甲状腺外科

我其实不太喜欢写医学科普文章，因为这类文章在网上能查到很多。但在工作和生活中，碰到的有关甲状腺结节的问题，在医患双方都存在不少问题。我从医患两个角度谈一下。1、甲状腺结节的发病情况：我曾开玩笑，把周围人分为甲状腺有结节的和甲状腺没结节的两类。大家有共同感觉，身边人甲状腺有结节的真多。根据中国指南提供的数据，借助于高分辨率超声甲状腺结节检出率高达20%～76%。这是一个惊人的数据，如果搞民主选举，谁得到甲状腺结节患者的支持，就能当选。2、发生甲状腺结节的原因是什么？准确原因不清楚。甲状腺结节包括良性恶性两种可能。过去常见的大脖子病，学名地方性甲状腺肿，是由于缺碘引起的。恶性的最常见的是甲状腺癌，目前肯定的外部致病因素是电离辐射。3、什么情况下会有电离辐射？在我们生活的环境中有一定的电离辐射，但剂量不高。也可以说电离辐射是我们生活环境的一部分，如乘飞机电离辐射量会大一些，家里装修用的石材都有一定的电离辐射。剂量比较高的电离辐射有X线、CT、PET-CT等医学辅助检查，原子弹爆炸、核电站事故等电离辐射的量就极高了。顺便一提，吃盐防不了核辐射。日本福岛核电站事故引发的中国哄抢食盐，是一个民族历史笑话，凡是抢过盐的都要反思，包括我妈。4、看手机、电脑、电视等会不会引起甲状腺结节？这个问题实际是问电磁辐射对健康有没有影响，目前没有肯定的结论。我们生活在信息化时代，凡是与时代同步的人都离不开这些设备，即便有害，也要接受。实际上，追求绝对无害本身就是错误的想法，我们选择的生活种种，不过是利大于弊而已。隔绝不可能，适当控制有必要。5、如何避免电离辐射危害？大，离原子弹越远越好。朝鲜有弃核倾向，好事，连边境附近房价都涨了。小，安检时，别急着去抓自己的包，不要伸手到帘子里，包里的钱跑不了。这有点开玩笑。我觉得比较重要的，要避免不必要的医学X线检查。某有钱人，计划每年给自己做一次PET-CT，不可取，也没必要。医生的责任更大一些，要有保护患者免受电离辐射的意识，不开具不必要的检查。在医学上，这叫电离辐射的正当性。6、碘盐和甲状腺癌有没有关系？根据国内外权威流行病学研究，碘盐和甲状腺癌发生无关。日本是高碘摄入量国家，甲状腺癌发病率不高。骂完碘盐，骂政府的做法是错误的。中国普及加碘盐，从国家层面消除了碘缺乏疾病，取得了国际认可的了不起成就，我们要为政府点赞。实际上，美国推广加碘盐比中国早了半个世纪。7、发现了甲状腺结节怎么办？要坦然面对，大部分甲状腺结节是良性的。不可恐慌，不必焦虑，不要乱投医，不要瞎吃药，找专科医生看看有必要。我见过发现了结节，就再也睡不着觉的患者，见过在短时间内去了无数家医院做了无数个超声的患者，见过局部乱注射药物的患者，见过一吃中药好几年的患者，见过找大师要求把结节抓出来的患者。8、医生怎么面对甲状腺结节患者？首先要判断结节良恶性，不可见结节就给患者开刀。我见过几毫米大结甲就开了刀的，不应该啊，开刀不是开玩笑。9、如何判断甲状腺结节良恶性？目前最有价值的检查是超声，甲状腺增强核磁实际上诊断准确率也很高，但开展的医院不多。我在海总工作时，与影像科合作，通过手术验证准确率是比较高的。最好的方法是超声引导下细针穿刺，取得病理学诊断。10、甲状腺细针穿刺会不会导致肿瘤转移？这个问题早被学术界回答，甲状腺细针穿刺安全、痛苦小、费用不高。姜大夫极力推荐，通过细针穿刺，把诊断提升到病理学水平，非常有意义。11、甲状腺良性结节要不要治疗？甲状腺良性结节，对健康危害不大，也基本不会癌变，大多数不需要治疗。发现了结节，希望把结节治消失掉，是我们的惯常思维，可以理解。我们要转变思想，请参考我在公众号里写的文章“与问题共存”。当然，如果良性结节比较大，压迫了气管、食管、神经等，也需要手术治疗。12、可不可以吃中药治疗甲状腺良性结节？我本人虽然是西医，但一直很喜欢中医，也经常看中医典籍，至今仍经常翻阅《黄帝内经》接受中医学的智慧启迪。