腰下肢痛患者的治疗,单靠X光片子或MRI等影像学诊断,有时难以确定疼痛的特定原因。遇此情况应搞清疼痛究竟在哪里,感觉、肌力的障碍又在何处发生。若疼痛部位用脊神经皮肤分布图对照后位于腰部、骶部时,可诊断为神经根症,对此进行相应神经根阻滞,疼痛则立即消失。这种神经根阻滞疗法,不仅有治疗性意义,也有诊断性价值,借此在难以确定疼痛部位时,神经根阻滞有助于其判断,而且根据造影所见可判断压迫等形态改变。腰椎椎间盘突出症致神经压迫的病例,有时虽作硬膜外阻滞也得不到临床效果,遇情况可选用神经根阻滞,即能获良效。1971年Marcnab首次报道X线透视下油性造影剂注入法,称为《神经根渗入作用(nerve root infiltratiom)》,疼痛治疗上则称为《根性阻滞》(root block)。在矫形外科领域,田岛等(1)应用于椎间盘突症等腰椎疾病的形态学、机能学术前诊断,称此为《选择性神经根造影/阻滞》(Selective radiculography/block)简称SRG/SRB。神经根阻滞是作一次阻滞后能获长时镇痛的非常有效的疗法,因操作时可感短暂的锐痛,应严格掌握适应证和正确的操作技术。解剖结构腰骶部的脊柱由5个腰椎和一个骶骨/3~5个尾椎相连结而成。从侧面看,有腰椎前弯、骶尾骨后弯的生理弯曲。腰神经左右各有5对,通常在L1/L2水平上,脊髓园锥变成马尾沿硬膜内走行,随时分出左右对,被硬膜分支,围绕椎弓根尾侧,离开椎管外。马尾、神经根:马尾是指硬膜(dura sac)内的脊髓神经,神经根是指从硬膜分叉部(dural seleeve)至后根神经节末梢部的段(图2)。腰神经各自离开相应椎间孔水平紧靠头侧的硬膜,成左右一对后,横断椎间盘而出,此后伴随硬膜、蛛网膜而延伸—硬膜分叉部,走行于椎弓根内侧,通过椎弓和上关节突的 前方,从椎间孔离出,此时再度接近下位椎间盘后外侧。如此包裹神经根的组织空间叫做神经根管(图3)。神经根沿着解剖学脊髓节的椎间孔紧靠内侧而离出,在其尾侧形成的椎间孔而通过。第4腰神经(L4神经根)通过第4腰椎和第5腰椎之间的椎间孔(L4/L5)。神经根症原因位置在此水平哪一段引起受压等障碍,而椎间盘水平上的障碍,大部在硬膜分叉紧后侧,从椎间孔离出的水平上成为外侧后方,因而受影响较少。亦即易受L4/L5椎间盘突出障碍最大可能性的部位是L5神经根,只有外侧型突出的一部分时,才有可能L4神经根受障碍。骶骨由5个骶椎和横突融合而成,与两侧的髂骨和骶髂关节相接。骶骨内的椎管称骶管,其下端为骶裂孔。硬膜下端一般在S2水平终止,从硬膜分支的骶神经在骶管内以鸡爪状分布走行。骶神经分为前支和后支,分别通过骶前孔和骶后孔出离骶管。腰骶骨常负荷体重,因姿势、动作等活动而易受压迫,椎间孔内的神经没有神经鞘膜,对机械性压迫耐受力弱,且L5·S1神经根从硬膜分叉部至离出椎间孔的距离长,所以受障碍的机率高。基于此,在腰下肢痛患者进行L5神经根阻滞或S1神经根阻滞时,奏效机率较高。二、神经根阻滞的适应证1、适应于神经根阻滞的腰下肢痛患者很多,带有神经根症的患者是其适应证,即椎间盘突出症、腰部椎管狭窄症、腰椎滑脱所致根性痛。尤其是应用于椎管狭窄症恶化时的急性疼痛,可获戏剧性效果。沿特定皮区的感觉异常,可选择与此相应的神经根。但神经根阻滞是侵袭性的操作,因而一般先作药物疗法、触痛点阻滞、硬膜外阻滞,若无效果时再做神经根阻滞。也主张在早期进行神经根阻滞者(4)。神经根阻滞符合于相应神经根,阜无 即有诊断意义,又有治疗意义。神经根阻滞用于诊断时尽可能少量(2ml)药物,使之作用于单独的神经根,注入的药物量多时,药物扩散到硬膜外腔,不仅神经根被阻滞而且也出现硬膜外阻滞状态。若在神经根阻滞后出现镇痛,则可以肯定该神经根就是患病部位,所获镇痛中部分疼痛残存时,说明除该当神经根之外还有与疼痛有关的其他神经,此时应把与疼痛有关的神经作阻滞,即复数神经根阻滞来确定患病部位。