人生的路漫长,我们经常要在十字路口作出选择,该走哪条正确的路对自己最合适。对于重大的、难于看透的问题,我们经常会徘徊,会犹豫,生怕会做出错误的判断,影响自己的未来。其实对于一些貌似简单、显而易见的问题,有时也很难抉择。比如如果有人问你,你是要继续抽烟而截肢呢,还是要戒烟而保肢?你肯定会毫不犹豫的做出戒烟保腿的选择,然而在现实世界里,有人会选择前者,要烟不要腿,这类人很可能就是血栓闭塞性脉管炎患者。血栓闭塞性脉管炎是血管外科的一类疾病,简称脉管炎,最早报道于1879年,后由美国人Buerger系统描述,此后也称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病,常伴有腔内血栓形成,下肢多见,也可累及上肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表性静脉炎,严重者有肢端溃疡和坏死。脉管炎的病因比较复杂,目前认为本病与自身免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关。病变引起小动脉痉挛和血栓形成造成管腔闭塞,致使局部缺血。比较明确的是吸烟是脉管炎的危险因素,临床中也以男性多见,以吸烟者为多。吸烟与本病的进展和预后关系密切。脉管炎多见于青壮年,患者常是家庭的主要劳动力,甚至是整个家庭的支柱。表现为患肢一过性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛,下垂时皮色变红,上举时变白,继之足趾麻木,小腿肌肉疼痛,行走时明显,休息时缓解。小腿部常伴有浅表性静脉炎。体检时可观察判足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展,出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间静息痛加剧,最终可致趾端溃疡或发黑坏疽,若没有规范治疗,病变可逐渐向近心端发展。脉管炎的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非受伤治疗包括终身戒烟、药物治疗等,还有尚在探索中的基因治疗和干细胞治疗。手术治疗包括外科血管重建、大网膜移植、交感神经节切除等,还有目前进展比较快的腔内介入治疗。对于吸烟的脉管炎患者,戒烟是所有治疗的前提和基础。我在门诊经常会接诊到这样的病人,主诉下肢疼痛,或走一段路后出现乏力要休息,体检后基本能判断是血栓闭塞性脉管炎,而他上衣的口袋上还装着一包烟。让这类患者戒烟是所有治疗的开始。我常会问起本文开始的问题:是要烟还是要腿?不言而喻,绝大多数都会回答要戒烟,最后的实际情况也是。在经历了下肢疼痛的反复折磨,在经历辗转各地求医后,多数人都会把烟戒了。但是还是有人戒不掉。我遇到这样的一个例子,有一个患者两年前因脉管炎截了右下肢,这次因为左足疼痛,足趾坏疽再次入院,还是不能戒掉烟。有一天凌晨三点钟,他自己推动轮椅,偷偷到病房的走廊抽完根烟,然后试图翻越阳台的栏杆跳楼自杀,幸好因为行动不便,翻越困难,被发现及时阻止。这件事情对我震撼很大:对有些患者而言,腿可以不要,烟比命都重要。也因此引起我的反思,我们有医生虽然深刻意识到吸烟的危害,但自己本身也吸烟,而且有些也是反复尝试戒烟都以失败而告终,甚至有些讽刺的是,在查房的时候,反复告诫患者不能抽烟,列举抽烟的种种危害,但一查完房,就迫不及待的躲到卫生间里吸支烟,然后再出来开医嘱。我自己不抽烟,作为血管外科专业的医生,深知吸烟的危害。我父亲吸烟,过年过节回老家的时候,我也会带条烟作为礼物送给他,明知他的患有慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿(COPD),吸烟对他的呼吸道有很大的坏处,可再无数次劝说、告诫、责备之后,父亲仍然坚持抽烟,我竟也慢慢妥协,甚至在过节时又投其所好,买烟送他。