大肠外科

低位直肠癌患者的保肛与否，一文带您全面思考。 假如你是一名肛肠外科医生，现在有这样一个病例摆在你面前： 患者为40岁男性，初诊为肿瘤下缘距离肛门仅有3.5cm的极低位直肠癌，有强烈的保肛和生存意愿。但局部病期较晚，肿瘤累及整个肠圈，并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移。你会怎么做？ 患者放疗前 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科李心翔教授的“标准答案”公布： 李心翔教授为该患者精心制定了治疗方案。首先行术前的新辅助放化疗，控制疾病的发展，经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小。 患者放疗后 利用这个有利时机，李教授术前仔细分析病情后，为该患者成功实行腹腔镜下TaTME（transanal total mesorectal excision）手术及双侧侧方淋巴结清扫术（Lateral lymphadenectomy），彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移，保住了肛门，并且腹部无切口。患者术后恢复良好，一周后顺利出院。 从这个病例其实可以引申出许多临床问题：什么样的患者能保肛？能保肛的患者怎样保肛？TaTME术如何保证“无瘤”原则，降低复发风险？综合治疗手段在低位直肠癌患者中如何应用？未来我们还应该做些什么？这些都是临床医生亟待思考和解决的问题。 近期，我们也邀请到了李心翔教授为我们详解TaTME术的临床应用和低位直肠癌患者的临床诊疗手段。 李心翔教授 如何辩证思考准确把握保肛原则 当文首这样一个病例摆在你面前，你首先想到的是“能不能保肛？”还是“该不该保肛？” 直肠癌手术技术发展迅速，越来越多的患者在疾病得到良好控制的同时也得到了生活质量的保障。当“能不能保肛”似乎已经不成难题，紧接着需要思考的问题又来了：所有患者都应该保肛吗？有哪些禁忌证？如何把握？ 保肛的适应证有以下几条：肿瘤下缘距齿线＞2cm；病理分型为高中分化；肿瘤浸润深度要在T2期以内。同时，术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。 保肛其实是一个综合决策，在于以下三个方面：技术层面、肿瘤学和功能学层面。技术层面已经不是难题，医生就要对肿瘤学和功能学进行更严格的把控。 李心翔教授谈到： 有些患者本身肛门功能很差，就算医生将肿瘤全部切除，保住外观，却保不住功能。我自己也碰到过这样的一个患者，强烈要求保肛门，我们一再跟他强调保肛术后效果并不理想。但是他保肛意愿强烈，我们也尊重他的意见。 这位患者术后正如我们所预估的，肛门功能经过一年两年的训练还是很差，最后只能重新接受手术。尤其是直肠癌、高龄的患者，很多本身盆底肌功能就不好，如何在保证功能的情况下也保证肿瘤不会复发转移，是需要医生考虑的。 另外直肠癌术中的肿瘤切缘应该如何决断也是医生要慎重考虑的问题。肿瘤切缘应该保留多少与病理类型也有密切相关，比如普通患者可能1cm就够了，甚至化疗后加上术中冰冻只需要保留0.5cm的切缘。但是对于特殊的病例类型，比如印戒细胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要扩大切除范围。 “我以前碰到一个印戒细胞癌的患者，肿瘤切缘应扩大到3cm以后，组织病理检查还是阳性。肿瘤的切缘有限，对于病理类型恶性程度高、复发可能性大、病期进程晚的患者，医生需要扩大切缘范围。这样的患者不适合保肛，也不能够保肛。”李心翔教授补充道。 相辅相成：腹腔镜辅助TaTME弥补传统技术难题 虽然目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的保肛中的优势地位已经得以体现，然而对于极低位直肠癌（距肛缘小于5cm），病灶深入盆腔，尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狭窄、肥胖等因素将会导致手术视野难以充分暴露，导致肿瘤根治效果和保肛概率的降低。 