治疗前 肺结节“影像定位法”在基层医院运用 对于需要手术干预的肺结节,结节的精准定位非常重要。基层医院主要是薄层 CT 下定准结节所在的肺叶及肺段,然后胸腔镜下探查并切除。也可以利用 CT (数据)进行三维重建,找准结节所在置及与血管支气管的解剖关系。再精准切除结节所在肺段。本组两例典型肺结节(腺癌)病例。术前精准定位,术中精准切除,最大限度保护患者的肺功能。 例一(图1一图7),患者,男性,体检发现左肺下叶背段结节,随访三月,结节变化不明显,形态特征(符合肿瘤)典型。通过 CT (冠状面,矢状面,横截面)对结节定位后,精准切除病变肺段,并送冰冻病 理检查。。 例二(图8-图12):女性,65岁,体检发现右肺上叶后段结节二月,随访观察二月,结节略略略增大(精神特别紧张),术前依据薄层 CT 进行予以三位重建,结节符合肿瘤影像特征,并精准切除病变肺段。 治疗后 治疗后7天
新年:左胸巨大纵隔肿瘤(开) ??患者,男,71岁,近一年常感左胸闷胀,到医院体检,发现左胸前上纵隔内巨大肿瘤,增强CT发现瘤体血供丰富,与无名静脉关系紧密,与左侧胸壁粘连,MDT会诊意见,胸腔镜切除困难,有大血管损伤无法控制情况出现,需正中开胸探查。 ??术中:瘤体血供的确丰富,包膜上滋养血供密布。在包膜内腕出瘤体,热盐水压迫止血,之后,完整切除整个瘤体包膜。总失血量1600ML。 ???感悟:腔镜微创手术和常规开胸手术icon一样重要,彼此可以互补,但不能替代。现代青年胸科医生,掌握好常规开胸手术基本功,也是十分重要的。
李油山(1)王 杨(1)袁 雨(1)王华川(1)张海军(1)周云飞(1)郑 君(1)刘 斌(2)达州市中心医院胸外科(1)635000达州通川区红十字医院(2 )635000摘要: 目的探讨食管癌及贲门癌手术中常规放置食管床(纵隔)引流管对术后吻合口瘘的诊断及治疗积极作用。方法回顾性分析 60例行食管癌及贲门癌手术并于术中留置食管床(纵隔)引流管的资料。术中切除肿瘤后,食管床(纵隔)引流管均经第 8 肋(肥胖)或第九肋腋中后线之间引出。分析术后疗效。结果术后出现吻合口瘘 5例,发生率为 8.3% ( 5/60) 。2例患者在术后5d-7d 内食管床(纵隔)引流出黄白色液体脓性液体,证实为吻合口瘘;3例可疑吻合口瘘患者分别在术后4d-9d经口服亚甲蓝稀释液后,引流出淡蓝色液体证实。出现胸闷气短、胸痛、咳嗽等症状者 5例,症状均较轻。确诊时间为术后( 6.0±0.3)d。确诊吻合口瘘后保持鼻胃管引流管通畅,降低吻合口压力;保持胸腔引流通畅,以充分引流溢入胸腔内的消化液;适量给予1-2% 碳酸氢钠及生理盐水冲洗纵膈,防止纵膈引流堵管;行营养支持及抗感染治疗后,患者症状均消失,吻合口瘘均愈合,愈合时间为( 16.91±0.84) d。结论食管癌及贲门癌手术中预置食管床(纵隔)引流管临床可早期发现吻合口异常,可早期诊断吻合口瘘,并可经引流管给予积极治疗干预,有助于吻合口瘘的愈合。关键词: 食管床(纵隔)引流; 食管癌; 贲门癌; 吻合口瘘;防治。手术是食管癌、贲门癌的主要治疗手段,但是术后出现吻合口瘘是食管癌、贲门癌的严重并发症。目前国内报道的吻合口瘘发生率为1.8% ~5.2%[1]。随着新型(进口)吻合器的使用,吻合口瘘的发生率较以往显著降低,但仍难以避免[2]。术中预置食管床(纵隔)引流管可以做到吻合口瘘的早期发现,早期诊断,达到早期治疗作用。我们回顾性分析了 2018年 4月 ~ 2019年 4月 60例食管及贲门肿瘤患者,手术中预置食管床(纵隔)引流管的患者资料,探讨预置食管床(纵隔)引流管在胸腔内吻合口瘘诊断及治疗中的作用。