回头我又想起我的病人——血栓闭塞性脉管炎患者,他在反复被告诫后,肯定也能明白吸烟的危害,而且会有多少的切身体会:在街头一瘸一拐无力坚持时的间歇,在无数个抱膝疼痛无法入眠的深夜,在由家庭主力变成家庭负担男子汉尊严无处追寻的内心纠结,在辗转多个医院而最终可能面临截肢的边界。所以临床医生应该明白,不是医生一两句权威的话就能让患者戒烟,烟瘾是一种病,称为尼古丁依赖症,长期吸烟的人对烟草中所含主要物质尼古丁产生依赖的症状,所以戒烟也叫戒除尼古丁依赖症或戒除尼古丁上瘾症。在医学上,烟瘾(尼古丁上瘾症)当成是一种慢性病来对待的。因此对于吸烟的患者,戒烟并非他一个人的事,是一个家庭的事情,是整个医患团队必须集体面对的问题。对于戒烟困难的血栓闭塞性脉管炎患者,我会耐心劝说,重视吸烟的危害,同时充分告知其家属周围吸烟人群对患者的不良影响,并推荐他们去专门的戒烟门诊就诊,规范治疗,争取顺利戒烟。美国克利夫兰诊所拍了一个关于医疗人文的短片,很感人,期中有一段话印象深刻:如果你能站在他们的角度,聆听他们的心声,直面他们的遭遇,感受他们的伤痛,他们是否会得到更完美的治疗?我想是的,如果你能和他们站在一起回答,一起面对,他们会得到的。本文系张智辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张智辉下肢深静脉血栓是血管外科的常见病。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未及时治疗,急性期可并发肺栓塞,后期则因血栓形成后综合征,影响生活工作能力。DVT发病率高,是常见病,随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变及血管疾病检测技术的进步,DVT的发病率逐年上升。已成为威胁生命及影响生活质量的重要疾病。深静脉血栓的原因比较复杂,早在1856年德国病理学家Virchow就总结为三大因素:包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤。临床中有一类人容易发生DVT,即孕产期妇女,这主要与孕产期妇女与以上三大因素增强有关。产妇生完小孩后,处理起DVT相对仍在妊娠期的孕妇来说会单纯一些,因为在治疗方案的选择上要考虑到胎儿的安全问题,而且DVT的治疗时间比较长,特别对于早期妊娠的孕妇而言,漫长的孕期增加很多不可预知的风险。今天上午,病房又从产科转来一位孕21周合并左下肢深静脉血栓形成的孕妇,姓梁,27岁,左下肢肿胀非常严重,家属很紧张,一直追问医生怎么办。家属的紧张是可以理解的,毕竟这事关两个生命和几家子的幸福。这不禁让我想起一年前类似的病例来。当时病房前后转来两个DVT孕妇,一个从外院转来,姓李,我们就称她小李,一个从本院产科转来,姓刘,我们就称她小刘。小李33岁,孕18周,湛江人,目前和丈夫在广州做事,已经有一个女孩,7岁了,因为是农村户口,还有一个生育指标,这些年一直想再生一个,这次好不容易怀上了,却并发的DVT,左下肢肿胀严重。小刘32岁,孕15周,广州人,结婚7年,这次怀孕之前已经有两次的流产病史,夫妻两为了生育小孩的事,这些年跑遍广州各大医院的妇产科,这次目前胎儿情况还好,但却并发DVT,也是左下肢肿胀。小李和小刘该怎么办呢?DVT的治疗有抗凝、溶栓、手术取栓、对症处理等方法,但妊娠DVT的治疗既要考虑孕妇的安全,又要保住胎儿,因此与普通病人不同。根据美国胸科医师学会(ACCP)指南,妊娠DVT的主要治疗原则是抗凝。目前临床中常用的抗凝药有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药。