一、手术中冰冻的最主要目的是什么?为术式的选择提供依据。建议外科医生下一步怎么做比给出一个特异性病理诊断还重要。二、手术中冰冻为什么要提前一天预约?提前一天通知病理医生,使其有时间阅读和熟悉病历和影像学资料,甚至要临床看病人,做好充分准备,有利于提高冰冻诊断准确率。三、术中冰冻病理慎用范围是什么?涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗的患者,其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。四、手术中冰冻病理不宜应用范围1. 疑为淋巴瘤;2. 过小的标本;3. 术前宜于进行常规活检者;4. 脂肪组织、骨组织和钙化组织;5. 需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤;6. 主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤;7. 已知具有传染性的标本(结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。五、免疫组化的作用是什么?1. 辅助鉴别肿瘤来源,尤其是淋巴瘤和软组织肿瘤;2. 利用肿瘤相关抗原辅助鉴别良恶性,但作用很有限。总之,免疫组化等技术对病理诊断起辅助和参考作用。六、送检病理标本应注意什么?1. 标本应完整送检,不要自行解剖;2. 不同部位的标本应分袋包装;3.临床医生应真实、详细、到位地填写病理申请单,并亲笔签名;4. 病理诊断根据送检的标本作出,病理医生不对病人姓名、性别和年龄等临床提供的其它信息真实性负责。5. 日常病理报告供临床医生诊断时参考,不能作其它证明使用。七、为什么说临床信息对病理诊断很重要?病理与临床紧密结合才能将病理诊断的作用发挥至极至。性别、年龄、病史、临床表现、手术中或内镜所见、标本情况、取材部位、影像诊断及化验室检查对病理诊断都有重要参考作用。病理医生有时也要“临床”看病人,至少看病历。八、病理诊断是如何得出的?1. 患者标本的病理学检查;2. 病理医师的病理学理论知识、有关技术和个人专业实践经验;3.结合有关临床资料和其他临床检查;4. 经分析和综合,得出有依据的主观判断。九、病理诊断有哪几种类型?(一)、肯定诊断:如:慢性子宫颈炎;(二)、意见诊断:如:(右颈部)淋巴结见少量的异型淋巴细胞浸润,可能是白血病改变,建议检查血象及骨髓象以进一步确诊;(三)、描述诊断:如:(诊刮)凝血块中见少量破碎宫内膜,间质中有炎症细胞浸润;(四)、阴性诊断:如:送检组织中仅见少量上皮组织并严重变性,请重取送检。十、如何读懂病理报告?(一)、前缀有含义:表示不是肯定诊断,没有完全的把握。1. 高度考虑(为):>90%;2. 考虑(为):80~90%;3. 可疑(为):60~80%;4. 符合(为):一种学说认为40~60%。另一种学说认为应该表示80%;5. 不排除、不除外:<20%;6. 其它:倾向(于)、首选、请除外、待排除、可能为、建议。(二)、后缀有提示:1. 侵犯包膜(考虑 … ),请注意复查(随诊)。2. 结构不清,请(必要时)再取送检。3. 组织(细胞)固定(较)差。4. 请结合临床诊断。5. “?”表示可疑,如:宫颈炎伴糜烂?。(三)、括号有说道:标本名称或取材部位上括号,表示是由临床医生取的。病理医生只对镜下诊断结果负责,而对部位是否与实际相符不负责。如:(胃窦)腺癌;(鼻咽)低分化鳞状细癌。(四)、病名有依据:按书上的病名诊断。“WHO肿瘤分类”是权威。十一、 病理诊断的难度如何分级?1. 教材级:病变典型。教科书上有记载。必须明确诊断。普通病理医生应该会看;2. 疑难级:作出大范围内正确诊断即可,如定出良恶性。病理专家应该会看;3. 争议级:不同病理专家有不同的诊断。可不作出明确诊断。十二、为什么说病理诊断的难度越来越大?1. 手术越做越细,病理项目越来越多;2. 活检标本越来越小(穿刺)、越来越碎(腔镜)、越来越煳(电切);3. 病人维权意识越来越强,病理报告的法律作用越来越大;4. 病理诊断的准确性和科学性要求越来越高。十三、为什么说病理医生一脚在医院一脚在法院?病理医生的诊断错误危害很大。临床出错象开汽车车祸多而轻,病理出错象开飞机失事少却重。铁打的切片,流水的病理医生,一代更比一代要求高。镜下视野不变,诊断标准随时代而变。病理报告经常在医疗诉讼中起关键作用。十四、为什么说病理金标准是有局限性的?病理诊断不是万能的。只能诊断有形态改变者。只反映疾病阶段变化。受制于标本代表性程度。只反映当时的认知程度与标准。有不确定性,尤其交界性病变。