1 资料分析1.1 临床资料 本组患者共 60例,其中男 43例、女 17例,年龄 45~ 78岁、中位年龄 57岁。食管癌、贲门癌病理检查为鳞癌或腺癌。1.2 手术方法 均采用气管插管静脉复合全麻,对食管癌患者经左侧前外侧切口、上腹右胸切口切除肿瘤后行食管胃吻合术,对贲门癌患者切除肿瘤后行主动脉弓下吻合术。吻合完成后将管胃置于纵隔食管床内,吻合口全层间断6-8针均匀加固一圈,并将管胃适度向上悬吊3-4针于纵隔胸膜上减张,吻合口下方 1cm处食管床放置胃管(多侧孔)作引流管,并于侧胸壁(第八或第九腋中后线间)引出固定。术后待患者饮水无异常并引流减少后给予拔除。1.3 吻合口瘘确诊情况分析 术后出现吻合口瘘5例,发生率为 8.3% ( 5/60) 。5例术后均出现过体温升高,其中2例食管床引流管有黄白色脓性液体流出,高度怀疑吻合口愈合不良。3例出现体温升高,但引流液呈非典型黄白色脓性液体,给予口服亚甲蓝稀释液后引流出淡蓝色液体,证实吻合口瘘。 5例均有胸闷气短、胸痛、咳嗽等症状者,症状均较轻。确诊时间为术后( 6.19±0.31) d,体温( 38.55 ± 0.65) ℃,白细胞计数( 10.18± 0.53) × 109/L,引流液行细菌培养常3例可见大肠埃希菌,测其 pH 值为弱酸性3例,强酸性1例。1.4 吻合口瘘治疗情况分析 确诊吻合口瘘后,保持食管床(纵隔)引流管通畅以充分引流,同时适量给予 1-2% 碳酸氢钠及生理盐水冲洗食管床(纵膈)。观察体温变化,并嘱患者禁饮食,给予静脉营养及肠内营养支持,同时积极抗感染治疗。定期复查胸部 CT,观察胸腔内积液情况,及时调整胸腔引流管位置。经保守治疗后症状均消失,吻合口瘘均愈合,愈合时间为( 17. 91 ± 0. 88) d,住院时间为( 20. 27 ± 0.55) d。2 讨论胸腔内吻合口瘘是食管-胃吻合术后严重并发症之一,病死率可高达 40%。形成吻合口瘘的原因包括: 吻合技术及方式导致的吻合口张力大、全身营养状况差、吻合口血运差、吻合口周围感染等。吻合口瘘发生后消化液体可经瘘口进入胸腔及纵隔,引起局部炎症,导致脓胸及纵隔炎,患者术后无法经口进食,常合并胸腔感染,肺部炎症等导致呼吸功能障碍、电解质失衡、营养不良、全身炎症反应等,进而引起全身多系统多器官损害,直至多脏器功能衰竭[3]。消化液及感染性液体进入胸腔后长期腐蚀胸内脏器,可引起胸内大血管破裂或气管瘘、肺部感染等,致死及致残率极高,如本组一例76岁男性患者(糖尿病),食管下段肿瘤,术后第九天,出现发热。即刻造影证实吻合口迟发瘘,术后18天代食管床(纵隔)引流管出院,在家里每天引流量在30ml-50ml左右浑浊液体,没有发热、胸痛等症状,家里以流质饮食为主。出院第三周(术后第四十天)出现纵膈引流管大出血,继而口吐鲜血,10余分钟后死亡。本组中,我们在食管癌、贲门癌术中吻合完成后,吻合口全层间断缝合加固6-8针,并将吻合口以下管胃适度向上牵拉,使吻合口充分减张,吻合口下方 1 cm 处食管床(纵隔)内放置多侧孔胃管作纵隔引流,并于侧胸壁引出固定,再将管胃放入食管床(纵隔)内,使消道尽可能地接近于原来的解剖学位置,预置的食管床(纵隔)引流管位于吻合口稍下附近,术后从引流液性质可判断吻合口的愈合情况。即使发生吻合口瘘,也可通过预置的食管床(纵隔)引流管早期发现,并及时有效地引流出感染性液体[4],减轻局部炎症,防止其进一步扩散。