以治疗目的进行神经根阻滞时,因所患疾病类型和病情不同,其有效率也不同。射频热凝法的适应证较为复杂,一般认为恶性肿瘤的神经根浸润是其适应证,至于良性疾患的适应证尚有争论。但是也适用于慢性腰痛患者,关键是很好地调节温度、时间,如果应用得当可获长期效果,也无副作用。神经根症是神经根阻滞的适应证。慢性腰痛症患者如果神经根症不明确时,可作L2神经根阻滞而获效,对此也有两种看法,如果其他的神经阻滞未奏效时,取得患者同意后选用L2神经根阻滞,是可取的好方法。2、带状疱疹后神经痛。3、手术后疼痛,反射性交感神经萎缩症等。神经根阻滞的操作技术神经根阻滞必须在X线透视下进行。L5,S1神经根阻滞有俯卧位法和斜位法两种。这两种在操作上有些不同。1、腰部神经根阻滞俯卧位法将患者置于俯卧位,下腹部垫枕使背部与X线操作台面呈平行。调节X线管球,使L5椎体上下的终板成平行。穿剌点选择在椎弓根下缘水平上离正中旁开4cm处外侧(横突尖端附近)。消毒皮肤,用7号9cm长穿刺针剌入皮肤作局麻,在C型臂X线监视下深入到横突基底部下缘,重新把针稍拔回,然后以L5神经围绕神经根离出椎管外的地方为目标,向横突尾侧方向剌进。从横突后面至神经根为2cm,当剌入神经时,出现突然体动的通电样放散痛,注入1ml造影剂,拍片注入2ml局麻药(含地塞米松4mg),操作结束后,疼痛消失。阻滞后安静休息1h方允许走动。(2)斜位法取患侧在上的斜卧位,患侧下腹部垫枕,健侧下肢轻轻伸展,患侧(上方)下肢轻轻弯曲的半俯卧位,与X线台的角度为30~45°,在X线透视上成目标的椎体之下一尾侧的椎体上关节突外侧缘占终板全体的1/3~1/4的半俯卧位,一般说来,在上关节突肥厚大的病例占终板外侧1/3为宜,变形小的病例占外侧的1/4程度较好。确定斜位的角度后,使椎体终板(椎体下缘)成直线状。穿剌点定在相当于“狗的下颌”之下部处、椎弓根紧靠下方的上关节突稍外侧、椎体终板的头侧之处。将穿剌针着X线管球轴相一致的方向椎进时到达神经根。如果达不到时,把剌入方向稍朝向腹侧或背侧改变寻找,但不可把剌入方向改变到尾侧,否则会穿剌到椎间盘。另外针尖若向椎间孔方向剌入时,可能有进入蛛网膜下腔的危险,应引起注意。注入造影剂及注入药物的步骤相同。斜位法的进针方向与透视方向相一致,因此容易预测进针深度,但决定斜位角度较为困难,而且患者本人也应保持好已调整好的体位,为此应利用好垫枕。2、骶部神经根阻滞腰下肢痛患者,大部分需做S1神经根阻滞,S2神经根阻滞也可按同样方法进行。(1)俯卧位法病人俯卧,腹下垫枕,再次确认棘突位于下部腰椎椎体中央之后,将C型臂X线管球向头侧移动,使之与第5腰椎尾侧终板一致,通过萤光屏可看清S1骶前孔、骶后孔相一致的影像,但实际上很多情况下可清楚地看到S1骶后孔而骶前孔看得不清,在L5/S1椎体终板合起来的方向下进行操作。穿剌点:L4/L5神经根阻滞时穿剌点向尾侧等距离移动的点,亦即S1椎弓根下缘高度上离正中旁开4cm处。局麻丘疹形成后,用7号9cm长穿刺针向椎弓根下缘为中心、向内向尾侧方向刺进,此时先触到骶骨后面,把针缓慢一点一点向尾侧移动,寻找拔出骶后孔部位,在此缓慢推入针,到达神经根。若不容易触到神经根时,将穿刺点稍向内侧移动,同样拔出骶后孔的同时推针则达神经根。造影剂、药物注入与腰部神经根阻滞相同。(2)斜位法与腰部神经根阻滞的斜位法一样,患侧在上的伴侧卧位。调节C型臂X线管球,在透视上使S1骶前孔和骶后孔相一致。穿刺点定在透视上骶孔上缘中央,这与俯卧位法相同。使穿刺针变为点的同时进针时可触到神经经根,斜位法需要确认前后的骶孔,所以S2以下的神经根阻滞多半较困难。3、神经根频热凝法用局麻药的神经根阻滞获暂时性效果时可改为射频热凝法。