肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症, 约占肝癌死因的10%[1], 发生率为2.5%~20% [2]。因出血和肿瘤双重因素影响致使临床处理较为困难,以往多行肝动脉结扎或急诊肝切除治疗,但存在疗效不确却或较高的病死率。2009年1月至2010年8月我们采用急诊介入栓塞止血方法治疗18例肝癌破裂出血患者取得满意疗效。1材料和方法1.1 研究对象 本组18例, 男性16例,女性3例,年龄34~66岁,平均49岁。其中有明确肝癌病史8例。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征,其中4例失血性休克。18例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。12例行彩超检查,6例行CT检查均提示肝癌破裂出血。自发性肝癌破裂14例(其中有6例患者见肿瘤中央大面积坏死,包膜破裂;8例彩超见肿瘤血管周围血肿形成),其他腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等并发肝癌破裂4例。 病例中肝右叶巨块型肝癌16例,弥漫型肝癌1例,结节型肝癌1例;出血部位在肝右后下叶11例,肝右前叶2例,肝右叶上(隔面)3例,肝左叶1例,出血部位不明确者1例。1.2 动脉栓塞治疗 在常规抗休克止血治疗同时采用Seldinger技术 [3]经股动脉穿刺插管,使用5F肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影,并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝总,肝固有动脉进行造影,观察肿瘤染色、血供及出血情况,确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入适量明胶海绵颗粒边栓塞,栓后行数字减影血管造影(DSA)。1.3栓塞前血管造影表现 肝动脉DSA均可见肝肿瘤染色、肝缘与腹腔间隙增宽及供血动脉迂曲扩张等表现,仅4例可见造影剂外溢肿瘤破裂出血直接征象。门静脉主干通畅10例,7例门静脉主干因瘤栓形成不同程度狭窄。1例门静脉完全闭塞伴海绵样变。2结果2.1栓塞的疗效 本组18例均有效止血。1例因休克严重,肝动脉栓塞治疗后3天因肝、肾衰竭死亡,余均无复发出血及经肝动脉栓塞(TAE)后急性肝功能衰竭。其中5例在栓塞术后3~7天内成功施行肝切除术,肿瘤均得以完全切除,无一例死亡。12例明胶海绵栓塞术后,根据病情多次经肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗,肿瘤均有不同程度的缩小和坏死。2.2 肝癌的血供复杂 存在着异位供血和多支供血的可能,当肝动脉结扎后,侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。本组病例发现肝癌异位或多支供血9例,6例由肠系膜上动脉、2例胃十二指肠动脉参与供血,1例由胃左动脉参与供血。3讨论3.1肝癌自发破裂出血的主要因素原因 ①肿瘤生长迅速,瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死,中心液化急剧增大致外包膜破裂出血;②肿瘤破溃或液化后合并感染;③肿瘤直接侵蚀血管,出血;④肿瘤位置表浅,包膜脆而薄弱,轻度外力冲击极易破裂出血;⑤肝功能不良致凝血功能障碍;⑥急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血[4]。本组研究中因肿瘤生长迅速,肿瘤坏死液化急剧增大致肝外包膜破裂出血6例(6/18),肿瘤直接侵蚀血管,出血8(8/18)例,其他因素为4例(4/18),因此我们认为肿瘤坏死液化急剧增大致肝外包膜破裂出血及肿瘤直接侵蚀血管,出血占肝癌自发性破裂出血的主要因素。