腹腔镜下TaTME技术可行性和安全性已被证实。该手术采用经肛经腹的“上下协助”方式，经肛直接从肛缘进入盆底，可以相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离；有效的暴露还有助于保护盆神经丛，增加对术后肛门和性功能保留。 此外，常规经腹手术肿瘤的远侧切缘的判断上，术者既往是通过手术器械碰触或助手肛诊来“经验性”地判断，有可能导致远切缘距离不足而增加肿瘤复发的可能性。而TaTME可经肛直视下离断肿瘤远端直肠，使得远切缘更为精确可靠，以保证肿瘤根治效果。 TaTME目前的手术适应证为中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者。 对此，李心翔教授这样总结道： 任何一个好的技术，它能够弥补另外一个技术的一个不足之处。大多数患者从传统的腹腔镜下做是没有问题的，经腹的腔镜视野也很好。所以TaTME与传统的经腹切除术两者应该是互补的，可以从技术层面上解决一些问题。 稳中求胜：“无瘤”原则必须贯穿始终 虽然TaTME弥补了传统经腹全直肠系膜切除（TME）手术的技术难题，但同时对操作者把握“无瘤”原则的要求、手术本身的难度和风险也更大。由于肛腔本身空间的局限性要求操作者单孔操作，并且“由下而上”的操作路径首先暴露肿瘤，如何在切除肿瘤的同时严格把握“无瘤原则”成了操作者亟待考虑的问题。 李教授补充道：“去年挪威报道了他们国家很多患者在TaTME术后不到一年的时间里肿瘤复发，而且这种复发跟以往的复发不一样，是多点的复发。因为这样，挪威停止了TaTME的技术。” 因此，我们必须严格把握“无瘤”原则，尽量在操作的时候不接触肿瘤。以往我们“从上往下”经腹操作，最后才做到肿瘤。TaTME经肛操作，首先暴露的就是肿瘤，如果操作不当或者操作失误，就会导致肿瘤物理性的种植，进一步对患者造成危害。所以操作者必须操作严谨，并且接受过规范化培训。 综合治疗：为患者创造最大获益 回归到病例本身，患者在术前接受了新辅助放化疗，疾病发展得到良好控制，为后续手术创造条件。手术除了TaTME以外同时进行了侧方淋巴清扫。综合治疗手段在这个患者的诊疗过程中得到了集中体现。 但是面对进展期直肠癌，单纯靠外科技术是远远不够的，如何真正提高患者的五年生存率？如何降低局部复发率？这个时候，综合治疗的手段就显得至关重要。 李心翔教授谈到：术前新辅助放化疗的价值在很多临床试验研究中都已经非常明确地被肯定。近几年，新辅助化疗的价值更加突显。有研究表明放疗会增加直肠癌患者术后吻合口瘘等并发症的发病风险。对于中高位直肠癌的患者，我们也可以提倡用新辅助化疗来代替新辅助放化疗。 对于高危的、低位的直肠癌患者，推荐使用直肠癌全程新辅助治疗（TNT）的模式。“术前将新辅助化放疗做足，使肿瘤尽可能退缩，最后实施手术，手术后一般不再追加化疗。TNT的病理学完全缓解（pCR）率能够达到30%以上，也就是说100个直肠癌患者中，30个可以完全避免进行手术。对于TNT结束后达到pCR的患者，就可以采用新的W&W政策（watch & wait，观察并等待）。”李教授解读道。 所以综合治疗手段不仅仅能够降低局部复发率，同时也为低位保肛患者提供新的治疗模式和手段。 在对于侧方淋巴结清扫术的适应证把控上，李心翔教授也强调： 因为侧方淋巴清扫术存在一定的风险，容易造成神经的损伤，所以不要过度清扫。根据专家共识，我们不主张预防性的侧方淋巴清扫，还是应该以治疗性为主，比如肿瘤组织大小超过1cm或者怀疑淋巴结转移的。临床医生要避免对患者进行过度治疗，造成不必要的伤害。 思考不止：“技术的可行性，不代表治疗的合理性” 当低位直肠癌的外科技术飞速发展，当技术的瓶颈被逐渐突破，当医生能力越来越强大，治疗的合理性应该被更慎重地考虑。 李心翔教授表示：“在张忠涛院长带领下，全国各地的专家成立了一个TaTME的数据管理库，基于中国数据，在未来有序推广TaTME，形成中国的TaTME临床指南。” 相信在未来，更多中国特色的直肠外科技术的创新与直肠癌规范化综合治疗会出现，低位直肠癌患者能够获得更好的生活质量与更长的生存期。 