摘自《法制日报》 24岁的王玲(化名)被陕西省渭南市的一家医院诊断为患低分化腺癌,随后,又被另一家医院切除了双侧输卵管和一侧卵巢。然而手术三天之后,病理报告单显示:王玲被切除的器官实际上只患有慢性炎症。王玲和她的家人不得不面对这样一个残酷的现实:她永远丧失了自然生育的能力。 患者哭诉 身上的器官被白切了 两年前,王玲和陕西渭南的小伙儿小姚结了婚。今年9月初,王玲突然感到腹部隐隐作痛,她忍了几天,疼痛感却越来越厉害。11日,她来到陕西省渭南市中心医院,进行了血液、B超等检查。次日,她又在大姑子姚爱利的陪同下,来到渭南市妇幼保健院。当日,她就以右卵巢肿瘤被收住进院治疗。 18日早8点多,王玲被推进了手术室,接受腹部探查术。大约过了两个小时左右,一位女医生从手术室出来,拿着切下来的组织,让大姑子姚爱利和一位护士赶快送到渭南市中心医院病理科,进行快速冰冻检查。 姚爱利奔出医院大门,拦了辆出租车直奔渭南市中心医院。将切下来的组织送进去不长时间,一位男医生从检查室出来了。“那个男医生说的医学名词我一个也没听明白,只听明白他说了个癌。后来,还是这个男医生用电话将这个结果,告诉了渭南市妇幼保健院那边正在手术台上等待的医生。”姚爱利告诉记者。 听到儿媳妇的输卵管和卵巢患的是癌要被切除,手术室外面王玲的公公婆婆怎么也不相信,他们说什么也不在手术知情同意书上签字。 医生们进去商量了会儿,出来告诉他们,如果不做这个手术,病人只能活三到五个月,如果做了这个手术,则能活三到五年。 听了这话,姚爱利用电话征求了弟弟的意见,并让他无论如何将情况告诉他远在重庆的岳母,才在手术知情同意书上签了字。“当时我们感觉手里的笔好重好重,弟弟、弟媳那么年轻,连个孩子也没有呀,怎么就得了这种要命的病呢?”姚爱利说。 三天后,王玲的病理报告单出来了。 “看到了报告单里的炎症结论,我们全家才知道,弟媳妇的输卵管和卵巢被白切了。”姚爱利说,他们全家肠子都快悔断了。 主治医院回复 手术符合医疗规范 对于王玲器官被误切一事,主治医院渭南市妇幼保健院医务科的工作人员给了记者一份医院就这起事件的答复。 这份答复叙述道:“……入院诊断卵巢肿瘤……于2008年9月18日在联合麻醉下行剖腹探查术……取右侧包块上部分组织送快速冰冻病理报告为低分化腺癌,经与家属谈明病情后行双侧输卵管及左侧卵巢切除术……术后7天拆线伤口愈合,术后蜡片病理报告为慢性输卵管卵巢炎。” 这份答复还称:“我院在对患者术前、术中、术后的处理符合医疗规范和相关流程,医务人员无违规违法行为,没有医疗过错。”对于直接致使这起手术发生差错的病理检查结果,渭南市妇幼保健院工作人员告诉患者,“可与渭南市中心医院医务科联系给予解释”。 检查医院辩解 谁能保证100%正确 作出两份截然相反结论的渭南市中心医院对这件事又是怎么看的呢? 这家医院医务处的工作人员也拿出一份由医院病理科出具的关于这起事件的报告。 这份报告首先揭示了当初“怀疑”恶性肿瘤的原因:“单克隆性细胞群弥漫性浸润脂肪组织;细胞核有异形,有核分裂像;有细胞坏死碎片”。报告称,“这些都是恶性肿瘤的特点,最后臆断并电话通知为低分化腺癌”。报告又说,“到了9月22日最后石蜡切片出来后,和冰冻切片差距较大,镜下没有典型的单克隆性细胞浸润……观察报告为:(右输卵管)纤维脂肪组织慢性炎伴组织细胞增生”。 报告承认此为“误诊”,并解释说,误诊的原因是:冰冻切片给病理医师的时间太短;冰冻切片使细胞体积增大,细胞出现异形,容易造成误诊;当时送检材料太少;不了解病人的病史;病理组织图像中,组织细胞与小细胞性腺癌难以区分。 记者发现,在这份报告中多次出现了“准确率”三个字,并大篇幅地引用了其工作规范甚至专家报告,说明“冰冻切片在病理界就是最权威的专家也不能保证100%”,“手术中冰冻检查仅作为临床手术治疗的参考,最终诊断以常规石蜡切片病理检查为准”。 报告还解释说,“据查证,临床医师手术中仅把冰冻报告作为参考……另一侧卵巢仍保留部分组织,其功能并不受影响”。 王玲的亲属认为,这份报告实际上就是说,我虽然有误诊,但是最权威的专家都说这不能保证100%的正确,何况我这个结论还是供手术台上的医生参考的。另外,患者的双侧输卵管和一个卵巢虽然被切了,但患者生殖器官“功能”并没有受到影响。 