吻合口瘘患者一般有突发高热、白细胞计数增高、胸痛、胸管引流液浑浊有异味等临床症状。胸片见胸腔内一个或多个气液平面,穿刺抽出臭味、浑浊感染积液可诊断吻合口瘘,但穿刺难度较高、风险较大。通过食管床(纵隔)引流管诊断吻合口瘘避免了穿刺的高风险,对吻合口造影也有替代作用。口服复方泛影葡胺行吻合口造影时,如见造影剂自吻合口溢出消化道外至胸腔或纵隔内,可确诊吻合口瘘。预置的食管床(纵隔)引流管如引流出黄白色脓液可早期确诊吻合口瘘,对于高度怀疑吻合口瘘的患者,口服亚甲蓝稀释液后如引流出淡蓝色液体可证实吻合口瘘。本组中发生吻合口瘘 5例,发生率为 8.3%(高于省内其他同级医院),通过引流出黄白色脓液或口服亚甲蓝稀释液后引流出淡蓝色液体,结合术后患者发热、白细胞计数增高,最终确诊吻合口瘘。本组确诊吻合口瘘的时间为术后( 6.59 ± 0.33) d,也较早做出了吻合口瘘的诊断,提示经放置食管床(纵隔)引流管可早期诊断吻合口瘘,为进一步治疗提供了临床依据。吻合口瘘的治疗多采用保守治疗。保守治疗的关键在于早期诊断并及时充分引流[5],同时加强营养以减轻全身中毒症状。通过术中放置食管床(纵隔)引流管,可使术后纵隔的液体渗出得到充分引流,减少因积液引起的感染对吻合口愈合的影响,避免形成吻合口瘘,并减轻全身感染症状。临床观察,我们发现放置食管床(纵隔)引流管患者疼痛较轻。分析其原因可能为以胃管替代硬度高的硅胶管,由于胃管顶端较圆滑,且其管腔较小,硬度适中,对胸壁刺激性较小,因而患者耐受性较好。纵隔内的炎症介质通过引流管得以及时充分的引流,减轻了炎症反应和毒素吸收,从而降低了患者的疼痛感觉[6]。另外预置食管床(纵隔)引流管,可减少胸腔引流管的引流量,对于未发生吻合口瘘的普通患者来说可以提前拔除胸腔引流管,减轻术后携带胸腔引流管的疼痛,有利于患者早期下床活动,符合现在的“快速康复”的理念。本组中,我们对确诊的吻合口瘘患者给予1-2% 碳酸氢钠及生理盐水冲洗,以中和吻合口瘘周围的弱酸性环境,减轻消化液对吻合口的腐蚀; 同时,给予静脉营养及肠内营养支持[7],积极抗感染治疗,及时充分引流积液,减轻临床中毒症状,加快吻合口瘘均愈合,促进了患者康复。参考文献:[ 1]邵令方,王其彰. 新编食管外科学[M] . 石家庄: 河北科学技术 出版社, 2002:669673. [ 2]郝德勋. 食管—胃胸内吻合口瘘防治现状[J] . 中华实用诊断 与治疗杂志, 2011, 25( 10) :941943. [ 4]孙小亮,程贵余,孙克林. 食管癌贲门癌术后住院死亡原因分析 及对策[ J] . 中华胸心血管外科杂志, 2012, 28 ( 10) :614616. [ 7]何荣琦,张万飞,庄建良,等. 纵隔引流管对食管癌术后吻合口 瘘、心肺并发症的临床意义[ J] . 临床和实验医学杂志, 2012, 11 ( 23) :18661868. [ 10]黄伟钊,吴颖猛,叶红雨,等. 食管癌术后消化道瘘的个体化治 疗[ J] . 中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 18( 5) :469471.[ 12]黄郴,林肖鹰,欧德彬. 全身炎症反应综合征对早期诊断食管癌 术后吻合口瘘的意义[ J] . 福建医药杂志, 2013, 35( 2) :2325. [ 13]王洪波,魏波,陈国峰,等. 腹腔镜胃癌根治术后营养支持的营 养疗效[ J] . 中华消化外科杂志, 2010, 9 ( 4) :250252.