早在1967年开始就有学者观察到,胎儿出生体重小于同胎龄儿第10百分位者,围产期死亡率明显升高,于是,就将这部分新生儿定义为小于胎龄儿。随着时间的推移,这部分孩子,除了在围产期出现一些疾病的发病率升高,比如体温调节障碍、低血糖、黄疸以及坏死性小肠结肠炎等;远期还常合并身材矮小、代谢综合症等,也有可能出现认知能力低。那么,单纯用出生体重作为标准,是否能够准确的反应胎儿在宫内的生长状态呢?2011年国外的学者Odibo等通过对54287例新生儿进行分析,发现,单纯通过新生儿出生体重标准诊断为小于胎龄儿的孩子,围产期不良的结局发生率与正常体重出生的胎儿相比,未发现有统计学差异。这又如何解释呢?因为根据目前对于小于胎龄儿的简单定义(出生体重低于同胎龄同性别新生儿体重的第10百分位或低于平均体重2个标准差的新生儿)这里面就包括了2类胎儿:一种是生理性的小于胎龄儿,出生体重低,大多数与母亲身高、体重、种族、产次、妊娠期不良嗜好等有关。这类孩子在围产期较少出现不良结局。另一种,则是病理因素导致的宫内生长迟缓,胎儿未达到遗传的全部生长潜能。这一类孩子可以诊断胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)。诊断胎儿生长受限(FGR)的孩子,围产期死亡率为正常胎儿的4-6倍,占围产儿死亡总数的42.3%,远期并发症的发生率高于宫内发育正常的胎儿。胎儿生长受限与母亲妊娠期发生的合并症有关,比如高血压、糖尿病、子痫前期、慢性肾病、系统性红斑狼疮、严重的心肺疾病等。此外其它影响子宫胎盘功能、血流灌注、营养物质转运的妊娠期病理性因素、孕妇吸毒、酗酒吸烟同样影响胎儿的生长。另外胎儿的先天畸形、染色体异常、基因突变也会出现胎儿生长受限。那么到底如何更好的评价低体重出生的新生儿?近年来很多国家和地区,定义小于胎龄儿,除了基于新生儿的出生体重,都在致力于研究个性化胎儿生长标准,并且通过计算机软件估算胎龄相关最适体重。个性化胎儿生长标准,综合考虑了影响胎儿生长的个体因素,根据父母及胎儿特征,制定个性化胎儿生长标准,更有效的评估胎儿生长是否处于正常状态。基于个性化胎儿生长标准诊断的小于胎龄儿多属于病理性的胎儿生长受限(FGR)。目前我国香港已经建立个性化胎儿生长标准,内地正在研究制定中。重点来了,敲黑板!!小于胎龄儿在幼儿期、成年后关注重点有所不同首先来说说幼儿期典型的小于胎龄儿由于先天发育不足,在出生后的前12个月都会经历一段加速线性生长时期,80-90%的孩子身高能够达到同龄儿童身高的-2SD以上。追赶生长一般在2岁接近完成。有一小部分孩子,难以达到正常身材,需要生长激素的治疗。怎么知道孩子是否存在追赶生长呢?需要家长和医生密切监测孩子身高增长速度,一般每半年、1年测一次身高。美国FDA推荐2岁时还没有追赶回来的小于胎龄儿就可以开始应用生长激素治疗;欧洲的规定是患儿超过4岁,身高小于同龄儿童身高的-2.5SD可以启动生长激素治疗。目前我国建议小于胎龄儿在超过4岁以后,身高仍低于同龄儿童身高的-2SD,可以接受生长激素的治疗。一般来说,治疗启动越早,治疗效果越好,当然,也要结合孩子接受治疗的依从性,具体决定治疗启动的时间。为什么有的孩子会出现追赶生长,不需要生长激素治疗,而有一小部分孩子没有显著的追赶生长呢?首先,如果胎儿存在先天畸形、染色体异常、基因突变,从而出现宫内胎儿生长受限,这样的孩子很难出现自发的追赶生长,往往出现特定典型的体征,医生在查体时不难发现,可以进行相关诊断性检查,进行明确。对于非上述情况的小于胎龄儿,出现追赶生长的机制目前仍不清楚。大多数学者认为与胰岛素水平有一定的关系。