眼耳鼻喉科

儿童鼻窦尚未发育完善，鼻窦黏膜娇嫩脆弱，血管淋巴丰富，加上自身免疫力不足，对外界刺激、感染因素、变态反应原敏感等原因，鼻窦炎的发生率居高不下。 然而，在临床上，我们发现，许多家长对孩子的鼻窦炎往往并不知情，有的以为是小问题而漠不关心，有的却投错医、用错药，以致病情迁延不愈，乃至扩散蔓延，引起中耳炎、咽炎、下呼吸道感染等并发症，甚至殃及孩子生长发育。 史剑波介绍说：“鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉下降是成人鼻窦炎的四大症状，但对于儿童来说，其鼻窦炎的症状可能并不典型，与感冒、鼻过敏不易区分，有时甚至只表现为呼吸道或消化道症状。” “儿童由于年幼，可能描述不清，或者根本不懂表达。要想发现鼻窦炎的蛛丝马迹，只能依靠家长的明察秋毫了。”当问及如何及早发现儿童鼻窦炎时，史剑波这样回应，“像鼻塞时，孩子也许不会说，但会表现为鼻音较重、呼吸不畅，以致睡觉不安、张口呼吸等。这些通过细心观察，都不难发现。” 一般来说，病史分析，加上鼻镜检查发现中鼻道和嗅裂有大量脓性分泌物，必要时配合CT扫描，便能明确诊断。 儿童鼻窦炎的蛛丝马迹 当孩子出现以下异状时，应考虑鼻窦炎的可能： 1.经常流鼻涕，尤其是量较大，呈脓性； 2.经常痰多，呈脓性，甚至口臭，伴恶心、呕吐或食欲不振； 3.经常鼻出血或鼻塞； 4.经常头晕、头痛，咳嗽或擤鼻涕时加重； 5.面颊近鼻侧有压痛； 6.慢性咳嗽、咳痰，夜间和晨起时较重。 其实，对于儿童鼻窦炎，只要及早发现，规范治疗，效果还是不错的。”但家长和少数经验不足的医生，对治疗的误解和做法，往往成为治疗的拦路虎。 四大误解，延误治疗 误解一：滥用抗生素，实际想创收。宝宝只是得了小小的鼻窦炎，医生就给开了一个月的抗生素，想创收吗？ 抗生素在鼻窦炎的治疗中举足轻重。急慢性鼻窦炎由于病因不同，所用抗生素也有所区别。史剑波介绍说，对急性鼻窦炎（症状持续不超过12周），一般首选第二或第三代头孢类抗生素、阿莫西林加克拉维酸；而对慢性鼻窦炎（症状持续超过12周），则推荐克拉霉素。 鼻窦炎用药确实需要颇长一段时间。例如，急性鼻窦炎需2周左右，或在脓性鼻涕消退后继续用药3~5天；慢性鼻窦炎则需用药12周以上。 许多家长不明就里，更怀疑医生动机不纯，因而拒绝用药，或者用药时断时续，结果造成炎症难以治愈。 误解二：激素猛于虎。都说激素用多了有不良反应，可医生竟然让给女儿喷鼻至少两个月！ 局部糖皮质激素（如内舒拿、辅舒良、雷诺考特等）的应用对于鼻窦炎的治疗至关重要。但有些家长对激素的不良印象根深蒂固，对长期用药更是拒不接受。 其实，鼻腔使用类固醇激素，局部吸收的量是非常少的；并且，该类激素受体亲和力高而生物利用度低，对人体的影响更是微乎其微。因此，即使是慢性鼻窦炎，需要用药超过12周，也无须过分担心。“但我们并不主张口服或静脉注射、鼻腔注射激素。”史剑波强调。 误解三：鼻塞就用血管收缩剂。儿子刚开始用滴鼻净时，效果还不错，但后来越用越差，现在鼻塞比以前更厉害了。 鼻塞时使用低浓度血管收缩剂，像滴鼻净（主要成分是盐酸萘甲唑林）、麻黄素等，确能收缩鼻黏膜血管、减少黏液分泌，从而起到减轻鼻塞、通畅鼻腔的作用。 “但用药一般不宜超过7天，否则，血管收缩过度，可能导致黏膜血管继发性扩张，出现‘反跳性充血’，鼻甲反而更肿胀，鼻通气更差，还可能令鼻纤毛破坏脱落，导致药物性鼻炎，影响鼻腔的防御功能。”史剑波如是说。 误解四：置换疗法很给力。 不但病人，医生甚至也存在一些治疗误区。史剑波告诉我们：“目前，还有医院开展负压置换治疗，其原理是利用负压将鼻窦中的脓性分泌物吸出，再将抗生素等药物灌入。但弊端在于，负压将鼻窦分泌物吸出的同时，也可能把鼻腔中的脓性分泌物带入鼻窦，从而造成二次感染。因此，该疗法其实并不可取。” 急性鼻窦炎，保守治疗为主 一般来说，对于急性鼻窦炎，以保守治疗为主。