肝素和低分子肝素不通过胎盘,无胎儿致畸作用,华法林可通过胎盘,有致畸作用,孕期不提倡用,利伐沙班在孕期禁用。虽然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT,但仍然存在出血的风险,尤其是肝素,要不断抽血监测凝血功能,而低分子肝素则作为首选,但治疗时间较长,整个孕期都需抗凝,费用也高。此外,虽然现有资料表明低分子肝素相对安全,但在漫长的孕期里也存在诸多不便和风险,因此在确定治疗方案前,首先明确胎儿保还是不保。起初,小李和小刘及其家属都想保住胎儿,这是可以理解的,但经过讲解治疗的方案和风险后,小李的丈夫开始犹豫,小李家经济不是很好,两个人在广州做事,女儿还在老家,准备读小学,他反复问:选择低分子抗凝的治疗方案,是不是一定能保证胎儿安全至出生?因为每个月的花费不少,对他们也是比较大的压力,因此期望值高,也是可以理解。做为主管医生,只能从现有的循证医学依据和个人的经验出发,告诉他应该是比较安全的,而且机会较大,但真不敢保证啊,万一人财两空,那对他们家得是多大的打击。小李家经过反反复复的商量,最后决定不保胎儿。当天晚上,我值班夜查房时,看到小李侧伏在枕头上,出声痛哭,只能轻轻安慰,实在不忍过问太多,跟着查房的实习生,是个女孩子,陪着泪流满面。小刘夫妇听了治疗方案后,可能经历了前面两次怀孕两次流产的悲喜交替,很是坦然,没有一丝的犹豫,全家都坚持要保胎。慎重起见,在确定低分子肝素抗凝的方案后,再一次告诉她存在的风险、费用,身上要挨很多针,甚至自己要学会打针,因为不可能整个孕期都住在医院,小刘听后仍然很淡定,说出令我至今印象深刻的一句话:“哪怕我千疮百孔,我也要博一下”。小李转产科引产后,改用华法林口服抗凝,在门诊根据凝血功能调节剂量,抗凝3个月后停用,下肢的症状基本消失,后来再也没过来复查。那晚流泪的女实习生,转完科碰到我还问起这个病人现在怎么样了,我说腿好了,心里想,但愿上苍再给小李一次机会,突然回头问那女同学:“那是你第一次为病人流泪么?”有一天,接到产科张主任的电话,说有个会诊,会诊单夹在病例里,是我以前的病人,应该有印象的。我到产科病房,一进门,就听到有人向我打招呼,是小刘,旁边的BB床上是她的宝宝,很漂亮,小刘看着BB,那一面幸福、自豪的样子让人难忘。会诊是关于抗凝药的过渡。张主任说,这个病人真不容易,她丈夫不敢给她注射低分子肝素,都是她自己打针,现在整个肚皮硬邦邦的,摸上去凹凸不平的,我说是啊,她现在终于苦尽甘来了。张主任聊起感觉此类病人多起来,还说老麻烦你们过来会诊之类的话,我笑着说,要谢谢你,这是本年度我收到最愉快的一张会诊单啊。纪录频道中看到鸟类反刍喂养幼鸟、哺乳动物舔犊情深的镜头,总让人感动,是的,天生自发的的母爱让每个物种生生不息。人类即便有《自私的基因》的解说,自觉的选择,往往与大自然其他物种的天性相似。但有时生活艰辛不易,你可以体会,不能替代,选择没有对错,有时选择甚至不是你一个人的选择。“纵使我千疮百孔”,明天,小梁该怎么办呢?
张智辉随着我国慢性肾功能衰竭的发病率升高,需要血液透析的病人群也逐渐庞大。良好的透析通路是患者的生命线,动-静脉内瘘是最常用的血管径路,内瘘血管狭窄是其最常见的并发症,也是造成内瘘闭塞,最终失去功能的最主要原因。但临床中有一部分病人,内瘘血管通畅,由于中心静脉狭窄或阻塞,导致肢体肿胀的症状,也影响内瘘使用,对病人造成严重的影响。头臂静脉闭塞是中心静脉阻塞的一种,由于内瘘的存在,静脉压力高,病人表现为患侧上肢及颜面部肿胀。为探讨肾衰血液透析患者行上肢动静脉内瘘术后合并头臂静脉闭塞的临床表现及诊治方法,我们回顾性分析广州医科大学附属第二医院自2011年1月至2014年5月收治的14例上肢动静内瘘术后合并头臂静脉闭塞患者的临床资料。1.一般资料男性8例,女性6例,年龄19~75岁,平均58±13岁,左侧6例,右侧8例。