在喂养上,不主张大量的进食,小于胎龄儿胰岛素水平升高是一把双刃剑,它在促生长的同时加重胰岛素抵抗,与成年后,甚至青少年期代谢综合症的发生率增高有密切关系。所以,我们建议一定要给孩子合理均衡饮食,多晒太阳,保证维生素D水平达标,尽量增加孩子的弹跳运动,促进长骨骨骺之间的摩擦,有利于长骨的增长。此外重要的是,保证孩子优质睡眠,正常情况下,在睡眠时才有生长激素的分泌高峰。小于胎龄儿长大以后需要关注哪方面?目前有学者认为,小于胎龄儿宫内不良生存环境,是日后出现胰岛素抵抗的原因之一,成年后,甚至在青少年就出现期代谢综合症、早发糖尿病的风险高于正常出生体重者。所以,小于胎龄儿出生后,在幼儿期要重点关注孩子的身高以及智力水平,随着年龄的增长,要更多的关注血糖血脂、胰岛素水平等代谢指标,预防代谢性疾病的发生。了解了这些知识,就能更好的爱护小小宝贝-小于胎龄儿。参考文献:【1】Figueras F,Gardosi J.Intrauterine growth restriction new concepts in antenatal surveillance,diagnosis,and management[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204:288-300.【2】Cruz-Martinez R,Figueras F,Hernandez-Andrade E,et al.Longitudinal brain perfusion changes in near-term small-for-gestational-age fetuses as measured by spectral Doppler indices or by fractional moving blood volume[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203:42,el-6.【3】Odibo AO,Francis A,Cahill AG,et al.Association between pregnancy complications an small-for-gestational-age birth weight delined by customized fetal growth standard versus a population-based standard[J].J Matren Fetal Neonatal Med,2011.24:411-417.
当我作为北京协和医院内分泌科的一名研究生的时候,在矮小门诊上遇见了一位年轻的“老病人”,她十余年的诊疗之路让我感慨良多,获益匪浅。这位20岁出头的姑娘因儿时做的颅内肿瘤手术出现了全垂体功能递减,带来了诸如生长发育停止、乏力易疲劳、抵抗力降低等一系列问题。爱女心切的父母带她不远万里来到北京协和医院内分泌科矮小门诊寻求帮助。这份泛黄的老病历中清晰详细地描述了十余年前生长激素等激素的替代治疗方案,还附上了一份当年接诊的史轶蘩教授写给当地医院的病例摘要。姑娘的父亲回忆说,他的家乡在祖国的大西南,姑娘初病时曾跑过无数个医院寻医问药,幸运的是找到了当时率先应用生长激素治疗生长激素缺乏症的北京协和医院矮小门诊,不幸的是一家人需要常年横跨大半个中国取药随访。史轶蘩大夫为了解决患儿家庭两地奔波之苦,细心周到地写下了这份病历摘要,将生长激素缺乏症诊断的确立、生长激素替代治疗的方案和疗程中需检测的化验指标进行了细致地描述,指导当地医生对姑娘进行随访和后续治疗。姑娘一家人非常感动,小心珍藏了这些年全部就诊的病历资料和票据,当他取出这些微黄的病历,史轶繁大夫的仁心仁术浮现眼前,不仅治好了她的疾病,还把解决整个家庭面临的具体困难当成了医生份内的职责。