本报记者张思玮通讯员张献怀专家简介:张志文主任医师,教授,博士生导师。解放军总医院第一附属医院神经外科主任,全军恶性神经肿瘤治疗中心主任。主要从事脑血管、脑肿瘤、脊髓和颅神经外科方面的研究工作。现任中国神经科学学会神经损伤与修复分会常委,全军及北京市神经外科学会委员,《中华神经外科疾病研究杂志》、《中华神经医学杂志》等杂志编委和审稿专家。先后获国家科技进步奖二等奖、军队及省级医疗、科技成果一、二、三等奖等多奖项。在Stroke、Neurosurgery等期刊发表论文100余篇,参编专著十余部。担任国家科技计划项目首席专家。大寒节气过后的第一天,北京城内的积雪虽没有完全消融,但天气却非常“给力”,甚至在午后给人一种春暖花开的感觉。刚刚从病房回来的张志文心情略显轻松,因为前几天收治的一位危重患者,经过精心治疗后病情已大为改观。这位在“刀尖上跳舞”近30年的神经外科工作者,至今依然觉得每日工作“如履薄冰,如临深渊”。“即便是肿瘤位置都一样,每个患者的治疗方案也不尽相同,特别是在手术后重症监护阶段,更需要我们耐心细致地观察患者微小的变化。”解放军总医院第一附属医院神经外科及全军恶性神经肿瘤治疗中心主任张志文教授告诉《中国科学报》记者,相比其他部位的肿瘤,脑瘤听起来可能更让人感到“恐惧”,但实际上大部分脑瘤都可以得到有效的治疗,特别是一些良性脑瘤完全可以达到治愈效果。早期症状不明显“颅脑好比一个坚硬密闭的容器,它的容积大小是固定的,如果颅内肿瘤生长到一定体积的话,无论是良性还是恶性,都会出现颅内压力增高,从而导致中枢神经系统功能障碍,甚至还可能危及生命。”张志文说,脑瘤是神经外科的常见病,可发生于任何年龄,以中年人居多,发病率为万分之一。在成人中,脑瘤占全身肿瘤总数的2%,儿童期脑瘤占全身各部位肿瘤总数的7%。脑瘤可分为良性与恶性,良性脑瘤主要包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等,恶性脑瘤则多以胶质瘤、转移瘤最为常见。“良性脑瘤生长速度缓慢,大多数能够根治,而恶性肿瘤生长速度较快,治疗比较麻烦。”张志文表示,脑瘤症状主要取决于肿瘤的生长位置、性质以及生长速度的快慢。通常脑瘤的早期症状并不明显,只有当肿瘤生长到一定程度,占位比较明显后,才会出现颅内压增高,从而导致头晕头痛、恶心呕吐、视力减退、耳鸣耳聋、血压升高、心率变慢、失眠,甚至出现身体麻木瘫痪、痴呆昏迷、抽搐癫痫等症状。“多数患者来医院就诊时,往往已是中晚期。”张志文说,在接诊的过程中,经常会遇到一些“因走冤枉路”而延误最佳治疗时机的患者。他曾经接诊过这样一位中年女性患者:因出现视力下降、视野变窄去当地医院眼科进行就诊,并进行了两次青光眼手术,结果非但视力不见好转,反而近于失明。“最后,到我们这里进行检查之后,被确诊为颅内鞍区脑膜瘤,可惜因肿瘤压迫时间过长,视神经损伤严重,术后患者视力也没有太大改善。”“大脑中神经分布极为丰富,一旦受到肿瘤的压迫,就会影响其功能区神经的传输功能,如果把神经传导通路比作一束电缆,其中任何一条导线出了问题,都会影响其输电功能。”张志文坦言道。病理仍是诊断“金标准”既然脑瘤对身体的伤害如此之大,那么如何才能及时确诊而不延误病情?张志文特别提醒,脑瘤和其他肿瘤一样,越早发现,治疗效果越好。