (5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后 尤其有腋淋巴结转移者。 2．放疗原则 (1)Ⅰ Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者 术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时 术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区 (2)Ⅲ期乳腺癌根治术后 无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况 可考虑加或不加胸壁照射。 (3)乳腺癌根治术后 腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时 才考虑补加腋窝区照射。 (4)放疗宜在手术后4～6周内开始 有植皮者可延至8周。 (三)放射治疗为主的治疗 以往对局部晚期肿瘤 无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的。近年来 随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量 而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前 开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶小于3cm N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段 放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。 (四)复发 转移灶的放射治疗 乳腺癌术后复发是一个不良征兆 但并非毫无希望。适当的局部治疗可以提高生存质量 延长生存期。照射方面，大野照射比小野照射疗效好 应当尽量采用大野照射。对于复发病例，应当使用放射 化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例。乳癌发生远处转移时首先考虑化疗 适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦。如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失 对于有胸、腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生 三 激素受体测定与内分泌治疗的关系 激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50％～60％ 而阴性者有效率低于10％。同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果，两者皆阳性者有效率可达77％以上 受体的含量与疗效的关系是正相关，含量越高，治疗效果亦越好 ②受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阴性的病人术后易有复发。不论淋巴结有无转移 受体阴性者预后较阳性者差。阳性者如有复发时常倾向于皮肤，软组织或骨转移 而阴性者则倾向于内脏转移。③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案，受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗 而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。 四 内分泌治疗 内分泌治疗乳癌是非治愈性的 但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依赖性也愈强 而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。 (一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗 1．去势治疗 包括手术去势和放射去势 前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；后者用于全身情况差，难于耐受手术者 未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30％～40％，而激素受体阳性的病例有效率可达50％～60％。目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45～50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例 同时激素受体测定阳性者，对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢。 2．内分泌药物治疗 (二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗 可选用下列药物。 1．三苯氧胺(TAM)：是一种抗雌激素药物 它与癌细胞的雌激素受体结合，抑制癌细胞的增殖。常用剂量为10mg 口服，2次／日。再增加剂量不能提高疗效 主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振、恶心，个别有呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经 阴道出血，外阴瘙痒；③精神神经症状：头痛、眩晕 抑郁；④皮肤：颜面潮红、皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少，血象低者慎用；⑥个别病人肝功能异常；⑦对胎儿有影响 妊娠、哺乳期忌用。⑧对视网膜有损害 可影响视力。 五 化学药物治疗 (一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实 当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病 可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制 减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后 体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率 (二)术前辅助化疗 1．术前化疗的意义 (1)尽早控制微转移灶 (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭 以减少术后复发及转移。 (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施 术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。 (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果 作为术后或复发时选择化疗方案的参考。 (三)术后辅助化疗 1．术后辅助化疗的适应症 (1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女 不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案 (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女 应当首选抗雌激素治疗。 (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女 可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。 (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女 对某些高危病人应当考虑辅助化疗。 (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女 不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗 淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ER PR)阴性。②肿瘤S期细胞百分率高。③异倍体肿瘤 ④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者。 2．对辅助化疗的现代观点 (1)辅助化疗宜术后早期应用 争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用 将降低疗效。 (2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好 (3)辅助化疗需要达到一定的剂量 达到原计划剂量的85％时效果较好。 (4)治疗期不宜过长 对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。 3．推荐的化疗方案 (1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案 环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5 每三周重复一次 (2)CAF方案 环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-3 每三周重复一次 4．乳腺癌的二线化疗方案 (1)CEF方案 环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8 表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1 5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3； (2)DCF方案 米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl 环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1 5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1

I期乳腺癌根治术后无特殊指征不做手术后放疗 。II 期乳腺癌患者如果腋窝淋巴结阴性，不做放疗，腋窝淋巴结转移1-3个是否放疗存在争议。但是目前有研究显示放疗也可以增加局部控制和全身控制的效果。腋窝淋巴结转移4个及以上需要进行放疗。III期乳腺癌均需要进行放疗，但是放疗的照射野是不同的。淋巴结阴性的只照射胸壁，腋窝淋巴结1-3个转移的照射锁骨上和胸壁，超过4个转移的或者锁骨下淋巴结有转移的照射胸壁、内乳区及锁骨上。腋窝一般不做放疗，以免引起严重的并发症，但是对腋窝有残余病灶，手术难以清除超过2cm者，或者是腋窝血管内有癌栓形成的可以补加腋窝照射。上面是非常详细的放射治疗的原则，但是在具体临床应用中要记得非常清楚，也只有非常有经验的医生，而一般临床医生只是根据患者的病情给出建议，具体放疗的照射野和照射剂量，以及计划的制定都是放疗科医生来具体做的，但是临床医生掌握这些要点对于病人的及时正确的治疗是非常关键的。但是上述的原则对于有些医生来说又是非常难以记忆的，现在总结如下：将上面的原则和肿瘤的TNM分期进一步对照，我们不难发现其实上面的这些原则总结到根本上就是下面几条：1.肿瘤大小超过5cm，其实就是T3以上；2，淋巴结转移4个及以上，其实就是pN2；3，伴有广泛的淋巴管或者是血管内癌栓形成，这其实是说的一些特殊情况。4。手术难以达到根治目的，边缘有残留。

乳腺癌病人什么情况适于做卵巢去势治疗？ 1896年比特逊（Beatson）首次为两例绝经前的晚期乳腺癌病人行卵巢切除术，术后见癌消退，取得了良好的效果。此举在当时医学界引起极大的震动。以后的10年中，在英国共做了上述手术100余例，其中约1/3的病人获得良好的疗效。1905年有人发明用放射去除卵巢功能来治疗乳腺癌。 到底哪些病人适宜于行卵巢去势治疗呢？目前研究表明，主要看乳腺癌是属于激素依赖性的还是非激素依赖性的，只有雌激素依赖性乳腺癌患者才适宜于行卵巢去势，而后一类则并不一定有效。临床上一般对乳腺癌有腋窝淋巴结转移的或平时来月经时双乳胀痛较明显的，视为激素依赖性患者，可考虑卵巢去势治疗。也就是说，若病人的肿瘤雌激素受体为阳性，特别是腋窝淋巴结有广泛转移或锁骨下淋巴结有转移者，适于做去势治疗。绝经期前以及绝经后还不到5年的串者，如果乳腺癌切除后复发但不宜作放疗的病人，特别是雌激素受体阳性者，也可考虑作卵巢去势治疗。卵巢切除后患者右在一段时间内肿瘤缩小，症状缓解，但疗效不会一直持续下去。影响卵巢去势疗效的因素有： （1）年龄：绝经前或绝经后1年以内的病人行卵巢去势的疗效好；绝经1年以上者则常无效或极少有效。绝经前在46～50岁时有效率最高，平均可达37%～40%；而年龄在35岁以下者仅有22%的病人有效。 （2）月经情况：平时月经规律者有效率较高，约34.5%；不规律者为27%。 （3）自手术到复发的间隔时间：手术到复发的间隔时间越长，有效率越高。在1年以内者，有效者28%；2～4年者34%；5年以上者55%。 （4）复发部位：局限于乳房、锁骨上淋巴结、软组织者，有效率高，为40%；骨、胸膜、肺有转移者，为26%；肝及腹膜有转移者，为8.6%；脑转移者无效。 （5）雌激素受体、孕激素受体：雌激素受体（ER）阳性者有效率为60%～70%；阴性者很少有效。ER和孕激素受体均为阳性者可达80%有效率。 卵巢去势后的病人易患心血管疾病，其血清胆固醇、甘油三酯都较去势者为高。对于绝经已经多年的病人，卵巢可能已萎缩及丧失功能，去势治疗已无意义。对于范围较小的局部复发和有远处转移的病人，仍以局部放疗为首选，待有进一步的转移，再考虑做去势治疗。因此，选择去势治疗的时间是很重要的。