3.2肝癌破裂出血后施TAE的优点 肝癌破裂出血是临床处理较为棘手的难题之一,肝癌破裂出血如抢救不及时,大多数患者迅速死亡,Hiral报道的死亡率,几乎达100%。国内对破裂出血的患者在内科综合治疗无效时也多采取外科手术。常见的手术方式如肿瘤局部切除、肿瘤切除加肝动脉结扎、单纯肝总动脉或肝固有动脉结扎、手术填塞止血,但这些外科手术不能迅速准确找到出血的动脉, 手术中也无法判断生理性变异的肝、左右动脉。当肝动脉结扎,因腹腔动脉存在着较丰富的侧支循环,当肝动脉结扎后,侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。同时肝癌的血供复杂,存在着异位供血和多支供血的可能,此时如单纯结扎肝动脉往往无效。另外肝动脉结扎后,建立的侧支血管多迂曲,细长,给肝癌的血管内后续TACE治疗造成一定的困难。本组病例发现肝癌异位或多支供血9例,6例由肠系膜上动脉、2例胃十二指肠动脉参与供血,1例由胃左动脉参与供血。再加上破裂出血的肝癌多系中晚期同时多合并较严重的肝硬化导致病人一般情况较差,且肿瘤多为动脉性出血,出血迅猛、量大,病人凝血机制异常,出血多不能自行停止,极易导致失血性休克,从而加重病人的肝肾功能衰竭,往往不能耐受急诊手术。随着介入放射技术的普及,经肝动脉化疗栓塞已经成为不能手术切除的中晚期肝癌的首要治疗方法。肝癌血液供应的90%~95%来自肝动脉,而正常肝组织70%~80%血液供应来自门静脉。用栓塞剂阻塞出血癌瘤的主要供血动脉,既可阻断出血肝动脉血供从而达到控制出血的目,又能抑制肿瘤生长。同时不会导致正常肝组织明显缺血,这也是TAE止血的理论依据。TAE有着其他方法不能比拟的优越性,其一可迅速显示出血病灶的血管,出血部位及包括肝外的供血动脉;其二可以超选择插管栓塞出血动脉及相应肿瘤血管,最大程度地保留正常肝组织不被栓塞,使病人的肝功能影响程度最小;其三TAE止血迅速可靠,无复发再出血之虞,其是在血管造影的指导下,采用明胶海绵颗粒等栓塞剂将供应肿瘤的细小动脉全部栓塞,有效防止了局部出血部位侧支循环的建立,达到完全可靠的止血目的,且控制出血后,明胶海绵2~3周可被吸收,血管可再通,保证了肝脏的正常供血,同时为后期肿瘤经TACE治疗提供可能;其四明胶海绵价廉、易得。手术创伤小、经济、适应证广,局麻下便可操作。即使在病人休克的同时也可进行,因此我们认为TAE是治疗肝癌破裂出血的首选方法。3.3施行TAE的适应症和注意事项 对于伴门静脉癌栓的肝癌自发破裂TAE治疗,有学者认为门静脉癌静脉癌栓是TAE和肝动脉结扎的禁忌证,其可能造成病人的急性肝功能衰竭。我们在TAE前均常规行肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影,在充分观察门静脉的通畅情况的同时选择相应的栓塞技术:①门静脉通畅为TAE适应症; ② 门静脉癌栓导致门静脉部分阻塞时可进行TAE;③门静脉癌栓,主干阻塞伴侧支循环形成时,亦可以行进行栓塞,但应采用超选择栓塞技术,对肿瘤破裂出血部位行肝段或亚段栓塞,最大程度地保留正常肝组织不被栓塞,使病人的肝功能影响程度最小;④门静脉存在癌栓造成门静脉完成阻塞且无明显侧支建立,则要结合临床肝功能状况定。近几年的临床实践证明门静脉癌栓并不是TAE的禁忌证。本组门静脉部分阻塞或完全阻塞8例,均未发现肝功能衰竭出现。肝动脉栓塞时注意事项:(1)超选择肝动脉造影,明确出血部位和要栓塞的肝动脉;在不影响血流动力学的情况下,导管尽可能靠近出血的肝动脉行栓塞,最大程度保护正常肝组织以减轻栓塞后的肝脏负担,以利于栓塞后肝功能恢复;(2)化疗药物的应用,对于肝癌自发性破裂出血栓塞止血的病人,我们一般不主张在TAE的同时用化疗药物,易加重肝功能损害;(3)常用的栓塞材料:明胶海绵颗粒,不主张用碘油,碘油易自破裂血管外溢至肝外、腹膜腔。栓塞剂的用量要根据造影提供病变范围的大小而定。一般栓塞至肝左右动脉的2~3级远分支血管,这对预防过度栓塞后门静脉高压、上消化道出血、肝肾功能衰竭至关重要。考虑到肝癌的后续治疗,一般不主张使用弹簧圈、可脱性球囊等永久性栓塞材料,但对分支血管上小的假性动脉瘤可用弹簧圈封闭; (4) 造影时应选非离子造影剂。总之,肝癌破裂出血是临床上经常遇到的较特殊的急腹症,抢救时应首选肝血管内介入治疗,这样即可以达到立即止血的目的,同时保证了肝脏的正常供血及为后期肿瘤行TACE治疗提供可能性。