目前CT脑扫描与核磁共振成像(MRI)是临床上对脑瘤诊断最有价值的检查方法,可以作为疑有颅内肿瘤者的首选检查手段,通过扫描可以明确肿瘤的生长部位、大小、范围,并初步判断肿瘤性质。“如果有条件的话,最好做磁共振成像,它对人体的辐射较小而且影像更为清晰,特别是儿童应尽量避免存在辐射的CT扫描。”张志文说,必要时临床上还可能使用颅骨X线平片检查、脑血管造影、脑超声检查以及腰椎穿刺与脑脊液检查等手段,最终目的是为了对脑瘤病变进行准确的定位,并争取作出初步的定性诊断。在张志文看来,临床医生在进行任何检查之前,都需要结合患者的主诉,详细了解发病时间、症状,选择适当的检查方法。再高明精湛的医疗技术,有时在诊断上也会存在拿捏不准的时候。“比如有些胶质瘤,影像学上与良性肿瘤很难区别,这就需要通过术后的组织病理分析才能最终定性。”张志文表示,病理学诊断是医学界公认确定肿瘤良恶性质的“金标准”。手术治疗为首选一旦确诊为脑瘤之后,患者最为关心的就是治疗方法。“无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤,只要满足颅脑解剖可达、生理状况允许、医生技术有保障这三个条件,首选治疗方案一定是尽量争取全切肿瘤,它可以达到‘立竿见影’的效果,解除症状最快,效果也最为明显。”张志文说。对于肿瘤较小、生长速度缓慢、手术风险大的年高体弱患者,张志文建议可以采用动态观察,必要时可选择立体定向放射(伽马刀)治疗。“除手术治疗外,放疗、化疗也是治疗脑瘤比较有效的手段。对一些通过手术不能完全切除的颅内肿瘤患者,术后辅以放疗和化疗,可以提高疗效,延缓复发或延长寿命。”张志文说,随着生物医学技术的发展,一些生物治疗如肿瘤生物免疫治疗等新手段也在脑瘤治疗上得到应用。对于恶性脑肿瘤,特别是术后复发或处于特殊部位不能手术的患者,张志文建议使用抗血管生成靶向治疗,这也是行之有效的方法之一。据悉,这项治疗方法早在2009年就已通过美国食品药品管理局(FDA)的批准并应用于恶性脑瘤治疗,取得良好效果。而在国内,目前只有少数的医院掌握并开展了此项技术。“简单地说,抗血管生成靶向治疗就是利用血管生成抑制剂特异性地抑制肿瘤血管内皮细胞的增殖和活性,从而达到阻止肿瘤血管生成,切断肿瘤的营养供应,使癌细胞得不到足够营养而饿死肿瘤的目的。”结束采访的时候,夜幕已经降临,张志文还不能回家,因为他心里还惦记着病房的患者。他说,医生是一个神圣的职业,作为一名神经外科医生,虽然经常要与“死神”打交道,但依然觉得痛并快乐着。“可以说,我们治疗患者就像艺术家创作艺术品一样精雕细琢,看到病人经过我们的努力能够顺利康复,我觉得人生才有价值。”与记者握手道别后,张志文又开始穿梭在不同的病房中,守护着病区每个患者的生命……《中国科学报》(2013-01-25第18版健康养生)http://news.sciencenet.cn/sbhtmlnews/2013/1/268951.shtm