根据有关专家介绍,王玲的双侧输卵管和一个卵巢被切除,这就意味着她已经完全丧失了自然生育的能力。如果一侧输卵管丧失,则仍能自然生育,而像王玲这种情况,则只能选择人工辅助生育了。也就是通过人工授精或者试管婴儿获得自己的孩子,但是这两种人工辅助生育法,需要有完备的卵巢和足够的财力来支持。 市民看法 医院不应过度追求商业利益 王玲因为误诊被切除器官的事情,在当地引起轩然大波,许多市民对此事的发生感到非常费解。 有着多年医务工作经历的张律师说:“科学没有顶峰,病理检查结论不能保证100%这个说法没有错,问题是你既然知道不是100%,你既然知道检查过程存在这样那样的问题,又为什么不在检查过程中万分地注意,不去尽量减少差错呢?这难道是你对患者负责的表现吗?” 徐大爷是机关公务员,已经离休在家。他对记者说,自己这几十年没少和医院、医生打交道,他的一个强烈感受是医院里的商业气息越来越浓了,精益求精和仁爱至上的精神却越来越淡了。 张律师告诉记者,医患矛盾在近年来呈现出上升趋势,而且越来越突出,越来越尖锐。除了公民的法律意识逐渐增强外,部分医院态度生硬、敬业意识差、对患者不负责任以及极度追求商业利益应该是最重要的原因。 调查札记 一次误诊造成了这样严重的后果,问题该如何解决? 渭南律师就此事发表了自己的看法,他认为,从王玲就医的整个过程来看,她已经和渭南市妇幼保健院形成了医疗服务关系。而王玲的器官被误切,是在她和渭南市妇幼保健院形成医疗服务关系期间发生的,渭南市妇幼保健院就应该对这起误切承担法律责任。渭南市中心医院的冰冻检查结论,是造成误切的主要原因,它在整个事件中应该承担连带赔偿责任。 有关法律界人士还认为,像这种结果很清晰的医疗差错,双方不一定非要走上法庭才能分个输赢。那样对患者、对医疗机构都会产生很大的经济和身心负担。只要双方能平心静气地坐下来,求得谅解,双方达成和解,这也不失为解决问题的一个好办法。
【案由】医疗损害赔偿纠纷【案情简介】9月18日,原告因发现右乳房包块而入住被告医院普外科,入院时诊断为“右乳包块待查:右乳腺小叶增生症?”拟行手术治疗。术前,医院对从患者进行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查,未发现其有手术禁忌症。9月23日,医院普外科全科医生对手术方案进行术前讨论,因不能排除包块有恶变的可能,故决定行“右乳包块切除术+快速冰冻切片检查”,如快速冰冻切片病理报告诊断包块为恶性肿瘤,则拟行“右乳癌改良根治术”。同日,医院就该手术方案向患者亲属予以告知,亲属表示同意并签字。9月25日,医院对从实施手术。术中,医院先将从右乳包块及周围乳腺组织切除并送病理室做快速冰冻切片诊断,此间将切口逐层缝合。约一个半小时后,快速冰冻切片病理诊断从右乳包块为恶性肿瘤,医院当即将此结果告知亲属,并说明需施行“右乳癌改良根治术”,亲属对医院提出的此手术方案表示同意,并再次签字。医院当即施行了根治术,将右乳及周围相关组织全部割除,并将根除组织的标本送院病理科检验,整个手术过程顺利。恢复正常,于10月6日出院。术后,医院病理科对其右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验,结论为右乳包块为“侵袭性颗粒肌母细胞瘤,根据免疫组化的结果可排除乳腺癌”。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组化病理检验结果,出具了其右乳包块的病理报告书,报告书认为:从右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤,属低度恶性或境界恶性,手术切除后不必做其他治疗,但须紧密随访。 在得知了免疫组化的病理结论后,将其所获的病理切片送交多家医院检验,数家医院的病理报告均诊断"右乳包块非恶性肿瘤"。据此,患者认为:医院的快速冰冻切片病理诊断失误,导致其右乳组织被全部割除,医院的治疗行为存在重大过失。为此,先后向区医疗事故鉴定委员会和市医疗事故鉴定委员会申请了医疗事故鉴定。二者的鉴定结论均为本例不属于医疗事故。 患者不服医疗事故鉴定结论,后向区人民法院提起诉讼。诉称:因被告的病理医师误诊原告的右乳包块是乳癌,而导致原告的整个右乳被割除,原告为此痛不欲生。现要求被告承担其过错责任,并对原告由此而产生的经济损失共计人民币245405.90元予以赔偿,另须赔偿原告精神损失费共计人民币20万元,并由被告承担本案的诉讼费用。 