但我不主张甲状腺良性结节患者服用中药治疗，我发明了一个病名，叫“有事没事乱吃中药病”，实际上，我们吃进去的所有药物都需要通过肝脏肾脏代谢，加重了这两个脏器的负担，教训实在太多了。与其乱吃中药治疗甲状腺良性结节，不如读读姜大夫的“与问题共存”一文。13、诊断了甲状腺癌怎么办？目前的主流意见是以手术为主，国内外主流学术意见都反对采用射频消融治疗，晚期切不掉的、不能耐受手术的除外。14、甲状腺微小癌要不要手术？学术界主流意见依然是手术治疗。部分微小乳头状癌可先观察，暂不手术，有进展了再手术。此观点最早由日本库玛医院宫内昭院长提出，可谓“一石激起千层浪”。在我们与宫内昭院长的交流中，他说并不是所有微小癌都不需要手术了，也不是先观察的患者都不需要手术了。那些认为微小乳头状癌不需要手术的说法是错误的。目前的难点在现在的技术手段还无法判断哪些微小乳头状癌会进展，哪些不变化，所以手术依旧是主要治疗手段。15、甲状腺手术是小手术吗？不是。目前外科手术分4级，甲状腺手术是4级手术，属于最高级别的手术。甲状腺外科之父、诺贝尔医学奖获得者Thecdor Kocher教授说：“一个外科医生，终生选择做甲状腺手术也是值得的，但聪明的外科医生不会选。”现代外科先驱Halsted教授也说“甲状腺手术最能体现外科医生的技术水平。”16、甲状腺手术前最重要的工作是什么？借助于细针穿刺的精准诊断，包括：确诊主要结节是癌，确定对策叶结节的良恶性，确定侧区淋巴结有没有转移。基于精准诊断，制定精准手术方案，一次做彻底，避免患者二次手术。17、甲状腺结节总的诊治原则是什么？借助细针穿刺，实现结节的精准诊断。做到不该开刀的不开，该开的开到位，开好。实现治疗的安全性与彻底性的统一。18、要不要吃碘盐？根据流行病学专家建议，要吃碘盐，即便是沿海地区也要吃碘盐。如果计划怀孕，或已经怀孕，更要吃碘盐。本文系姜福亭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在大学上政治经济学课时，老师说，我不叫我儿子上学，认两个字男女，别上错厕所；识数，会数钱就行了。当时流行知识无用论，造原子弹的不如卖茶叶蛋的。老师是幽默，如果真这样，就不配站在讲台上。现在说知识改变命运，用古代的话讲就是”万般皆下品，惟有读书高。”不知几何始，医生护士不让孩子学医了，社会人群也不支持孩子学医。这样的认识和老师在台上讲的是一样短视。从医，是崇高圣洁的职业。由于历史的原因，对医生护士的定位错误。但是，逐渐深入的医改，正朝着对医生护士有利的方向发展。如果承认生命宝贵，医生护士的价值必然得到体现，除非是愚痴的社会。医疗系统自身存在的问题，社会的喧嚣指责，都遮挡不住医学的光辉。儿子来不及了，我的孙辈，不论男女，如果喜欢医学，爷爷我都支持！

武汉抗疫惨烈进行中，让人心痛啊。2003年抗击非典结束时，也许我们没有人想到，不到20年病毒会卷土重来一次，而且波及面更广，传播速度更快。 传染病从来没有离开过人类，未来也不会离开。每个人都需要了解一些公共卫生知识。 一、什么是公共卫生公共卫生，有别于在医院进行的、针对个人的医疗行为。公共卫生的对象是全社会，包括对重大疾病，尤其是传染病的预防、监控和治疗；对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，也包括卫生宣传、健康教育、免疫接种等工作。传染病的防治，是公共卫生管理的重要内容，但不是唯一内容。我国有完整的公共卫生管理体系，很多医科大学都设有公共卫生学专业，培养公共卫生专业人才，综合医院都设有预防保健科，主要职责是对接公共卫生方面的工作。公共卫生管理，是社会治理极其重要的组成部分，是实现健康中国战略的关键。上至中央政府，下至各级地方政府，都应该高度重视公共卫生工作。 二、关于传染病传染病，是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。2003年的SARS 和这次新冠肺炎都是先由动物传染人，再由人传染人的。