14例患者均表现为患侧上肢肿胀,肩部、胸部、颈部浅静脉曲张、皮下毛细血管增生,患侧颜面部肿胀。12例为自体动静脉内瘘术后,其中前臂内瘘10例,高位内瘘2例;2例为人工血管内瘘术后,平均内瘘建立时间(42.3±37.2个月),所有病例内瘘均通畅,部分透析通路静脉曲张或瘤样扩张。11例患者中心静脉置管病史,肾移植术后2例。2.诊断:患者于门诊先行超声检查内瘘情况、血流速度,颈静脉通畅情况,透析时判断穿刺静脉压力增高情况。入院后经CTV或静脉造影确诊为患侧头臂静脉闭塞,排除锁骨下静脉、上腔静脉狭窄或闭塞病例。3.治疗2例患者为肾移植术后,移植肾功能良好,予行动-静脉内瘘关闭术,2例患者保守治疗, 10例患者行头臂静脉腔内血管成形术,其中8例行支架植入术,患者治疗后患肢及颜面部肿胀症状缓解或好转。4讨论肾衰血液透析患者上肢动静脉内瘘术后,由于内瘘通畅,静脉发育,静脉内的压力升高,如果回心的路受阻,必然会引起上肢的肿胀,由于血流压力大,其症状比非内瘘术后中心静脉闭塞患者的症状来得严重。头臂静脉闭塞是中心静脉闭塞的一种,由于患侧颈内静脉回流受阻,因此患者的颜面部出现肿胀。若闭塞或狭窄局限在锁骨下静脉,颈内静脉及头臂静脉不受累,则仅表现为上肢肿胀,颜面部一般无症状。若闭塞段累及上腔静脉,则双侧上肢及整个颜面部的静脉回流都会受到影响,出现相应症状,当然,由于内瘘血流因素,造瘘侧的上肢及颜面部的症状应更明显一些。内瘘术后出现头臂静脉闭塞患者,若病程较长,上肢、肩部、甚至颈部出现浅静脉曲张、皮下毛细血管扩张。但有部分患者,因为造瘘术前没有对中心静脉的通畅情况进行检查和评估,由于头臂静脉狭窄或闭塞的存在,则内瘘术后患者即出现肢体及颜面部肿胀。本组一例患者,在外院行前臂人工血管内瘘术后,患者即出现严重的患肢及颜面部肿胀,因此提示手术者,在行内瘘之前,对血管的评估,不能仅局限在上肢静脉,不应忽视中心静脉的通畅情况。目前认为导致头臂静脉狭窄或闭塞与以下因素有关:(1)中心静脉置管史,反复的穿刺、置管、炎症等刺激因素,导致头臂静脉内膜增生,或合并血栓形成,导致静脉狭窄或闭塞。(2)解剖因素:头臂静脉位于主动脉弓及其分支的前方,胸骨的后方,容易受压。左侧头臂静脉跨过无名动脉或主动脉弓,受搏动的动脉挤压,约26.7%出现管腔狭窄。(3)血流因素:由于内瘘的存在,头臂静脉中血流动力学改变,易导致静脉内膜增生、血小板聚集、局部血栓形成。诊断方法选择:内瘘术后患者,出现术侧上肢及颜面部肿胀,提示静脉高压存在,应尽早做相应检查。超声检查受胸骨、锁骨及肺的影响,头臂静脉狭窄或闭塞不易诊断。CT血管造影可以全程了解内瘘及静脉回路情况,对于头臂静脉与周周组织的关系,特别是受压情况,经三维重建后,有直观的体现。静脉造影是诊断此类疾病的首选方法,最常用的是选择透析时穿刺的静脉,因其经过发育,穿刺容易,术后容易压迫止血,造影剂回流,受阻部位直观显现:可见头臂静脉狭窄或闭塞的程度和范围,周围侧枝静脉开放。治疗方法选择:本组病人有2例行肾移植术后,且移植肾功能良好,无需再血液透析,因此关瘘手术降低静脉压力应作为首选,术后结果表明患者症状改善明显。对于仍需透析的病人,内瘘是其生命线,因此保持透析通路的功能对此类患者至关重要,但患者肿胀的症状严重,且影响透析,因此理想的方法是既能保持内瘘功能,又能缓解症状,经皮腔内成形术便成为治疗此类病人的首选方式。可先用球囊扩张,若扩张后仍回缩狭窄或闭塞的病例,可予置入支架。腔内治疗时,介入穿刺可选择上肢内瘘回路静脉、股静脉或患侧颈静脉,我们在CTV诊断明确后病例,选择股静脉入路,因术后穿刺点压迫不影响透析静脉通路的后续或即刻使用。对于未行CTV检查患者,可行上肢内瘘静脉穿刺造影,诊断明确后即时行腔内治疗。
总访问量 826,103次
在线服务患者 1,068位
科普文章 23篇
领导风采