先说放射外科巅峰对决的结论吧,在颅内肿瘤,伽玛刀的精准度明显优于射波刀,在3厘米以下的颅内肿瘤,甚至优于质子刀。 如果再结合三种治疗方法治疗价格,伽玛刀在颅内肿瘤的放射外科性价比几乎是无与伦比的。 1.先看研究报告:《Journal of Neurosurgery》杂志2019年3月22日在线发表上海仁济医院Cao H,美国Xiao Z、Zhang Y等联合撰写的临床研究《不同大分割立体定向放射治疗技术治疗最长直径超过3厘米的颅内肿瘤Dosimetric comparisonsofdifferenthypofractionatedstereotacticradiotherapytechniquesintreatingintracranialtumors>3cminlongestdiameter.》(doi:10.3171/2018.12.JNS181578.)文章明确比较了6种放射外科治疗手段,包括了伽玛刀、射波刀和质子刀,研究结论是伽玛刀在肿瘤区域以外剂量跌落是最陡峭的,也就是我们一般理解的最为精准,治疗小到中等的肿瘤,伽玛刀治疗时正常脑组织受到的射线最少。但是当肿瘤体积大于20立方厘米时,质子刀由于拥有的物理特性,开始占据优势,正常脑组织受到的射线最少。 2.再看专家共识:《Current Treatments Options in Oncology》2021年6月线上刊载美国、加拿大、澳大利亚、新加坡等国14位研究者合作撰写的《如何减轻立体定向放射外科引起的放射性坏死?》VellayappanBA,McGranahanT,GraberJ,et a1.Radiation Necrosis from Stereotactic Radiosurgery-How Do We Mitigate [J].Current Treatments Options in Oncology,2021,22(57):1-18,文章也明确指出在包括伽玛刀、射波刀以及其他基于直线加速器等的放射外科平台中,伽玛刀最少剂量溢出(也就是最精确),理论上产生正常脑组织放射性坏死风险最低。 3.最后看这二个放射外科平台的渊源,可以参考旧文:伽玛刀和它的故事之一:昨天。 伽玛刀诞生于瑞典,射波刀诞生于美国,射波刀其实就是把伽玛刀在颅内的治疗区域扩展到了颅外也就是体部为主,但是即便在射波刀的发源地美国,超过50%的案例也还是应用在颅外肿瘤治疗而不是颅内肿瘤,包括脊柱、肺脏、前列腺、肝脏及胰腺等部位的肿瘤。在体部治疗时,追踪脊椎骨或者肿瘤附近其他骨性标志还是对传统放疗界的立体定向放射治疗体膜有优势的,尤其脊柱肿瘤是射波刀的拿手好戏。脊柱骨骼的解剖特征同时脊髓往往对近在咫尺的脊柱骨转移瘤避无可避,射波刀几乎一枝独秀。 最后,如果有耐心,我们来探讨一下射波刀商业角度宣传的亚毫米精确度在整个治疗过程中是不是真的能够实现: (1)伽马刀由于精确度高,作为经典放射外科基本是一次完成,理念就是没有照不死的肿瘤,只有达不到的剂量。射波刀由于精确性差一些,不得不借助于放射生物学理念,一般分割为3-6次,把单次剂量降下来,因为分次剂量降下来,对生长活跃的肿瘤等早反应组织杀得多,而对正常脑组织(晚反应组织)损伤相对会小一点。但是现在放射外科领域认为,一旦分割次数大于2次(尤其是面罩或者头膜固定的放射外科治疗),靶区规划倾向于外放1毫米以上,这样射波刀对肿瘤的亚毫米精准度如何实现呢? (2)固定方法:射波刀为了真正无创,放弃了固定头架,选择头肩一体板和热塑头肩膜,这个定位方式其实在颅内疾病治疗中是不够精确的,如果用手指按住自己的脑门揉几下,皮肤可以动,那固定头膜其实也会动。所谓的全程追踪肿瘤,摄像也有间隔时间(射波刀是10秒),摄像到调整也需要时间,所以只能说基本做到了实时追踪,还有一个关键问题就是在磁共振融合到CT头像的过程中发生移位的概率和幅度都太大了,其实通俗地说,融合就像百度地图高德地图的电子讲解器,理论上是可以的,实际中是会有偏移的,只要固定方法有问题,后续的任何瑕疵都会导致就像你去杭州的灵隐寺进了药师殿,她说这是济公殿吧啦吧啦也是可能的。 (3)定位:射波刀应用高分辨率CT扫描,这些影像数据会以数字形式传送至射波刀的工作站,在这里开始制定治疗计划。看到这里有没有发现问题?对,他的标准影像学定位竟然是CT,这在神经系统肿瘤就直接穿越回了上世纪1982年磁共振应用于临床的年代了,如果在颅内神经肿瘤影像治疗学放弃拿下6项诺贝尔奖的磁共振,那整个治疗亚毫米精确度就有点让人存疑了,我查阅了近8年国内发表的治疗颅内疾病的射波刀论文,有几乎1/3射波刀中心确实只用了头颅CT来影像学定位,当然大多数射波刀中心还是结合了磁共振融合(不用太说不过去),但是磁共振影像学资料只是在规划前融合到头颅CT,这个融合过程的参考坐标没有了伽玛刀治疗中的固定头架,偏移度是比较大的。 (4)治疗全程追踪肿瘤的能力,射波刀宣传可自动追踪、检测并且校正治疗过程中出现的任何轻微位移,而其它技术则只能依赖治疗前摄取的固定图像。真是这样吗?射波刀并没有配备术中磁共振,所以术中追踪肿瘤是不可能的,他是通过2个X线嵌入式探测器并不断将实时影像与先前成像的DRR进行比较以确定患者的实时位置及治疗靶区,说简单点就是他所谓的全程追踪肿瘤,其实是在追2块颅骨,同时根据颅骨的位置、先前颅骨和肿瘤的关系调整照射位置,就这个来说,射波刀也是要依赖治疗前摄取的固定图像的,只是像伽玛刀这样第一步就建立颅骨与肿瘤关系,后面所有的影像学定位、规划、照射都严格按照这个现实中的坐标关系来治疗肿瘤,后面这一大波操作就可以节约了,同时谁能保证这一系列操作的质控就能100%准确无误呢? 2018年年5月,亚太地区射波刀第一人,上海射波刀中心王恩敏主任在为国际放射外科协会做射波刀的网络讲课时,谈到治疗海绵窦海绵状血管瘤时:大的肿瘤做射波刀,小的就做伽玛刀。王恩敏主任这个评价,其实已经道出了事实:射波刀精确性不如伽玛刀。射波刀在颅内肿瘤的治疗中,我个人意见觉得唯一优势是靶区内剂量平坦度要好,也就是剂量更均匀,这对于肿瘤内部有神经穿过的大型海绵窦血管瘤,相对更放心一点。但是现在90%以上的颅内肿瘤内部,是没有颅神经穿越的,而剂量不均匀是可以带来放射外科肿瘤消融局控率的提高的。 贴一下以往公众号文章的链接: 伽玛刀专业的 伽玛刀和它的故事之一:昨天 伽玛刀临床应用之一 (科普宣教篇) 伽玛刀和它的故事之二——脑转移治疗策略:从学科互怼到精诚合作 伽玛刀临床应用之—挑战优先全脑放疗的最后堡垒:小细胞肺癌脑转移 伽玛刀临床应用之—肺癌脑转移(非小细胞肺癌篇) 伽玛刀临床应用之—常见颅内良性肿瘤篇 伽玛刀临床应用之:三叉神经痛的治疗 伽玛刀临床应用之:脑动静脉畸形(AVM)的治疗 伽玛刀临床应用之:脑胶质瘤的治疗 一个独特真实的角度看杭州各大医院学科临床诊疗能力的排名 哪些疾病不用去京沪——杭州医疗的机遇与挑战(一) 需要迎头赶上的学科——杭州医疗的机遇与挑战的系列之二 挑战外科的SBRT与伽玛刀、射波刀到底是啥关系? 伽玛刀后的磁共振复查如何跑一次搞定? 闲聊闲扯的 为什么医院员工要二胎的多 为什么医院员工“躺平”的少 什么样的孩子适合学医
伽玛刀作为SRS(立体定向放射外科)的经典,是神经外科医生为了避免开颅手术的种种风险,运用了一种神奇的γ射线(伽玛射线)而发明的,具体可见文末链接。所以伽玛刀的最大优势是安全,在脑动静脉畸形(AVM)的治疗上也是如此,而最大的缺点,则是起效缓慢(1-3年)。在相关学科的医生看来,人类脑血管是分形艺术的巅峰之作,而且这个艺术作品支持了人类这种伟大而聪慧的生物:但是,如果先天没有发育好,没有正常的毛细血管床,脑血管中间一部分血管成为了一小团乱麻,临床上就是脑动静脉畸形(AVM),容易癫痫、出血,发病很多都是青少年,颅内出血极为凶险,很多位置的出血还会导致残疾等后遗症。治疗AVM一共三种手段:手术、伽玛刀放射外科、介入栓塞。这三种治疗手段演变,也可以感受到各治疗方法的优势、科技树点亮所带来的变化1.开颅手术:目的是切除这团乱麻一样的血管,是治疗颅内AVM最为彻底的方法,但手术创伤大、风险高、恢复慢、后遗症多。2.伽玛刀放射外科:属于微创,通过γ射线照射这团畸形血管,使血管壁慢慢增厚,形成血栓,这团血管闭塞后血流不往这里流过,也就降低了出血风险。伽玛刀特点是风险最小、费用最低,缺点是起效很慢(1-3年,在完全闭合前还是有出血风险)在伽玛刀发明的前30年里,AVM之所以成为伽玛刀治疗的最大病种,一方面因为那个年代开颅手术的危险性更高,另一方面在那个年代的微创手段里,伽玛刀一枝独秀得让放射神经外科医生为之狂热。3.介入栓塞:也是微创,这个治疗方法是不开颅而是走血管的通路,用特殊的微导管把栓塞材料带到畸形血管团,然后填塞住这团血管。介入栓塞优点是风险较小,缺点是费用较高、有些动静脉畸形的血管构筑导致无法操作、复发率比较高(也就是再通:栓塞做好后血管造影显示填塞完美可过几年后这团血管又重新出现漏洞通畅了)。所以AVM很少能通过介入栓塞单独达到治愈性的完全栓塞,往往需要伽玛刀补刀,同时预防AVM再通。介入栓塞的另外一个优点是不需要像伽玛刀那样配置复杂和大型的伽玛刀治疗设备,往往配备一台DSA设备(较大的医院都有)就可以上马开展,尤其是随着栓塞材料和介入材料的进步,越来越多的医院得以开展,但是也就存在技术水平不一致的问题。AVM的治疗策略,要根据患者的症状、畸形血管团位置、大小,还有就是构筑:研究内部构造,分析治疗后的血流改变,然后利用好这三种治疗方法,扬长避短。综合治疗是AVM最大的治疗原则。
科技的进步,有时会和一个国家一个民族的进步一样,不经意间发生翻天覆地的变化,2020年中国的人均GDP超过了俄罗斯,这是近代史几百年以来的第一次。同样道理,当生物医学科技树被一颗颗点亮时,许多指南和治