感染内科

最近门诊遇到一例因使用他莫昔芬治疗出现脂肪肝的病人。因乳腺癌使用他莫昔芬治疗的病人中，约有30-50%发生脂肪肝，也有部分病人出现ALT升高（韩国Yang等报道7.28%），但并没有出现肝病相关死亡或进展为肝硬化，疗程结束停药后90%以上患者ALT恢复正常，因此，使用他莫昔芬出现脂肪肝或ALT升高的患者，一般可以继续使用他莫昔芬直到疗程结束。Yang等报道托瑞米芬较少引起ALT升高，理论上适合的患者可以考虑使用。另外，监测肝功能是可以考虑的，但ALT升高到什么程度换药或停药又缺乏依据。我相信更多中国的医生会使用护肝药物，尽管这可能只是“掩盖真相”。参考：the breast, 2016,28:67-72.

“抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者不推荐停药，因为停药可能导致肝功能失代偿甚至死亡”。这句话原封不动来自美国肝病研究协会最新指南。但是，今天又遇到一例乙肝肝硬化患者自行停用恩替卡韦，一年多没有复查，直到最近出现乏力、食欲不振和浓茶样尿才来医院检查。我细致地跟病人沟通这个问题，到底是病人原因？医生原因？还是社会保险制度的缺陷？我的结论是多方面的，1，患者经济困难，终身服药经济负担重。2，打临工，老板没有替他买医疗保险。3，本身对乙肝认识有限，自认为肝功能正常、病毒阴性即可停药。4，不想终身服药（可能担心被标识为药罐子、另外对长期治疗的获益不清楚）。5，医生对自行停药可能的严重后果没有强调。6，社会保障系统对某些人失灵超出我们的讨论范畴。因此，对医生，我呼吁接诊病人时必须根据病情、经济情况选择合适药物；并耐心对病人进行宣教；该反复强调的事情必须反复强调。对病人，停用抗乙肝病毒治疗是重要事件，必须谨慎，切忌自行停药！

乙肝（包括携带者）母亲的新生儿，出生12-24小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗可以大幅减少乙肝的母婴传播，这是近三十年乙肝防治的最大进步！然而这种预防并不能达到100%，对大三阳或者HBV DNA高水平的母亲仍有约15%传给新生儿。近期有不少乙肝孕妇到门诊咨询抗病毒治疗事宜，说明对孕妇进行抗病毒治疗阻止乙肝母婴传播的知识已经逐渐普及，这是好事，但是对高病毒载量（如：20万IU/ml以上）孕妇进行抗病毒治疗，一般应在妊娠24-32周启动，这样可以使预防传播效率接近100%，延迟启动可能影响疗效，所以咨询需要及时。 本文系吴创鸿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。