如今姑娘回到当年的矮小门诊,接诊她的是与患儿们毫无距离感的亲切的潘慧教授。长大成人的姑娘体型匀称,身高160cm,各项化验指标都达到了正常参考范围。一家人十余年如一日的坚持似乎终于等到了圆满的答复,然而看病的过程真的结束了吗?父亲在整个就诊过程中,连珠炮一般地将对女儿的种种思虑统统讲了出来,潘慧教授边讲边画,分析解释:“目前的治疗效果非常好,她不再需要大剂量的生长激素刺激骨骼纵向生长,可以调整成小剂量给药方案,以改善体能、精神状态、增加肌肉力量等作为主要治疗目标。”相比于已经替女儿的未来规划好了每一步的父亲,潘慧大夫观察到姑娘本人自始至终表情平淡,一句话都没说。这让潘大夫感到担忧:“也许我说这些话有些重了,但是,我不得不说,您女儿的生活要交给她自己,无论病痛还是幸福,必须让她自己亲自品尝。90%的矮小症患儿都伴随有孤独、社交恐惧、情绪不稳定等心理障碍,现在她在生理上已经具备了回归社会的条件,心理上却因为父母数年如一日的过度关注和操持,难以戒断对家长的依赖。孩子成长过程中的心理和行为问题,是整个家庭需要面对的问题,千万不要用一个“病人”的帽子盖住她的一生。”姑娘的父亲有些不好意思起来,用力地点点头,一直没说话的姑娘露出了释然的微笑,这话说到了她的心坎里。在我们接诊的许多家庭中,父亲确实是存在过度焦虑的情绪,孩子幼年患病,多年需要药物替代治疗,作为父母内心需要承受的压力之大是显而易见的。但是,这却不是“个例”,在门诊能够遇到很多相似的家长。我们从这个故事中跳出来,站在孩子的角度上分析一下,他们面对的世界。许多身材矮小的患儿面临的心理问题是共通的,他们觉得自己是茫茫大海的一叶孤舟,性格孤僻、害怕交往;他们自我封闭现象,不愿热情地投入生活,却又抱怨别人不理解自己,不接纳自己。焦虑、抑郁、恐惧,学业的繁重,未来职业的选择,自身的期望,家庭学校的压力,自我控制情绪能力差都成为他们进步的障碍。由于自身生理上的不足,怕遭同学讥笑而耻于与人交往,产生压抑退缩而变得孤立、离群,同学之间关系较差。然而这个姑娘面临的家长的过分保护,更使得她缺少与他人交往和集体生活的机会,导致其在集体活动和社交能力方面明显落后于同龄人。我们在治病的过程中不仅仅关注身高,更重要的是维护心理健康,让矮小儿童健康成长。鼓励积极参加集体活动,不要因为惧怕孩子受到伤害和挫折而过度保护,主动和同伴、陌生人交往,在交往过程中,逐渐去掉羞怯、恐惧感,使自己变的开朗、乐观、豁达,融入集体中,尝试各种团队活动,学会合作,真诚待人,建立友谊,鼓励儿童敞开心扉,学会交流和沟通。无论是幸福感还是成就感,都不是父母能给的,而只能是自己的主观体验。教会孩子接受和勇于面对自己的病痛以及现实生活中的一切琐碎事务是“我们”共同的责任。所以潘大夫在门诊总是强调,需要皮下注射药物的孩子,一定学会自己完成,这是教会他独立面对困难的第一步。医学关乎生命,因此多了一丝哲学的意味。但是医学既不是纯粹的科学,也不是纯粹的哲学。它游离于科学与哲学之间,涵盖了社会学、艺术、心理学。如果复杂的医学被单纯的科学取代,是非常可怕的。如果医生只关心病人得病的器官和化验指标,而不关心患病者的痛苦和困惑,以及他康复以后如何回归社会的问题,那么就失去了医学发源的初衷,更不是医学发展的目的。所以医生关心的应该是得病的这个人,关心他真切的痛苦以及社会处境。而不只是患病的器官。