参考文献： [1]2020中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南 专家简介： 李心翔，主任医师、教授、博士生导师 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师 上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长 上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）理事 CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员 CSCO结直肠癌专家委员会委员/CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人 中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员 中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员 中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员 中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员 中国医师协会肛肠医师分会常委 中国医师协会外科分会TaTME专业委员会常委 本文转自：医学界肿瘤频道

临床医疗工作中，经常会遇到患者或家属来咨询，目前结直肠癌手术治疗方式的一些问题，其中询问比较多的是结直肠癌的微创治疗的相关问题，下面就各个问题进行解答。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科梁磊1、结肠癌发病情况？结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前发病率明显上升。上海肿瘤登记处的资料表明：结肠癌的世界人口标化发病率从1972-1974年的6.1/10万，到1987-1989年的11.2/10万，激增了84.6%；到2009年，上海的结直肠癌的发病率达到51.20/10万，结肠癌发病率位次从先前第六位上升至目前第二位，目前仅次于肺癌。2、结直肠癌症状？早期大肠癌往往无明显症状或仅有隐约不适，消化不良及大便隐血症状，随着癌肿进展，症状渐明显，表现为大便习惯改变，包括腹泻，便秘，腹泻便秘两者交替等；便血，腹部疼痛、腹部肿块，肠梗阻以及发热，贫血及消瘦等症状，出现这些症状应及时到医院检查，如粪便隐血，肠镜检查及CT或磁共振检查等。如果既往有肠息肉或有家族性大肠癌遗传病史者都是患大肠癌的易感因素，应该引起大家重视，此外社区开展的大便隐血筛查项目是及早发现大肠癌的有力手段，建议大家积极参与。3、什么是腹腔镜手术？先谈谈开腹手术。开腹手术需要在腹部做20公分左右的切口，游离肿瘤的远近端，清扫淋巴结，最后把肿瘤切除，用吻合器或者手缝的方法把这两段肠管接起来，恢复肠道的延续性。这是传统的开腹手术，切口比较大，对腹腔的干扰较大，术后的瘢痕反应还是很明显的。腹腔镜手术是怎么做的呢？首先用穿刺器在脐部打一个1厘米的孔，然后再通过穿刺器放一个带有摄像装置和光源的镜头，再通过腹腔镜下自动的缝合切割器在肿瘤的远近端一定范围之内把肠管截掉，同时清扫根部的淋巴结，然后在患者的腹部或者需要造瘘的地方取长度约4-5cm的切口，将肿瘤拿出来，体外完成吻合。手术完成后，腹部无切口或者小切口，切口瘢痕反应很小。4、什么情况适合做腹腔镜手术？如果遇到肿瘤比较大，例如10cm以上的肿瘤导致腹部切口过大；肿瘤急症患者例如肿瘤穿孔或者急性肠梗阻的病人，这类病人多数不适合做腹腔镜手术。此外既往有多次腹部手术患者，可能会因为腹腔粘连严重而无法继续进行腔镜手术，除此以外均可行腹腔镜手术。目前在技术先进的结直肠中心，腹腔镜结直肠手术比例高达90%。5、腹腔镜手术的优势在哪里？首先最大的优势在于微创，切口小实际上只是其中的一个方面。