射频消融(radiofrequency ablation, RFA)是肝癌局部治疗最有效的方法之一,用于直径<5 cm的中小肝癌已取得了满意的近期疗效[1,2], 但对大肝癌则疗效不够满意。我科2002年1月至2003年10月将RFA与肝动脉化疗栓塞(tran-scatheter artery chemo embolization, TACE)结合起来治疗直径为5cm~10cm的大肝癌,取得了较好疗效,现报道如下。临床资料与方法1.1临床资料:收集209~2011年在我院行RFA和TACE联合治疗者24例,均行B超、CT、MRI、血管造影(DSA)、AFP或穿刺活检(8例)确诊为原发性肝癌。男21例,女3例,年龄20~71岁,平均45.2岁。AFP阳性19例,阴性5例。肝肿瘤病灶共34个,肿瘤的最大径为3cm~5 cm者9个,肿瘤的最大径>5.1cm者25个。单病灶者16例,2个病灶者6例(其中有2例每个病灶均作了RFA治疗,4例仅1个病灶行RFA治疗),3个病灶者2例(每例中仅1个病灶行RFA治疗)。所有患者在行RFA后2~10周行TACE治疗,其中行1次RFA者7例,行2次治疗者17例。行1次化疗栓塞者7例,行2~4次化疗栓塞者17例。1.2治疗方法1.2.1射频:由美国引进的集束电极和RF-2000TM型射频治疗仪及射频发生器,钦金属探针,随机配套的日立B超机和国产微机系统。操作方法:B超定位,肝左叶肿瘤病人取仰卧位,右叶肿瘤病人取左侧卧位。在B超引导下取肿瘤距皮肤最近处进针,避开大血管及胆管,穿刺至肿瘤中心距对侧边缘2cm,张开集束电极,连接射频发生器,输出功率由20W开始,每隔1min增加10 W,至70- 90 W,组织固化达一定程度后,阻抗增加,同时输出功率下降并自动停止,一次治疗完成。<4cm的肿瘤一次一点治疗即可,>4cm的肿瘤可多次多点治疗。1.2.2介入: 手术采用Seldinger技术插管至肠系膜上动脉,腹腔动脉及肝固有动脉超选择插管造影,摄取动脉期、实质期及静脉期相了解肿瘤情况与供血情况,以及门静脉与肝静脉有无受侵等。化疗栓塞主要采用经导管小剂量化疗栓塞的方法,化疗药物为5-FU等,然后采用栓塞疗法,栓塞剂采用:丝裂霉素.碘化油乳化剂,部分病人加用沙培林或明胶海绵颗粒。1 .2 .3临床疗效观察主要观察AFP变化及患者生存期。2.结果2.1影像学观察结果34个病灶中有23个作了RFA治疗,其分布如下:8个肿瘤位于右肝叶紧贴右隔,其中3个<5 cm ,5个>5.1 cm;6个病灶与肝门、下腔静脉或胆囊相邻,其中1个<5 cm ,5个>5.1 cm ;5个病灶位于肝脏游离缘(脏面),其中1个<5 cm ,4个>5.1 cm;4个病灶位于肝实质内,周围有肝组织包绕,肿瘤最大径均>5.1cm。RFA术后3~10周CT平扫和增强扫描可见治疗区有大小不等的低密度区,边界锐利、清晰,呈葫芦形、圆形或卵圆形、泪滴形和不规则形。在增强扫描图像上所有低密度治疗区低密度治疗区周围仍然可见或多或少的结节形或条块状强化,表明RFA后仍有残留癌灶(如图1ab)。TACE前血管造影见肿瘤内存在无血灌或乏血管区,但所有病例均可见部分肿瘤染色及肿瘤血管,特别是在肿瘤周边部分(如图1cd)。TACE后CT扫描随访。第1次TACE后CT检查(检查时间一般在术后1~2个月),所有残留癌灶均可见不同程度的碘油沉积。其中12个残留癌灶完全碘油沉积,增强扫描未见强化病灶(图2ab)。