YNET.com北青网 1月27日,龙年的正月初五,人们正沉浸在春节的欢乐之中。就在这一天,几个小时内,解放军总医院第一附属医院连续收治两名因为脑血管畸形引起脑自发性出血的年轻女患者,之前她们都没有任何症状。著名脑血管外科专家、解放军总医院第一附属医院神经外科主任张志文教授提醒说:脑血管畸形是隐藏在脑中的“不定时炸弹”,大家一定要提高警惕。 病例一:侯某,女,27岁。1月27日凌晨1点30分左右突发头痛,呈持续性钝痛,恶心呕吐,伴左侧肢体无力。解放军总医院第一附属医院神经外科副主任医师郭晓明检查发现,患者呈嗜睡状,言语不清,左侧面瘫,左侧肢体偏瘫,头颅CT显示:右侧基底节区脑出血20毫升左右。根据患者病情,考虑先天性血管畸形引起自发性出血可能性大。给予生命体征监测,持续低流量吸氧、止血、脱水、营养神经、补液等治疗措施。1月29日行脑血管造影证实,在右侧大脑中动脉深穿支处有一小动脉畸形血管团。 病案二:杨某,女,24岁。1月27日上午9点30分左右,突然感到左手一阵发麻,继而头晕、憋气,瘫软在地,出现深度昏迷,抽搐,双侧瞳孔散大。急查CT提示:右额顶脑出血破入脑室,量约50毫升左右,中线移位脑室受压合并脑疝,生命危在旦夕。医院立即启动急救绿色通道,11个科室的37名医护人员组成强大抢救团队,由著名脑血管外科专家张志文教授亲自主刀为患者行血肿清除术。术中发现右脑运动区皮层下有一3×3厘米的畸形血管团。经医护人员的精心救治和护理,患者已脱离生命危险。 ■脑血管畸形:隐藏在脑中的“不定时炸弹” 张志文介绍说, 脑血管畸形是人胚胎发育过程中脑血管发生变异而形成的一种先天性、非肿瘤性发育异常,多见于年轻人,得到确诊年龄一般20-40岁。脑血管畸形分为脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形和毛细血管扩张症。其中,脑动静脉畸形是脑血管畸形中最常见的一种,占90%以上。 脑动静脉畸形一般是在胚胎发育第45天至60天时发生的。在胚胎发育第4周,脑原始血管网开始形成,以后再分化出动脉、静脉和毛细血管。这期间,如果局部脑血管分化发生障碍,就会导致动脉端与静脉端直接相通,而形成脑动静脉畸形。脑动静脉畸形实际上是一团相互缠绕的管径大小不同的异常脑血管网,其内部脑动脉与静脉之间无毛细血管而直接沟通,并形成数量不等的瘘道,所以,脑动静脉畸形又称为先天性脑动静脉瘘。脑动静脉畸形可以发生在脑的任何部位,90%以上位于小脑幕上,而且大多数分布于大脑皮层。 张志文说,脑血管畸形就像隐藏在脑内的一颗不定时炸弹,在没有发病的时候,多数患者什么感觉也没有,人们也不会无缘无故去做脑血管造影检查,所以发病之前很少能发现。而一旦由于情绪激动或遇到其他刺激时,如醉酒、吸烟、高度紧张,甚至是性爱的时候,变薄的畸形血管就可能由于不能承受突然升高的压力而破损出血。畸形脑血管一旦破裂出血,半数以上预后不良,死亡率高达25%,有的经抢救虽保住了性命,但可能成为植物人。 ■颅内出血是脑血管畸形最常见最致命表现 “脑血管畸形,尤其是脑动静脉畸形最常见也是最致命的一个表现就是颅内出血。”张志文说。脑血管畸形出血的发生是由畸形血管团的病理生理学基础和血流动力学紊乱造成的。脑动静脉畸形的血管团内血管壁厚薄不匀。在结构上表现为动脉壁的弹力纤维减少或没有,平滑肌薄或缺失,部分血管壁甚至只有单层或增生的内皮细胞和胶原纤维。大流量的血液使管壁结构异常的动脉扩张扭曲,血管壁进一步受损破坏,一旦不能承受血流压力时局部就会破裂出血。同时,由于畸形血管团中动静脉之间缺少毛细血管,动脉血直接流入静脉,血流阻力骤然减少,导致局部脑动脉压下降、脑静脉压增高,并由此而引发一系列血流动力学紊乱,加上血管畸形使静脉壁变薄,当大量血流冲击畸形血管团时,会导致静脉局部扩张而破裂出血。 