比如传统手术的切口有20公分，腔镜手术只有4-5公分，因为切口小了，术后患者的疼痛反应就小，所以术后的下地活动就要早，下地活动早了，术后肺炎、静脉血栓、肺栓塞的发生率都要大大下降，肠道的恢复和排气也更早，因此切口的美观只是其中的一小部分。另外腹腔镜手术的微创特点还体现在造成“非目标脏器”的损伤较小。比如做结肠手术，对小肠的干扰就非常小；而做开腹手术的时候，小肠需要用纱垫或者用手把小肠推到一边，这个纱垫和肠壁的摩擦，或者肠管曝露在空气中水分的丢失对小肠本身有干扰。因此相对来说，腹腔镜手术对其它内脏脏器的干扰是非常小的，同时进一步减少了术后肠粘连，肠梗阻的发生。第二点，腹腔镜的探查优势。腹腔镜的探查只需要在脐部做一个小孔，创伤很小，对于诊断不是很明确的病人均适合探查，一方面可以了解疾病情况，例如肿瘤腹腔播散，可能无需继续手术。另一方面可以活检明确诊断，同时可以行腔镜手术。第三点，多病同治的优势。在临床工作中会碰到一些患者，例如结直肠同时多发肿瘤，或者结肠癌合并肝转移，传统手术可能需要给患者做非常大的切口，从上腹部到下腹部的长切口，或者腹部两个切口，患者术后恢复起来疼痛剧烈，相对来说恢复也慢得多。而通过一次微创手术有可能给患者切除多个肿瘤。通过合理选择穿刺孔的位置，通过共同的切口取出多处的肿瘤，这就大大增加了同时性肿瘤根治的手术几率。6、腹腔镜手术能把肿瘤切干净吗？微创手术能像以往的开腹手术做到肿瘤的根治吗？这也是患者及家属最为关心的问题。在肿瘤的根治性评估主要参考目标有2个，一个是手术本身的根治性，包括术中清扫淋巴结数量，切缘的阳性率。另外一个是患者肿瘤的复发率和总体生存时间。最近的国际临床多中心大规模研究结果显示相比传统剖腹手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫数目、切缘阳性率方面和开腹并无差异，说明腔镜手术和开腹手术一样达到肿瘤根治标准，手术很彻底，而复发和预后方面腔镜手术和开腹手术结果相同甚至要好于开腹，所以腔镜手术能够同样的彻底的切除肿瘤。同时由于腔镜高清设备放大5-10倍效果，使得腹腔镜操作更为精细，能更好进行淋巴结清扫及神经保护。目前在结直肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。早在2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结直肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。7、.腹腔镜手术能够有助于保肛吗？直肠癌中的中低位癌占75%。按传统手术距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）。切除肛门的患者不得不在腹部挂着“粪袋”，严重影响生活质量。另外，术后还可能存在不同程度的性功能和泌尿功能障碍及会阴瘢痕性疼痛等近、远期痛苦。在低位直肠癌常规手术中，由于病人骨盆小，手术视野极小，不但手术助手看不到，手术者本人只能靠手的感受觉来分离。而应用腹腔镜行低位直肠癌手术，在高清腹腔镜放大视野下能够非常清晰地显露手术视野，可以在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，对极低位直肠癌患者，需要通过切除肛门内括约肌来获得足够的远切端，腔镜手术使得该手术成为可能，使常规剖腹手术无法保肛的病人获得保肛机会。8.以前有腹部手术病史的患者还能再做腹腔镜手术吗？临床上既往有腹部手术史的患者不在少数，需要强调的是腹部手术史并不意味着腹腔内严重粘连，粘连情况主要决定于第一次手术范围及术后恢复情况，此外和患者的体质也是有关系的。在这种情况下，我们可以先取脐周穿刺孔，置入腔镜探查，如果粘连并不严重，同样可以完成腹腔镜结直肠癌的根治，如果粘连非常重，则选择中转开腹手术。9、要是腹腔镜手术中转了，是不是要受两次手术的痛苦？腹腔镜的探查只需要一个五毫米到一公分的小切口，这样的小切口对于患者不会有太大的创伤。而且中转开腹的时候这个切口也往往在大的切口里面，所以患者不会有额外的创伤。