我国目前针对传染病的立法是《中华人民共和国传染病防治法》，根据该法规定，传染病分为甲类、乙类和丙类。其中甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类大家熟悉的有非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、肺结核等；丙类的包括流行性感冒等。本次新型冠状病毒肺炎属于乙类传染病，但按甲类传染病管理。三、史上严重传染病流行事件 太多了，简单说几个。 1918年西班牙大流感，席卷全球，死亡4000多万人；世界第一次鼠疫大流行，始于公元541年，发生于东罗马帝国的埃及，持续50年，导致四分之一的东罗马帝国人死亡；霍乱，仅在印度一国，曾在100年的时间内，导致3800万人死亡。我岳母曾经描述过去老家发生霍乱的情况，村里连抬死人的人都找不到了。值得一提的是，1910年12月，中国东北鼠疫大流行。吉林、黑龙江两省短期内死亡近4万人。31岁的伍连德先生临危受命，领导抗击疫情，在当时极其落后的条件下，迅速控制了疫情，十分了不起。我们都应该纪念感恩伍连德先生，并感恩现代医学。四、病毒是怎么回事 2003年的SARS和这次新冠肺炎都是由冠状病毒引起的。病毒只是致病病原体之一。病原体包括微生物和寄生虫。寄生虫病大家比较熟悉的是血吸虫病，曾经在我国南方肆虐。致病微生物很多，包括病毒、细菌、真菌、立克茨体、螺旋体等。我们常吃的头孢类抗生素是针对细菌的，对其它的微生物无效，所以不能盲目服用抗生素。 病毒比细菌小，每一种病毒只含一种核酸，DNA或RNA，所以这次新冠肺炎确诊需要检测核酸。五、传染病的传播途径：致病微生物可以通过空气传播、水源传播、食物传播、接触传播、土壤传播、垂直传播等几个途径扩散。本次的新冠肺炎主要通过呼吸道和接触传播，通过食物在消化道感染的可能性也存在。今天早晨我在家里说，生冷食物近期不要吃，如小西红柿。 六、传染病如何防治 传染病的传播和流行必须具备3个环节，即传染源、传播途径、易感人群。若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行。隔离病人，就是切断传染源；戴口罩、洗手等是阻断传播途径。目前，我们绝大多数人属于易感人群，在家里呆着，少出门不聚会，保护好自己免受感染，就是对这场抗疫的贡献。前几天，在家里开了个玩笑，没想到在家里躺着玩手机也是对社会的贡献。 七、疫情发生后的分类救治 当疫情发生后，产生的是大量的病员。分类救治是批量病员救治的基本原则，把病员依据病情分为轻中重三类，采取不同的救治策略，这是提高救治效率最重要的方法。 武汉目前初步形成了这样的格局：轻症—方仓医院；中症—雷神山、火神山医院；重症—当地原三级医院。重症患者需要多学科参与，不适合在匆忙建成的雷火二院。 相信拐点很快会到来。 八、人类已经消灭的传染病 由于疫苗的出现，有些传染病已经被消灭，最成功的是天花，在30年前就被消灭了。天花曾经导致数亿人死亡，活下来的人也成为麻子，毁了容，年轻人不好找对象了，危害不可谓不大。小儿麻痹症（脊髓灰质炎）通过吃糖丸，也接近被消灭。传染病的消灭，是医学进步的结果，我们期待有更多的传染病被彻底征服。 九、我们应有的反思 科学和医学的进步，带来公共卫生安全水平大幅度的提高，和历史比较，我们比古人不知幸运多少，可是我们往往不知道珍惜。细菌、病毒是地球的一份子，他们永远不会消失，他们也并不是人类的天敌。传染病的流行，在很大程度上是人类自己胡作非为的结果。如甲类传染病鼠疫，有时是由于人们猎食旱獭，即土拨鼠引起。西方有个节日叫土拨鼠节，相当于中国的立春。如今，人类的食物来源十分丰富，完全没有必要猎食野生动物维持生命。伤害野生动物，满足口腹贪欲，不应是文明人所为。地球不仅仅是人来的家园，尊重爱护野生动物是人类必须的选择。 疫情总会过去，疫情之后，我们是痛定思痛重新做人、重新为官，还是好了伤疤忘了痛，这需要每个人深思。