脑血管畸形对脑血管引起的另一个损害是“盗血”现象。大量血流通过脑动静脉畸形内的动静脉瘘道,由动脉迅速注入静脉,局部脑动脉压下降,致使周围脑组织得不到正常的灌注,动脉血流向血管畸形部位,出现“脑盗血”现象。长期的盗血,周围区域的小动脉处于扩张状态,血管结构随之发生改变。在某些情况下,如全身血压急骤上升时,扩张的血管就有破裂出血的可能。 ■脑血管畸形防治的关键在于早期发现、早期治疗 脑血管畸形就像一颗随时可能爆炸的不定时炸弹埋在脑内,如果能早期发现,并尽快、可靠、稳妥处理,就可以使这颗隐藏在脑内的不定时炸弹成为永不爆炸的哑弹。 张志文说,脑血管畸形虽然发病突然,但并非之前没有一点端倪。如有的患者常有搏动性头痛,有的会发生癫痫而久治不愈;有的儿童可有发育延缓、视力障碍、脑积水、颅内血管杂音等;有的新生儿可有进行性高搏出量心力衰竭,往往误诊为先天性心脏病;有些儿童在3-5岁时表现出不能走长路,出现疲软,需要原地休息;有的患者读书时,小学期间成绩很好,进入初中阶段开始成绩下降。他提醒如果有上述这些表现,应想到是不是脑血管畸形,及时到医院找专科医生进行检查诊断,最好能做一个脑血管造影。 随着医学的不断进步,脑血管畸形的诊治水平已大有提高,治疗方法目前已有多种,医生会根据患者的身体状况、病灶所在位置及严重程度选择最适当的治疗方法。常用的方法有血管内栓塞、手术切除、立体定向放射治疗、联合治疗等。对于高血流量、大型畸形血管团及位于重要功能区或手术不能达到的脑血管畸形,适用于栓塞治疗或栓塞后再手术或立体定向放射治疗;对于那些位于脑表面的小畸形血管团或位于非重要功能区者,可采用手术切除;对于那些既不能血管内栓塞,又不能手术切除,并且无出过血的病例,可采用立体定向放射治疗;对于年龄较大仅有头痛、癫痫症状者可采取药物保守治疗,同时注意养成良好的生活方式和生活规律,避免熬夜、用力、劳累和情绪激动。 ■文/张献怀 (解放军总医院第一附属医院) ■插图/周桂兰
本报讯日前,解放军总医院第一附属医院神经外科分两次对一位女患者实施了椎管内、椎旁肿瘤切除手术,成功切除其颈椎、胸椎、腰椎内及椎旁15个神经鞘瘤,其中最大的直径达5厘米。患者术后恢复良好,疼痛及下肢无力症状明显好转,近日痊愈出院。 患者10年前无明显诱因出现腰痛,被诊断为腰肌劳损、骨质增生、供血不足等疾病,先后进行理疗、推拿按摩等治疗,效果均不明显。2013年年初,患者症状明显加重,剧烈疼痛使其难以入睡,双下肢走路无力。该院神经外科主任张志文、副主任医师李树合等根据患者临床症状和影像特征,初步诊断为椎管内多发性脊神经鞘瘤、左侧腹膜后椎旁脊神经鞘瘤。张志文组织全科医生并请骨科专家多次会诊,制订了周密的手术方案。2013年9月18日、12月20日,该院手术小组分两次先后切除患者颈、胸段和腰段、椎旁的15个肿瘤。 张志文说,多发性椎管内、椎旁神经鞘瘤切除手术,难点在于既要完全切除肿瘤又要避免损伤脊髓功能。手术小组采用小椎板锁孔入路下的显微手术,有效减少了对正常组织、神经与血管的损伤,避免了脊柱过多破坏导致术后脊柱的不稳定,同时节省了脊柱内固定所需费用。(张献怀)
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