中转开腹和手术医生的腔镜手术经验和水平也有关系，技术水平高的大夫中转率低，能在腔镜下分离相对复杂的粘连和止血，一些文献报道大概是5%的概率，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科在腹腔镜结直肠癌治疗上具有丰富经验，统计显示中转开腹率统计约为 2.5%，在国内处于领先地位。 10、复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治水平如何？复旦大学附属肿瘤医院大肠外科成立之初便秉承以规范外科治疗为主要治疗手段，同时综合放疗、化疗、介入治疗、内镜、影像、病理诊断、肝脏外科等多学科团队的临床资源，旨在为大肠癌病人提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗，综合肿瘤学科全国排名第二，病理学科全国排名第一。目前科室开放病床120张，设徐汇和浦东两个院区，每年开展大肠癌手术约3000余例，位居上海第一位，术后病人总体5年生存率高达75%，治疗效果达到国际领先水平。 11、复旦大学附属肿瘤医院开展腹腔镜结直肠癌手术情况如何？近年来，我院腹腔镜大肠外科在腹腔镜手术治疗领域不断进取，每年完成腔镜手术1500余台，并且年增长约20-30%，整体水平达到国内一流水准。目前常规开展各类大肠肿瘤的腹腔镜手术，近年来开展腹部无切口的noses手术，经腹部及经肛门的TaTME手术，大大增加了保肛概率。开展腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术，以及盆腔侧方淋巴结清扫术，提高了复发性结直肠癌的治疗效果。

结肠癌手术，肿瘤病灶被切除，但不代表肿瘤细胞都被消灭干净，这是日后结肠癌复发的根源，需要用化疗进行干预。作为防止结肠癌患者术后复发和转移的重要手段，化疗可以使III期结肠癌和II期高危的结肠癌患者复发的风险降低近30%。那么结肠癌术后是否需要化疗是如何判定的呢？这取决于肿瘤的病变程度。肿瘤病变程度用TNM表示，T代表原发灶，由浅到深分为T1、T2、T3、T4。N表示淋巴结转移情况，N0表示没有淋巴结转移，其他数字表示有不同程度的淋巴结转移。M表示远处转移（如骨转移、肝转移、肺转移、脑转移等）情况。常说的I、II、III、IV期与TNM是有对应关系的：1. 如没有淋巴结转移：T1、T2对应结肠癌临床分期的I期，T3、T4对应临床分期的II期。2. 如有淋巴结转移，是III期。3. 如果出现了远处器官转移，则是IV期。I期患者不需要化疗I期患者的肿瘤还未出现淋巴结转移，90%的患者可以通过手术将肿瘤病灶完全切除。对于I期患者，化疗不仅对延长生存时间没有帮助，还会引起很多毒副作用，属于过度治疗，弊大于利，因此不推荐I期患者做化疗。II、III、IV期患者的化疗选择II期的患者，根据是否具有高危因素可分为低危、普危和高危。低危患者不推荐进行化疗；普危患者推荐单药化疗；高危患者II期患者和III期患者则推荐联合方案化疗。对于IV期患者，可以通过转化性化疗寻求手术机会，如确定没有手术机会，则可以通过姑息性化疗延长患者的生存期。因此化疗是重要的治疗手段。那么什么是高危因素呢？II期患者的高危因素可以归纳为：1. T4（IIB、IIC期）、组织学分化差（3/4级，不包括高度微卫星不稳定即MSI-H者）；2. 脉管浸润、神经浸润；3. 肠梗阻、肿瘤部位穿孔；4. 切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足；5. 送检淋巴结不足12枚。对于高危因素的情况，一般病理报告上都有明确的说明，因此患者可以根据病理报告判断自己是否具有高危因素。术后未化疗患者的病情监测对于不需要化疗的患者，也不排除日后有复发的可能，因此这部分患者必须定期随访复诊。复诊检查的内容包括：1. 血液学检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。2. 影像学检查：腹腔CT或者核磁检查。3. 可能发生转移的器官，包括肝脏、肺、骨、脑等器官的检查，通常是相应部位的超声、CT、骨扫描和核磁等。