只是在腰骶部神经根行射频热凝法有肌力降低副作用之虑,因此选适应证时需持慎重态度。最近始用脉冲刺激法,很少出现肌力降低。穿刺操作与神经根刺激大致相同。不同点是穿刺针选用绝缘电极针,并需要射频热凝装置。所用的针是非绝缘部裸露部分为4mm的97mm长的绝缘电极针。四、并发症一般没有重症并发症,但有神经损伤等可能发生的并发症,因此事前向患者解释清楚。1、蛛网膜下腔阻滞、硬膜下阻滞,硬膜外了阻滞:针从椎间孔进入椎管内时,有时出现蛛网膜下腔阻滞。若遇血压下降,则应输液、吸氧,必要时注射升压药物。类固醇蛛网膜下腔注入则不应发生。局麻药注入到硬膜下时,5~10mm后出现血压下降、呼吸困难,但肌力保持正常,症状恹复也较快,根据情况应输液、吸氧。在神经根造影时,有是部分和局麻药沿神经周围流动而致硬膜外阻滞,但因药物剂量少,不发生重症并发症。2、神经损伤反复穿刺神经时有发生的可能性。在一段时期内该部位感觉消失、肌力降低。如果几次穿刺也不出现放散痛时,应调整X线透视的方向,尽可能避免频繁穿刺。另外,虽已出现较强的放散痛也可能发生神经损伤,遇此情况改期再行操作。3、高血溏对伴有糖尿病的患者行神经根阻滞时用药中所含激素在注药几小时血糖上升,或致高血糖发作,因此对糖尿病患者减量使用激素或有必要检查血糖,在门诊应祥细询问既往史。4、感染除控制不良的溏尿液患者之外,常规操作充分消毒时一般不发生感染。若穿刺针部位有感染迹象时,改换其他部位进行。5、出血通常的操作不会发生出血,但正在服用抗凝剂的患者可能会发生出血,此时神经根血肿致神经损伤,应详细问诊。6、疼痛神经根阻滞后症状转轻,经数小时后反而较阻滞前更痛,这是由于神经根轻度损伤所致,一般在放散痛强时发生,应在提前向患者说明为好。五、作用机制椎间盘突出症等引起神经根症的疾病,是由被障碍的部位产生疼痛的传导物质(致痛物质),直接作用于神经而引起疼痛,同时向神经周围影响,形成疼痛恶性循环。神经根阻滞可以阻断这种恶性循环。交感神经的阻滞效果可以改善血流,类固醇药物又起到抗炎症作用及易刺激性降低效果,复合作用于疼痛的恶性循环出现效果,症状长期得到改善。总之,在腰下肢痛中,属于神经根阻滞适应证的患者很多,神经根阻滞不仅有诊断性意义又可获长期的镇痛,因此非常有用。但这种操作有锐性放散痛,因此预先进行硬膜下阻滞等方法来观察效果的基础上选用本法为好。准确的操作,可获立竿见影的效果,是一有价值的治疗方法,也是疼痛专科医师有力的治痛武器。
我院成功为癌痛患者行吗啡泵植入术,让癌症病人不再苦“痛” 祁女士是一位胃癌骨转移患者,出现左肩胛区及下腰区的疼痛,夜间难以入睡,严重影响生活质量,口服大量镇痛药后疼痛仍不能缓解,且发生恶心呕吐等不良反应,食欲较差,精神萎靡不振。其子女四处求止痛良方,才来汉口医院肿瘤科住院治疗,肿瘤科程主任与麻醉科田主任共同商讨了治疗方案后,5月2日为祁女士做了全内置吗啡泵植入的小手术,手术结束后,她就感觉疼痛明显缓解。在调整剂量后,吴女士的癌痛得到了有效的控制,夜间能安睡,脸上露出了久违的笑容。汉口医院麻醉科田主任介绍,很多癌痛患者由于经济和观念等原因,大多是到了疼痛剧烈难忍时只考虑口服药物及其它的镇痛方法,仍不能缓解。采用全内置吗啡泵植入治疗晚期癌痛有诸多优点,其一是作用于中枢吗啡受体,发挥中枢止痛作用,止痛效果确定(仅需口服吗啡的三百分之一剂量);其次住院时间短、手术创伤较少,植入一次,永久使用;泵与导管完全埋入皮下后,对日常生活无影响,而且电子微量程控输注泵给药,药效稳定,简单易行,不需要胃肠道口服止痛药,显著减少了胃肠道长期服药的副反应。适用于绝大多数癌痛患者。在初期如果及时装上了吗啡泵,很多病人能“带泵”上班,至少也能做到生活基本自理。
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