9个残留癌灶大部分有碘油沉积,仍有小部分病灶强化,2个残留癌灶有少量碘油沉积,非碘油沉积区轻微强化。经过2~4次TACE后,碘油沉积不完全区碘油沉积量增加,更加致密。12个未行RFA病灶经过TACE治疗可见碘油沉积良好。2.2临床疗效观察结果RFA联合TACE治疗1~3个月后,19例AFP阳性患者9例转阴,7例明显下降,但是未降到正常水平,3例无明显变化或较前增加。24例随访观察,其累计生存率>1年87.9%,>2年70.8 %3.讨论RFA的治疗原理: 基于肿瘤细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差,42℃以上可杀死癌细胞或引起DNA损伤。在B超或CT引导下,将LeVeen针经皮穿刺插入肝癌瘤体内,射频电流直接通过的组织被加热到杀灭细胞的温度,通过调节射频输送功率和电流,可将目标毁损的肿瘤组织温度控制在80~100℃之间。由于过快使用高功率进行射频消融时,组织迅速被加热并变干,组织凝块会大大减少通过组织传送的射频电流和热能,从而导致凝固坏死的区域过小,因此射频治疗起始功率为20~40 W,然后每1~2 min增加10W,最终增加到90W。这种方法可使电极针周围的组织温度逐步升高,而不会阻碍射频电流和热能的传送,从而增大肿瘤组织的坏死区域。RFA治疗一般要求病灶大小<5cm,病灶最好<3cm且没有肝外肿瘤侵犯。位于肝包膜下1cm以上,周围为肝实质包绕,离大的肝静脉、门静脉和肝门较远((2cm以上)的病灶最适合做热凝固治疗。虽然更大的肿瘤也可行RFA,但需多次重叠治疗才能完全覆盖整个肿块,其操作复杂,难度较大。此外,肿块的不完全凝固几率增加[3]。 本组24例,行1~2次RFA术后3~10周CT增强扫描,可见所有病例在低密度无强化区周围仍然可见或多或少的结节形或条块状强化。此外,经肝动脉灌注化疗栓塞前血管造影见所有病例均可见部分肿瘤染色及肿瘤血管,特别是在肿瘤周边部分。这些征象表明RFA后仍有残留癌灶。RFA术后肿瘤治疗不彻底这主要是:其一由于大肝癌一般血供丰富,丰富的血供可带走RFA治疗时的大量热量,使治疗区域发生凝固性坏死的时间相应延长,并可使坏死范围缩小,虽经2次RFA重叠治疗仍不能完全破坏肿瘤。本组肿瘤最大径>5.1cm者25个,占73.5%;其次是位置不当,包括下面两种情况①RFA治疗较大肝癌时虽在B超或CT引导下可从不同方向进行多点、多部位治疗,但在三维上仍可能出现治疗漏空而致病灶凝固坏死不完全,使治疗效果不佳。②肿瘤靠近胆囊、肝门、肝脏边缘比邻腹腔其他脏器,由于这些部位与周围的空腔器官及重要结构关系紧密,不得不采取了保护性的不彻底消融治疗。本组17个病灶除了部分因肿瘤较大外,位置不当是造成肿瘤治疗不完全的原因之一。为了扩大肝癌射频消融治疗的毁损区域,可以应用多种方法,包括使用中空冷却电极、伞状电极和盐水增强电极,多次、交叠射频以及阻断肿瘤供应血管等。然而,使用这些方法后肿瘤完全消融率虽然有所提高,但仍然有大约三分之一的肝癌病人射频后肿瘤复,而且靠近大血管的肿瘤常常消融不完全[4]。所以,多学科联合治疗方法如射频消融联合动脉插管化疗栓塞逐渐得到应用。对于RFA后肿瘤治疗不彻底的患者我们联合应用TACE进行治疗。TACE后CT扫描见多数病例残留肿瘤组织完全或大部分有碘油沉积,而且经过2~4次治疗后碘油沉积更加致密。临床观察随访结果表明RFA联合TACE两种治疗方法联合应用,大部分患者AFP转阴或明显下降,1~2年生存率较高,短期疗效肯定,本组24例随访患者观察中,其累计生存率>1年87.9%,>2年70.8 %。 RFA后联合应用TACE的意义除了使残留癌灶的治疗更彻底外,还有下列优点:一是TACE可同时治疗肿块周围的微小卫星病灶。二是对多发肿瘤患者,可同时对未行RFA的病灶进行治疗。三是RFA后病灶大部分发生凝固坏死,实际存活癌组织减少,再行TACE治疗时可减少栓塞剂和化疗药的用量,从而减少、减轻了栓塞术后并发症或药物副反应。我们认为两种疗法的联合应用也可以先行TACE再行RFA治疗,特别是对较大的肿瘤,TACE栓塞肝动脉后,减少了肝肿瘤的血供,同时沉着于肝肿瘤局部的碘化油含有重离子碘,当遇到高强度射频波时,在其界面形成反射,导致高温效应,碘界面附近形成的高温扩大了RFA的毁损范围[5],另外由于高热能增强化疗药物对肿瘤的杀伤毒性[6,7]因此,我们认为,RFA和TACE联合或交替应用可发挥二者的优势并有协同放大作用,是治疗肝肿瘤的有效的局部治疗方法。