可口服抗生素和黏液促排剂（如吉诺通），适当使用血管收缩剂，伴变应性因素者加服抗组胺药（如氯雷他定等），再配合早晚生理盐水（配制法见链接）冲洗鼻腔，或用毛巾局部热敷。 经以上药物治疗，大多数病儿能获得较为满意的治疗效果。生理盐水配制法 生理盐水即0.9%的氯化钠溶液，可直接用注射用的生理盐水，或以500毫升37~40摄氏度的温开水兑4.5克专用洗鼻盐粉配制。专用盐粉和冲洗器药店有售。 慢性鼻窦炎，三阶梯治疗 对于慢性鼻窦炎，则提倡三阶梯治疗。 第一阶段：系统药物治疗（具体参见急性鼻窦炎的保守治疗）。 第二阶段：辅助性手术治疗。若经规范药物治疗后，鼻窦炎的症状仍持续存在，必须常规检查儿童的腺样体，如发现其影响鼻通气与引流，可择机切除。 第三阶段：鼻内镜微创手术。经过充分的药物和前期治疗效果不佳，并证实的确存在鼻息肉、钩突肥大等阻塞鼻腔通气和鼻窦引流时，可择机行鼻内镜微创手术，原则是小范围、精细和微创。一般认为，10岁以上的儿童，经鼻内镜微创手术，不会影响其颌面部发育。

我那三岁的女儿原有鼻炎，令人不解的是，最近她耳朵又发炎了，到医院诊治，医生说她的中耳炎是由鼻炎引起的。我不明白，鼻炎怎么会引起中耳炎呢？鼻子和耳朵如果相通的话，那么，女儿每次流清鼻涕时，我让她侧卧在床上，怎么没有发现清鼻涕从她的耳朵里流出来呢？ 鼻炎引起中耳炎，似乎告诉人们鼻与耳是相通的。那为什么将耳朵置于最低位时，鼻涕不会从耳朵流出来呢？道理在于，鼻腔与咽腔相通，咽腔又有咽鼓管通到中耳鼓室，因此鼻与耳是相通的。由于幼儿的咽鼓管很短，宽而平直，所以，鼻咽部的感染容易沿咽鼓管黏膜蔓延到鼓室，从而引起中耳炎。咽鼓管咽口与鼻腔侧壁不在同一水平，且咽鼓管黏膜呈皱襞样，能防止咽部液体进入鼓室，所以，清鼻涕很难流入咽鼓管。若医生将滴耳液滴入患儿外耳道，再嘱患儿吞咽，几分钟后感到口苦，说明患儿鼓膜已破，药液从中耳经咽鼓管进入了咽部。当你发现孩子经常流鼻涕，说明鼻咽部很可能有炎症，如伴有头痛，就可能是中耳炎所致。如果发现外耳道流脓，表明鼓膜已溃破。由于脓液对鼓室的压迫减轻，此时头痛可相应减轻。值得注意的是，发现孩子的耳朵流脓，千万不要用难溶的干粉往耳朵里撒，以免堵塞耳道，妨碍脓液流出，使炎症向乳突发展，造成脑膜炎及全身感染等。

每逢夏季，耳鼻喉门诊因急性中耳炎来就诊的患儿就多了起来。大多数患儿都是因为中耳炎反复发作而来复诊。中耳炎易复发有生理解剖方面的原因，但更多的却是家长在治疗中的一些认识误区所致。那么在中耳炎的治疗中，都有哪些常见的误区呢？随便停药，治疗前功尽弃这天张医生刚到门诊，就听到有病人在门口吵闹，张医生忙问是怎么回事。原来几个星期前这个家长带孩子到这里来就诊，被诊断为急性中耳炎，医生给孩子开了一些口服药和滴耳药，让他坚持服用。用药两三天后孩子的症状就减轻了，耳朵也不流脓了，也不见孩子叫痛了，家长很高兴地停了药，可没想到才过几天，孩子的耳朵又流起脓来，家长是又着急又生气，心想这医生怎么治的病，一点都不彻底！便气呼呼地来到医院。听了他们的叙述，又仔细询问了情况，张医生向他们解释道：“孩子病情复发的原因，不是医生没开对药，而在于你们没有按医嘱坚持给孩子用药。”该患儿后来到医院治疗，每天坚持滴耳、吃药，两个星期后痊愈。医生点评：在临床工作中经常会遇到中耳炎反反复复久治不愈的病例，究其原因是家长没有给孩子坚持用药，往往是一看到症状好转，如耳朵不流脓了，或者孩子不叫耳朵痛了，便以为病好了，马上停药，很容易造成治疗不彻底。耳朵不流脓了并不表明中耳炎治愈了，这只是暂时的干耳现象。因为穿孔鼓膜的修复和上皮化需要相当长的时间。鼓膜穿孔，中耳就失去屏障作用，若遇到感冒、耳朵进水或不坚持滴药，就很容易复发。耳朵不痛了，也不能表明中耳炎痊愈了，有时病情反而是加重了。因为小儿的痛阈一般较成人高，再加上儿童年龄小对事物的判断能力相对较差，白天小孩在玩时注意力分散，即便有疼痛也不易感觉出来，晚上由于小孩白天玩累了，轻微的疼痛（在成人来说也许是很痛的感觉）很难把他（她）痛醒。