被告医院辩称:原告所患右乳包块是侵袭性颗粒肌母细胞瘤,即为低度恶性肿瘤。被告根据对该肿瘤的治疗需要,对原告施行了右乳癌改良根治术,被告的行为没有任何过错,且通过对原告的手术治疗,排除了原告今后再遭受右乳肿瘤恶变损害的可能,是为了原告更长远的健康利益着想。原告仅从自身的形体美观角度出发,一味指责被告,被告对此不能接受。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。【裁判】一审法院判决如下:1. 驳回原告的诉讼请求。2. 自本判决生效之日起三日内,被告医院给予原告经济补偿计人民币1万元整,精神补偿计人民币1万元整,共计人民币2万元。双方当事人均不服一审判决,向市中级人民法院提起上诉。【争议焦点】本案医院是否存在过错?是否能认定为专家责任一类的侵权行为?【法理分析】1. 侵权行为的构成要件 如果要认定其为专家责任一类的侵权行为,首先需要考虑侵权行为的构成要件,我国的侵权行为构成要件一般仍坚持四要素说,即主观过错、违法行为、损害结果、因果关系。对专家责任而言,特指某些负有高度注意义务的行业,违反该注意义务,给人造成损害,即应承担专家责任。专家责任仍属一般的过错责任,在认定专家责任时,我们可以首先从考查过错上入手,没有过错,则不成立专家责任。2. 本案中医院是否存在过错? 本案中医院应该说尽到到了注意义务,对患者的病情也一直细致研究和护理。被告在快速冰冻切片病理报告中诊断包块为恶性肿瘤,拟行“右乳癌改良根治术”,得到患者亲属同意,实施了手术,此时医院并未明确认定是乳腺癌,只是认为存在癌变的危险,需要进行手术。考虑到医学的技术和当时的环境,此时进行手术是一般医院的做法,是符合经验的。 之后医院病理科对从的右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验,结论为从之右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤,根据免疫组化的结果可排除乳腺癌。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组化病理检验结果,出具了对右乳包块的病理报告书,报告书认为:右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤,属低度恶性或境界恶性,手术切除后不必做其他治疗,但须紧密随访。 但是根据市医疗事故鉴定委员会的鉴定,此病例应为右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤,应该说,颗粒(肌母)细胞瘤与侵袭性颗粒细胞瘤为术后诊断差异,未对手术方式的选择产生影响。实质上,颗粒(肌母)细胞瘤是一种极为罕见的病例,目前在国内外学术领域对其生物学行为均未能完全界定,现在的病理诊断学认知水平难以对此病例予以精确认定,就世界上目前对此病变的研究发展,本地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查的局限性等因素综合考虑,本病例虽有手术范围扩大的后果,但当事病理医师无过失行为,因为根据权威的和经验的医学观点,此病例确属恶性细胞瘤,医院事实手术的方式没有不妥,只是其认定上存在不准确性,客观上对当事人的选择造成了影响,但是这种不准确性,前面提到,根据现实的医学情况,是很难检验出来的。所以,总体上,我们认为医院是没有过错的。3. 那医院是否需要进行补偿? 本案中法院判决医院需要进行补偿,我们认为依据的是公平责任原则。由于医院与从某所受到的痛苦之间有因果关系,所以医院需要进行一定金额的补偿。【法律风险提示及防范】 在医生行医的过程中,一定要严格按照行业规范进行操作。因医生一时的疏忽,不仅将病人的生命健康置于危险境地,自身的前程也会因此毁于一旦。【法条链接】1. 《民法通则》第九十八条 公民享有生命健康权。第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。 没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当承担民事责任。第一百三十二条 当事人对造成损害都没有过错的,可以根据实际情况,由当事人分担民事责任。摘自《法律界》