【摘要】目的 探讨肝细胞肝癌术后复发血管造影的影像学表现、介入治疗及指导临床的意义。方法 回顾性分析112例原发性肝细胞癌手术切除后复发的肝动脉造影表现和化疗栓塞治疗的结果。结果 造影表现归纳为三种类型:I型(边缘复发型)23例,占20.5%;II型(肝内播散型)81例,占72.3%;III型(隐匿复发型)8例,占7.1%。造影表现特点:血供相对不丰富,肿瘤结节染色浅淡,病灶常呈多发性;小病灶(直径<2.0 cm)多见。结论 肝细胞癌手术后复发血管造影对于指导肝细胞肝癌的综合治疗具有十分重要的意义。Significance of angiography in the diagnosis and treatment of recurrent hepatocellular carcinomaWANG JIAN-cheng,LIANG CAI-yun ZHANG-wei ;et al.( Department of Interventional Radiology ,The Second People’s Hospital of Jingzhou, Hubei Province, Jingzhou Hubei 434000, China)[Abstract] Objective: To discuss the standard of angiographic diagnosis and the effectiveness of the interventional treatment of the recurrent liver cancer. Methods: The hepatic arteriographic findings and chemoembolization treatment results of 112 cases with recurrent primary liver cancer after surgery were retrospectively analyzed. Results: The angiographic manifestations were divided into three types; type I (recurrence on edge), 23 cases(20. 5%); type II (intrahepatic dissemination), 81 cases (72.3 %); type III(insidious recurrence), 8 cases (7.1 % ). The characters of angiographic findings were described as follows: the relatively poor feeding vessels, the pale staining of tumor nodules, the common multiple focuses and small tumor nodule (diameter of tumor<2.0 cm). Conclusion: Hepatic arteriography is significant for the comprehensive treatment of the recurrent primary liver cancer after surgery.
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