当小孩的耳膜穿孔后疼痛更会减轻，原因在于中耳炎引起的痛疼主要是中耳积液积脓，中耳鼓室压力增加引起的，当耳膜穿孔后中耳鼓室压力减轻，疼痛自然就减轻了。因此小儿中耳炎的治疗贵在坚持用药，不要因为症状稍有好转便轻易停药。填塞耳道，好心办坏事一天下午，张医生像往常一样上班，当看到第２１号病人时进来一个神情焦虑的奶奶，身边带着一个七八岁的小男孩。经询问，这个孩子几个月前出现双耳流脓，因孩子的父母都在外地，身边只有奶奶照顾，老人家一想到去医院就觉得挺麻烦的。她听邻居阿婆介绍说，往耳朵吹点药粉进去，脓立刻就能止住。奶奶便如法炮制，往孩子耳朵吹了点药粉，脓果然止住了。可没过多久，孩子的症状更重了，天天哭喊耳朵疼，老人家这才紧张起来，还是决定到医院求治。张医生听了不禁摇头叹息，奶奶给孙子的“治疗”恰恰犯了中耳炎治疗的大忌。医生点评：有些家长听“好心人”介绍，用什么面粉、药粉甚至石灰喷洒于耳道内治疗中耳炎。因为他们发现将这些粉剂喷进耳内后流脓马上能止住，殊不知这其实是危险的举动。粉剂吸附脓液后，好似不流脓了，干耳了，但同时粉剂堵塞耳道，不仅会使中耳引流不畅，引起耳道糜烂、发炎，而且会影响外耳道的清洗、引流以及局部用药的效果，严重者还可能引起颅内外并发症。因此，家长千万不要自作主张喷洒药粉在孩子耳内，或者放棉花团在外耳道，那样只会适得其反。忽视症状，小病变大病一天上午，一位妈妈带着她的小孩来看病。说她的小孩近半年来总说耳朵痛，还有流涕、鼻塞，家长一直没留意，直到这几个月情况变得严重起来，孩子上课也无法专心听讲，学习成绩也比以前差了，家长这才紧张起来，带孩子来看病。经检查，患儿双侧鼓膜明显内陷，似有粘连。检查确诊为双渗出性中耳炎、慢性鼻窦炎。经过手术和一段时间的药物治疗后，孩子的听力终于恢复正常，鼻窦炎也治好了。妈妈一个劲地后悔当初忽略了孩子的症状：“早点注意到孩子的症状，也不会拖到今天啊！”医生点评：渗出性中耳炎，又叫分泌性中耳炎、卡他性中耳炎……名字繁多。它主要的临床表现是耳内闷胀感，或有轻微疼痛，伴听力下降、自听增强、耳鸣等，有时听力下降是不容易为人察觉的，特别是年龄小的患儿，常常是老师、家长、亲朋戚友等无意中发现的，多表现为对大人的叫唤声反应差、上课时注意力不集中、学习成绩下降等。城镇患儿也可于体检时发现。这种中耳炎最容易为人们所忽视，因为它的症状通常不是很明显。即使是较大的儿童可感到听力下降，但由于症状时轻时重，很容易使家长对其不够重视，以为听力好转时病就好了，因而往往造成治疗延误。其实中耳炎并不难治，关键是要早期、系统治疗。否则就会使病情加重，轻则鼓膜穿孔，重则引起颅内并发症甚至导致死亡，或者转为慢性，耳朵长期流脓，久治不愈，影响听力。预防为主，防病于未然既然中耳炎会造成如此不良的后果，那么有什么办法去预防它呢？办法当然是有的，可以归纳为以下几方面。１．积极锻炼身体增强体质，预防上呼吸道感染，因为中耳鼓室通过咽鼓管与上呼吸道相通于鼻咽部，上呼吸的感染可通过此管向中耳扩散引起中耳炎。２．积极治疗邻近部位的感染，如鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎等。患儿出现可疑症状应及时就诊，如经常流涕、嗓子痛、睡觉打呼噜、张口呼吸、听力下降等。因为这些症状有可能是腺样体肥大的表现，如果上面这些问题得不到及时的治疗，发生中耳炎就不足为奇了。３．游泳、洗澡时要注意防止耳朵进水，若不慎进水者要尽快消除；婴幼儿喂奶时要注意方法正确，不要卧姿喂奶，以免溢奶流入咽鼓管或外耳道，造成中耳的感染。外耳造成鼓膜外伤者更需注意。４．注意外耳道清洁，耵聍多者要到医院清除，外耳道异物要尽早取出。５．定期体检（一般一年至少要检查一次），以便尽早发现中耳的异常情况。６．已出现中耳炎症状者需及早就医，以免延误治疗造成不良后果。另外，还要提醒一下，一些先天性疾病如唇腭裂患儿更要注意上述情况