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话说胆结石那些事
胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一,总结临床上患者最关心的几个问题,和大家分享。还是先从国家层面说起吧,先来看看全国肝胆外科顶级专家们给我们制定的规矩:《中国胆囊良性疾病治疗决策的专家共识2011年版》(这就是最新版了)做如下规定:1、胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式,LC应作为首选;2、胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段,首选PTGBD(经皮胆囊穿刺引流);3、胆囊取石术的实用价值有待进一步研究,目前只宜用于急症条件下的紧急处理,不作为择期手术的推荐术式。4、药物溶石、排石、体外震波碎石治疗的治愈率低,且具有导致严重并发症的副作用,目前不建议临床应用。下面我们就广大病员同志最关系的问题展开说明一下。1.胆囊结石,开还是不开? 有右上腹痛不适的症状,尤其是反复发作的病人,原则上均建议手术;高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大;体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的,尽早手术。2.胆囊切除了要影响排毒功能吗?胆囊的功能主要是浓缩和贮存胆汁,胆汁就是消化液,特别对食入的肉类、脂肪针对性进行消化。胆汁由肝脏生产,经胆管运输,由胆囊储存。正常人在进食时,通过生理反射,胆囊会收缩,将储存的胆汁经胆管挤排入小肠,参与消化。你现在明白了,胆囊不是排毒的,是浓缩、储存和排出消化液(胆汁)的。那么胆囊切除了胆汁怎么办?胆囊切除之后或胆囊丧失储存功能(如胆囊萎缩、结石封堵等)时,人体将通过以下两种方式进行代偿性处理:1、肝脏分泌胆汁变为更有节律性,就是在进食时产生更多的胆汁,空腹时则产生更少的胆汁,总量则不变;2、胆管将要代偿性扩张,起到部分代替胆囊储存胆汁的作用。4.胆管可以切除吗?胆囊与胆管的关系就是水沟与水库的关系,水库可以填,水沟就必须保持通畅,确实不通则要改道,反正不能堵,这就是胆囊可以切,胆管不能切除的原因。5. 什么时候手术比较合适?一般建议不痛的时候手术。急性发作的最好在72小时内或等炎症控制后1-2周后再手术比较合适,因为这一早一晚两个时段的手术相对较简单,恢复快,并发症少。保守治疗无效的须急诊手术。6.微创,还是开放?我只想说,一个是高清放大多倍的视野下精细操作,一个是深邃的小切口里用手去掏,毋庸置疑,腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。目前腹腔镜胆囊切除术(LC)的技术已经非常成熟,对于经验丰富的医生来说,如果患者没有手术禁忌症,LC已几乎没有不能做下来的。当然,在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充,那时切口也一定不会很小。要信医生,不要信隔壁村上的大妈。7. 胆囊切除手术怎么做?微创能开干净么?只说明一点,胆囊切除的过程,微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小,我们会把胆囊放在取物袋里取出,有时因为结石过多过大,或胆囊水肿,我们会把标本剪碎方便取出,但胆囊切除的时候确定是完整的,不是一块一块切除,也不会有残留。8. 我可以保胆么?保胆取石术怎么做?保胆取石在大型公立医院一般不受欢迎,中国胆囊良性疾病诊疗指南规定:胆囊切除是胆囊良性疾病的推荐方式。原因是啥?保胆取石不能解决的问题有以下几个:1、结石复发,约20~40%的患者术后复发;2、消化不良、慢性疼痛等慢性胆囊炎症状不能消除;3、胆管结石,小结石可能在麻醉后由于胆囊管松弛、手术中牵拉胆囊或取石完后用胆道镜检查(须冲水)时掉进胆管,把单纯的胆囊结石治成了胆总管结石,就是“小病“ 治成 ”大病“。那是不是就不能做保胆取石了呢?不是!同时满足以下情况者可以做保胆取石:1、B超或核磁共振等影像学检查明确是单个结石;2、年龄最好小于30岁,术前检查发现胆囊功能良好;3、没有急、慢性胆囊炎发作的病史,也就是说没有明显的症状;4、病人愿意承担保胆取石的所有不良后果,如结石复发、反复腹痛、食欲下降仍然存在等等。保胆取石怎么做? 与胆囊切除术相比,保胆取石明显更为简单,不涉及胆囊管及胆囊动脉的处理,一个初级职称的普外科医生就可以做了。打开胆囊取完结石后,必须用胆道镜检查明确没有残余结石或泥沙,使用胆道镜就必须冲水,如果是多发泥沙样结石,在冲水的过程中就有可能使结石跑到胆管去,那就是胆管结石了。 按中国胆囊良性疾病专家共识指南要求,胆囊结石首选胆囊切除,保胆取石只能作为紧急情况下(如胆囊快要穿孔,患者有其他疾病或高龄,无法承受胆囊切除等)的应急处理,不作为择期手术的推荐方式。保胆取石作为科研项目正在全国非主流医院进行试验性观察,如果你有志于医学科学研究,勇于献身医学事业发展及探索,你要求参加到保胆取石的科研团体中,我们是欢迎的,但可能发生的不良后果必须你自己承担!9. 胆管结石和胆囊结石有什么区别?生长位置不一样,有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的,称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻,影响肝功能等,原则上都建议手术治疗。10. 为什么胆管结石手术要放引流管?因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路,所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后,愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄,所以我们常规在胆管内留置一根T形管,防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月,造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。11. ERCP是什么?胆总管结石有另一种治疗方法,经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口,逆行插管,将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管,也不用留置引流,是一种较好的微创治疗方式。但需要到上级医院去做,费用较高,而且ERCP并不能保证100%成功,胆囊结石仍然需要手术处理。12. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响?胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁,所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食,一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用,那时可基本正常饮食,对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常,不必担心。13.胆管结石可以做微创手术吗?当然可以,但要满足一些条件:1、没有上腹部开放手术病史;2、胆总管直径最好不低于1cm;3、肝内胆管结石不多,最好是只有胆总管结石;4、不需要切除部分肝脏;5、病人能承受全身麻醉及气腹压力。当然,无论是胆囊结石单纯行LC,还是胆管结石需要做微创手术,微创手术的禁忌症和适应症对于不同医院、不同的医生来说,都是相对的,这与医院的设备、整体力量、医生的个人能力、患者的要求等是相关的。