牛奶是好东西吗?如果在10年前问这个问题会很快得到回答,当然是好东西;牛奶是包含所有必需氨基酸的全蛋白,1升牛奶含活性钙1250毫克,是瘦猪肉的110倍,吸收率高达98%,与动物蛋白相比牛脑的胆固醇含量低,100毫升牛奶含胆固醇13毫克,100毫克瘦肉含胆固醇77毫克。。。然而,2008年以后,作为中国人,大家就对牛奶有了天然的不放心。。。今天我再问这个问题,有不少人的心情会比较复杂不知该从何说起。。。现如今如果百度一下“牛奶和雌激素”第一条百度百科中就显示女婴性早熟怀疑与某奶粉有关在门诊,家长们必提的问题之一是大夫牛奶能喝吗?一次门诊遇到一个小女孩儿,个子矮一点,检查结果除了血清白蛋白水平偏低,其它都没有问题。妈妈说孩子不爱吃肉,于是我们问小女孩儿,你喜欢喝牛奶吗?小女孩眼泪汪汪的看着我们说:我很喜欢喝牛奶,可我妈妈已经三年不让我喝牛奶了,妈妈说有激素。。。2010年,原卫生部发布《儿童性早熟与牛奶雌激素相关问答》。市售牛奶中的雌激素低于母乳,对儿童没有危害。关于牛初乳雌激素含量偏高,但是非长期食用也达不到致病的程度。这是官方的说法,还有别的证据吗?科学家们2011年底至2012年6月抽取了38种奶制品,测定了其中雌激素的具体含量,发表在了外国的杂志上。四种类型的雌激素浓度分别为E1:0~146 n g/L、αE2:0~70.12 n g/L、βE2:0~31.85 n g/L、E3:0~2.18 n g/L。其中βE2活性最强。其他国家的情况如何呢?2000年日本不同品牌市售牛奶,雌二醇分别是(36±5)和(39±12)ng/l,和我国同期测定水平(14.8±4.4)和(37.5±13.4)ng/l非常接近。传统养殖黄牛和现代牧场奶牛产奶有不同吗?有文献报告内蒙古传统养殖黄牛产奶中雌二醇水平分别是(17±5)和(24.6±3.0)ng/l略低于市售牛奶。根据毒理学关注阈值,每人每天摄入低于0.15μg是非常安全的,按照1毫升牛奶相当于1.0288克,来计算一下市售牛奶每天喝多少是安全的?计算结果:2-4岁每天不超过588毫升,4-7岁不超过675毫升,18岁以上不超过1193毫升都是安全的。这个剂量是基于安全性的计算,具体应该喝多少牛奶合适呢?营养科大夫的建议是:2-5岁:500毫升/天学龄儿童以及青春期:300毫升/天生长发育期的孩子适当的喝牛奶,但是不能当水喝,除了性激素水平的考虑以外,如果喝太多牛奶钙的摄入量过大时,吸收率反而下降。天然食物中只有牛奶中含有一定量的性激素吗?理论上说由于食物链富集作用,会导致动物体内蓄积一定量的性激素,其中,动物的性腺和胚胎,性激素含量偏高,小孩子最好不要吃,比如雌蟹里的膏,雪蛤;毛鸡蛋等。在每天喝奶吃肉的基础上再大量的吃冰激凌、牛油曲奇、芝士蛋糕这些以奶为原料的零食,特别是那些吃得特别特别多的小朋友。。。就很难计算总量有没有超过安全摄入量了。有学者做了3-12岁儿童性早熟流行病学调查,发现,正常体重的女童性早熟检出率1.1%,超重肥胖女童性早熟检出率3.1%。是体重正常女孩的3倍哟!所以吃得太多长得太胖就危险啦!故事还没有结束。。。。有一类物质叫做环境内分泌干扰物。包括各种工业污染物,农药和重金属,日用化工产品中的添加剂等。有学者的研究发现,健康儿童血清中均检测到塑料工业重要原料的代谢产物,40%的儿童血清中检测到广泛使用的增塑剂DEHP。61%的性早熟患儿血清中检测到增塑剂DEHP,从血清水平的分布情况来分析,性早熟患儿接触环境内分泌干扰物的程度比健康儿童要严重得多。所以说肥胖和超重、居住的区域、长期习惯使用塑料制品、常食用含添加剂的食品等因素,与儿童性早熟有相关性。结论是1.牛奶适量饮用不会导致性早熟,2.一切抛开剂量谈毒性的说法都是不靠谱的,饭要吃8成饱,要均衡饮食,既可减少食源性激素的摄入量,又有效控制体重;3.环保意识要增强;4.奶是钙的好来源,不该因噎废食,对我们中国人来说比较严重的问题是钙的摄入量不够。愿孩子们像春天的花朵一样茁壮成长!
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